抗菌藥物的合理應(yīng)用_瀘州醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室

1、Chapter 31Optimal antibiotic therapy strategies l抗菌藥物的輝煌發(fā)展史抗菌藥物的輝煌發(fā)展史（了解）（了解）l抗菌藥物的濫用及耐藥問題抗菌藥物的濫用及耐藥問題（熟悉）（熟悉）l抗菌藥物合理應(yīng)用的然性抗菌藥物合理應(yīng)用的然性（了解）（了解）l抗菌藥合理應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用優(yōu)化抗生素治療策略優(yōu)化抗生素治療策略抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則 （掌握）（掌握）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則（熟悉）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則（熟悉）l20世紀(jì)世紀(jì)30年代，磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn)，年代，磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn)，開創(chuàng)開創(chuàng)了化學(xué)治療的新紀(jì)元，了化學(xué)治療的新紀(jì)元，使死亡率

2、很高的細(xì)使死亡率很高的細(xì)菌性傳染疾病得到控制。菌性傳染疾病得到控制。抗菌藥物的輝煌發(fā)展史抗菌藥物的輝煌發(fā)展史19281928年弗萊明發(fā)明年弗萊明發(fā)明青霉素青霉素，19411941年上市，年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時代抗生素時代青霉素在二戰(zhàn)硝煙青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所中神奇的療效使所有人都為之歡呼！有人都為之歡呼！l1944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類有目前氨基苷類有10余個品種。余個品種。l1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；類有新發(fā)展；l6070年代以來，年代以來， -內(nèi)酰胺及喹諾

3、酮類內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用開發(fā)和應(yīng)用，抗，抗菌藥物菌藥物“大爆發(fā)大爆發(fā)”。目。目前投入市場超過前投入市場超過200種。種?？咕幬锟咕幬?“大爆發(fā)大爆發(fā)”.HIV/AIDSHIV/AIDS、新型肝炎、瘋牛病新型肝炎、瘋牛病.肺結(jié)核、肺結(jié)核、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱.MRSAMRSA和和MRSEMRSE、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥結(jié)耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥結(jié)核菌、肺炎鏈球菌核菌、肺炎鏈球菌.非典型性肺炎非典型性肺炎、馬爾堡病毒、馬爾堡病毒X美國因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費用超過美國因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費用超過4040億美元億美元抗菌藥物的抗菌藥物的 中國是世界上中國是世

4、界上濫用抗菌藥物濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：內(nèi)耗量最大的藥物：l抗菌藥占門診處方量的抗菌藥占門診處方量的24%24%以上以上 ，比例最大，比例最大。l住院患者住院患者7979應(yīng)用了應(yīng)用了1 1種或種或1 1種以上抗菌藥，而種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占1414 。 住院患住院患者的大者的大處方處方7979含有含有抗菌藥抗菌藥 回扣高，回扣高，醫(yī)生都醫(yī)生都搶著開！搶著開！ l抗菌藥物所占全部藥物份額 上海：超過總量的1/4（25.38

5、） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2 l銷售額前10位藥物 上海：有4種抗生素（多頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥抗菌藥消炎退熱藥抗菌藥消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2323種種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射耐藥性耐藥性Result of antibiotic abuse濫用濫用二重感染二重感染過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)感染未有

6、效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我國每年有我國每年有8萬人萬人直接或間接死于抗生素濫用。直接或間接死于抗生素濫用。PRSP PRSP MRSAMRSA（E E） VREVREVRSA VRSA ESBLsESBLs( (超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶) ) AmpC AmpC 酶酶( (高產(chǎn)頭孢菌素酶高產(chǎn)頭孢菌素酶) ) 金屬酶金屬酶 耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素金葡菌耐萬古霉素金葡菌多重耐藥多重耐藥G-G-桿菌桿菌G-G-桿菌桿菌 耐碳青酶烯類部分耐碳青酶烯類部分G G- -桿菌桿菌 l信號和警

