直腸癌化療臨床路徑

1、直腸癌化療臨床路徑一、直腸癌化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為直腸癌（ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1），符合以下情形：1.II期III期需行術(shù)后輔助化療患者。2.新輔助化療。3.晚期/轉(zhuǎn)移性直腸癌患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下腹墜痛等。2.體格檢查：（1）一般情況評(píng)價(jià)：體力狀況評(píng)估、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽(tīng)到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置

2、，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤(rùn)），基底部活動(dòng)度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤向腸壁外浸潤(rùn)情況。觀察是否有指套血染。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。（1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌。可使用乙狀結(jié)腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。（2）術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸

3、腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診斷腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。5.鑒別診斷：必要時(shí)需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（1）其他常見(jiàn)的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲(chóng)感染、息肉等；（2）腹、盆腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（三）選擇化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為812天 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1直腸癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥、無(wú)化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病

4、，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）化療前準(zhǔn)備需 3-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及便潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物（必須檢測(cè)CEA、CA19-9；建議檢測(cè)CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125）。 （3）心電圖、病理檢查。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）直、結(jié)腸鏡檢查和/或鋇劑灌腸造影。（2）經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲。（3）B超檢查：了解患者有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。（4）提示轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT/MRI檢查。（5）直腸癌分期、評(píng)價(jià)肝轉(zhuǎn)移病灶的

5、及懷疑腹膜以及肝被膜下病灶時(shí)首選MRI檢查。（6）合并其他疾病相關(guān)檢查：心肺功能檢查等。3.簽署化療及其他相關(guān)同意書(shū)。（七）化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年），結(jié)合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案及周期數(shù)。1.mFOLFOX6方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天奧沙利鉑85 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d2.FOLFIRI方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天伊立替康180 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶

6、400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d3.CapeOX方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天奧沙利鉑130 IV dripd1 Q21d卡培他濱850-1000 PO Bidd1-14 Q21d4.卡培他濱方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天卡培他濱1000-1250 PO Bidd1-14 Q21d5.簡(jiǎn)化的雙周靜脈用5-Fu/LV方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d6.FOLFOXIRI方案。藥物劑量mg/m2及途

7、徑時(shí)間(天奧沙利鉑85 IV dripd1 Q14d伊立替康165 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶1600 CIVd1-2 Q14d（八）化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.監(jiān)測(cè)CEA等腫瘤標(biāo)志物。3.臟器功能評(píng)估。（九）化療中及化療后治療。化療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、抑酸劑、止瀉劑、G-CSF支持等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一

8、）變異及原因分析。1.圍治療期有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.70歲以上的結(jié)腸癌患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。4.治療晚期或轉(zhuǎn)移性直腸癌可能使用靶向藥物等，包括貝伐珠單抗和西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者），導(dǎo)致費(fèi)用增加。5.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。6.其他患者方面的原因等。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。每周期1000-20000元，針對(duì)不同治療方案。二、直腸癌化療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為直腸癌（ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C

9、78.501伴Z51.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12 天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天（化療日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 交待病情 書(shū)寫(xiě)病歷 開(kāi)具化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 完成化療前準(zhǔn)備 根據(jù)體檢、結(jié)腸鏡、CT檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 簽署化療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 向患者及家屬交待化療注意 事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房與評(píng)估 初步確定化療方案 化療 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代

10、病情及化療后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科2級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食：普食糖尿病飲食其它臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及便潛血 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物 心電圖、病理檢查 必要時(shí)胸、腹、盆CT長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇） 抗菌藥物（必要時(shí)） 補(bǔ)液治療（水化、堿化） 止瀉藥（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑（化療期間一級(jí)護(hù)理）臨時(shí)醫(yī)囑： 化療 重要臟器保護(hù) 止吐 其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查 化療前準(zhǔn)備 宣教 心理護(hù)理 觀察患者病情變化 定時(shí)巡視病房病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-11天住院第12天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，決定出院日期 向患者及家屬交代病情 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明等書(shū)寫(xiě) 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)