7、示信號和警示 “抗生素時代抗生素時代”（1941-19751941-1975）已經(jīng)結(jié)束?。┮呀?jīng)結(jié)束！ 我們將回到我們將回到“抗生素前時代抗生素前時代”！ 多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗生素時代后抗生素時代”！ （Post-antibiotic eraPost-antibiotic era） l“第二個新時代第二個新時代”尚未到來，可能需尚未到來，可能需20-3020-30年；年； l感染性疾病面臨新局面：感染性疾病面臨新局面： 新出現(xiàn)的感染；新出現(xiàn)的感染； 已經(jīng)控制的感染已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃死灰復(fù)燃”； 細(xì)菌耐藥；細(xì)菌耐藥； 宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加宿主的變

8、化：老年人、免疫抑制宿主增加 l目前需要的是目前需要的是: : 優(yōu)化抗生素治療優(yōu)化抗生素治療l清除致病菌，恢復(fù)機(jī)體應(yīng)清除致病菌，恢復(fù)機(jī)體應(yīng) 有的功能，是抗有的功能，是抗菌治療的菌治療的首要目的首要目的l防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生l減少和預(yù)防耐藥減少和預(yù)防耐藥l節(jié)約醫(yī)療費節(jié)約醫(yī)療費用用l強調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征強調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征l盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物試驗結(jié)果選用抗菌藥物l按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥l抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種抗

9、菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂類及抗菌藥物特點制訂l強調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力強調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力l強調(diào)個體化給藥強調(diào)個體化給藥一、強調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征一、強調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征次要指征：次要指征：由部分真菌、結(jié)核桿菌、由部分真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致的感染體及部分原蟲等所致的感染下列情況不是應(yīng)用指癥：下列情況不是應(yīng)用指癥：缺乏細(xì)菌及上述缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者！病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者！主要指征主要指征：細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染l有條件的醫(yī)院，有條件的

10、醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果病原菌種類及藥敏結(jié)果而定。而定。l無條件者及危重患者無條件者及危重患者可先給予可先給予抗菌藥物經(jīng)驗治抗菌藥物經(jīng)驗治療療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。的患者調(diào)整給藥方案。l藥效學(xué)：藥效學(xué)：抗菌作用抗菌作用獨特獨特，對患者安全，對患者安全，最好還能最好還能增強增強機(jī)體免疫能力機(jī)體免疫能力l藥動學(xué)：藥動學(xué)：在感染部位藥物濃度足夠在感染部位藥物濃度足夠高高方案方案時間時間濃度濃度組織組織體液體液感染感染部位部位毒理毒理抗菌抗菌作用作用 U藥動學(xué)藥動學(xué)藥

11、效學(xué)藥效學(xué) 根據(jù)藥動學(xué)特點選擇抗菌藥根據(jù)藥動學(xué)特點選擇抗菌藥（PK）根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥 輕、中度感染：輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥口服易吸收的抗菌藥 嚴(yán)重的感染：嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌 注時各種因素對其吸收的影響。注時各種因素對其吸收的影響。 根據(jù)藥物的分布特點選藥根據(jù)藥物的分布特點選藥 不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位的感染應(yīng)選擇的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。的抗菌藥。 腦膜炎腦膜炎 青霉素青霉素G G、SDSD、第三代頭孢、第三代頭

12、孢 骨骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺前列腺 氟喹諾酮、紅、氟喹諾酮、紅、SMZSMZ、TMPTMP、四、四 膽汁膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉慶大等、氨芐、哌拉 胎兒循環(huán)胎兒循環(huán) 氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）（不用）根據(jù)藥物的排泄特點選藥根據(jù)藥物的排泄特點選藥 泌尿道感染泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。主要以原形從腎排泄的藥物。如青如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；血藥

13、濃度高數(shù)十倍以上；膽道感染：膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。的數(shù)倍以上。根據(jù)藥效學(xué)特點選擇抗菌藥根據(jù)藥效學(xué)特點選擇抗菌藥- 抗菌活性抗菌活性 主要參數(shù)：主要參數(shù)：最低抑菌濃度最低抑菌濃度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations) 最低殺菌濃度最低殺菌濃度（MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations) 優(yōu)點：優(yōu)點：評定抗菌藥物對感染病原體抗菌活性評定抗菌藥物對感染病原體抗菌活性

14、NPAE (抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng))：系指細(xì)菌與抗菌藥系指細(xì)菌與抗菌藥短暫接觸短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降到當(dāng)藥物濃度下降到低于最低抑菌濃度（低于最低抑菌濃度（MIC）或消除后）或消除后，細(xì)菌的生長仍受到細(xì)菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)持續(xù)抑制的效應(yīng)。 PAE成為設(shè)計給藥方案新的成為設(shè)計給藥方案新的參考依據(jù)之一參考依據(jù)之一 根據(jù)抗菌活性及效應(yīng)持續(xù)時間可將抗菌藥分為三類：根據(jù)抗菌活性及效應(yīng)持續(xù)時間可將抗菌藥分為三類：MIC、MBC的的缺點（缺憾）：缺點（缺憾）： 不能不能說明殺菌活性的說明殺菌活性的持續(xù)時間持續(xù)時間，也不也不能能提供是否有提供是否有 抗生素接觸后產(chǎn)生的持續(xù)抑制作用抗生素接觸后產(chǎn)生的持

15、續(xù)抑制作用類：類： 代表藥：代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B B等等。殺菌作用取決于殺菌作用取決于峰濃度峰濃度(Cmax)(Cmax)，與作用時間關(guān)系不密與作用時間關(guān)系不密切。切。用藥方案：用藥方案：通過提高通過提高CmaxCmax來提高療效來提高療效。類：類： 代表藥：代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥肽類抗真菌藥等等其抗菌作用有效血藥濃度，其抗菌作用有效血藥濃度，與同細(xì)菌與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)接觸時間密切相關(guān)，而與，而與Cmax關(guān)系較小。關(guān)系較小。此類藥物此類藥物，又有較強的，

16、又有較強的PAE用藥方案：用藥方案：Cmax類：類：其它其它代表藥：代表藥：大部分大部分-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類類等。等。此類藥物其抗菌作用此類藥物其抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)密切相關(guān)，而與，而與Cmax關(guān)系較小關(guān)系較小，并具極短的，并具極短的PAE者。者。用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的穩(wěn)定的超過超過MIC的血藥濃度（的血藥濃度（ 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括理、病理情

17、況制訂抗菌藥物治療方案，包括l抗菌藥物的選用劑量抗菌藥物的選用劑量l給藥次數(shù)給藥次數(shù)l給藥途徑給藥途徑l療程療程l聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥按各種抗菌藥物的按各種抗菌藥物的治療劑量范圍治療劑量范圍給藥給藥l較大劑量（治療劑量范圍高限）：較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）l較小劑量（治療劑量范圍低限）：較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥

18、濃度。l輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。l抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。于少數(shù)情況。青霉素類、頭孢菌素類和其他青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉內(nèi)酰胺類、紅

19、霉素、克林霉素等素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次可一日給藥一次(重重癥感染者例外癥感染者例外)?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌惪咕幬锆煶桃蚋腥静煌恖一般感染宜用至一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退體溫正常、癥狀消退后后7296小時，特殊情況，妥善處理。小時，特殊情況，妥善處理。l敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等扁桃體炎、深部真菌病、

20、結(jié)核病等需較長的療需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。l聯(lián)合用藥的目的聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強療是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但低毒副作用。但不合理的聯(lián)合不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率， 所以聯(lián)合所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。用藥必須有明確的指征。(1)聯(lián)合用藥的指征聯(lián)合用藥的指征l病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病

21、情者情者，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。l單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如慢性，如慢性 尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。l長期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者長期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者如治如治療結(jié)核病常用鏈霉素異煙肼。療結(jié)核病常用鏈霉素異煙肼。l抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時 如：青霉素如：青霉素 SD 治療流行性腦脊髓膜炎治療流行性腦脊髓膜炎 青霉素青霉素 克林霉素克林霉素/喹諾酮類治療骨髓炎。喹諾酮類治療骨髓炎。l單一抗菌藥不能有效控制的感

22、染單一抗菌藥不能有效控制的感染 如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。l為了防止二重感染為了防止二重感染 在使用廣譜抗生素的同時常加用抗霉菌藥物治療，在使用廣譜抗生素的同時常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機(jī)會。以減少二重感染的機(jī)會。l為了減少不良反應(yīng)為了減少不良反應(yīng) 如：兩性霉素如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時，可使前者用量減少，從而減少毒性反應(yīng)。時，可使前者用量減少，從而減少毒性反應(yīng)。(2)聯(lián)合用藥的注意事項聯(lián)合用藥的注意事項l 聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥

23、效學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用l 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合l聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合抗菌藥物大致分為抗菌藥物大致分為4大類：大類：l I 類：類：繁殖期或速效殺菌劑，繁殖期或速效殺菌劑，如如-內(nèi)酰胺類。內(nèi)酰胺類。l類：類：靜止期或慢效殺菌劑，靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類如氨基糖苷類l類：類：速效抑菌劑，速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等氯霉素等l類：類：慢效抑

24、菌劑，慢效抑菌劑，如磺胺類。如磺胺類。l協(xié)同作用協(xié)同作用（青慶）（青慶） 類引起細(xì)胞壁缺損，有利于類引起細(xì)胞壁缺損，有利于類藥物進(jìn)入細(xì)類藥物進(jìn)入細(xì)菌菌 細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。l拮抗作用拮抗作用（青紅或青（青紅或青+氯）氯） 類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的類類藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。l相加作用相加作用（青磺胺）（青磺胺）l相加或增強作用相加或增強作用（慶紅）（慶紅） l毒性增加毒性增加（慶磺胺）（慶磺胺）l相加作用相加作用

25、（氯（氯SD） 注：注：1、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖如氨基糖苷類藥物之間。苷類藥物之間。 2、作用機(jī)制、作用機(jī)制（靶點）相似的藥物（靶點）相似的藥物不能合用，不能合用，如氯霉素、如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗出現(xiàn)競爭性拮抗（50S亞基）亞基）耐藥性耐藥性抗菌作用抗菌作用致病作用致病作用機(jī)體機(jī)體抗菌藥抗菌藥病原體病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力抗病能力體內(nèi)過程體內(nèi)過程防治作用與不良反應(yīng)防治作用與不良反應(yīng)五、強調(diào)綜合治療五、強調(diào)綜合治療提高機(jī)體抵抗力

26、提高機(jī)體抵抗力綜合治療措施綜合治療措施注意飲食和休息；注意飲食和休息；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；改善微循環(huán)，補充血容量；改善微循環(huán)，補充血容量；治療原發(fā)病和局部病變等。治療原發(fā)病和局部病變等。l特殊生理狀態(tài)特殊生理狀態(tài)老年人新生兒老年人新生兒 兒童孕婦兒童孕婦l特殊病理狀態(tài)特殊病理狀態(tài)肝功能不全肝功能不全 腎功能不全腎功能不全老人的病理生理特點o腎功能減退，半衰期延長，血濃度高o肝解毒功能降低o組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌o水量減少，藥物在脂肪中濃度高o白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療老人抗菌治療o宜用殺菌劑o避免腎毒性藥物o有條件的做TDM(特別

27、用腎毒性藥物時) o劑量低、分次(成人的3/4)o注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡小兒的病理生理特點o肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高o腎發(fā)育不全，藥物排泄減少o胞外溶液量大，藥物消除慢o藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療小兒抗菌治療o劑量宜低，按體表面積或體重折算o避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮o避免肌注孕婦的病理生理o血容積大，腎血流量大，分布容積大o對藥物毒性敏感o藥物通過胎盤，影響胎兒、甲硝唑、乙胺嘧啶、利、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺福平、金剛烷胺 磺胺藥、氯霉素磺胺藥、氯霉素 四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、

28、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素康唑、（去甲）萬古霉素 青霉素類、頭胞菌素類、其他青霉素類、頭胞菌素類、其他 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）（除酯化物） 最好不用任何藥物！最好不用任何藥物！妊娠早期避免應(yīng)用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用 慢性肝炎或肝硬化的患者：慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用可用-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類、多粘菌類多粘菌類、氨基糖苷類氨基糖苷類、磷霉素磷霉素、萬古霉素類萬古霉素類；但但林可霉素、紅霉素、林可霉素、紅霉素、 利福平、四環(huán)素等利福平、四環(huán)素等應(yīng)慎用。應(yīng)慎用。肝功能不良時應(yīng)用抗菌藥的原則肝功能不良時應(yīng)用抗菌藥的原則 避免或