口組病-第9章齲病-全面

1、健康牙齒健康牙齒齲病的結(jié)局齲病的結(jié)局-牙髓病、根尖周病、甚至牙髓病、根尖周病、甚至是頜骨炎癥，給患者帶來很是頜骨炎癥，給患者帶來很大的痛苦。大的痛苦。n掌握：掌握： 1、齲病發(fā)生發(fā)展的過程及結(jié)局、齲病發(fā)生發(fā)展的過程及結(jié)局 2、釉質(zhì)齲、牙本質(zhì)齲、和牙骨質(zhì)的病理改變、釉質(zhì)齲、牙本質(zhì)齲、和牙骨質(zhì)的病理改變 3、菌斑的形成過程以及與齲病發(fā)生的關(guān)系。、菌斑的形成過程以及與齲病發(fā)生的關(guān)系。n熟悉：三聯(lián)因素學(xué)說的具體內(nèi)容。熟悉：三聯(lián)因素學(xué)說的具體內(nèi)容。n了解：齲病病因其他學(xué)說的重要內(nèi)容了解：齲病病因其他學(xué)說的重要內(nèi)容一、概述一、概述二、齲的發(fā)病機(jī)制及病因二、齲的發(fā)病機(jī)制及病因三、齲的組織病理學(xué)改變?nèi)?、齲的組

2、織病理學(xué)改變 概述概述齲病齲?。╠ental caries）v 在以細(xì)菌為主的多因素作用下在以細(xì)菌為主的多因素作用下, ,牙無機(jī)牙無機(jī)物脫礦、有機(jī)物分解物脫礦、有機(jī)物分解, ,導(dǎo)致牙硬組織發(fā)生導(dǎo)致牙硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種感染性疾病。慢性進(jìn)行性破壞的一種感染性疾病。（祖國醫(yī)學(xué)稱為蛀牙）（祖國醫(yī)學(xué)稱為蛀牙）什么是齲?。渴裁词驱x??？ 牙齒硬組織在牙齒硬組織在（白堊色、黃褐色、黑褐色）白堊色、黃褐色、黑褐色）、（缺損成洞）（缺損成洞）、（疏松軟化）（疏松軟化）3方面均發(fā)生變方面均發(fā)生變化。好發(fā)部位，化。好發(fā)部位，點(diǎn)隙窩溝、鄰面、牙頸部點(diǎn)隙窩溝、鄰面、牙頸部。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)咬合面窩溝齲的特點(diǎn)：

3、潛行性破壞咬合面窩溝齲的特點(diǎn)：潛行性破壞齲病的結(jié)局齲病的結(jié)局-牙髓病、根尖周病、甚至牙髓病、根尖周病、甚至是頜骨炎癥，給患者帶來很是頜骨炎癥，給患者帶來很大的痛苦。大的痛苦。釉質(zhì)發(fā)育不全釉質(zhì)發(fā)育不全牙頸部楔狀缺損牙頸部楔狀缺損牙磨耗牙磨耗發(fā)病情況發(fā)病情況1 、在口腔疾病之中發(fā)病率、在口腔疾病之中發(fā)病率占首位占首位。2 、被、被WHO列為危害人類健康的疾病之一列為危害人類健康的疾病之一（心血管病、癌癥）（心血管病、癌癥）3 、2007年衛(wèi)生部對(duì)全國開展的第三次口腔健康流行病學(xué)年衛(wèi)生部對(duì)全國開展的第三次口腔健康流行病學(xué) 調(diào)查的結(jié)果表明：調(diào)查的結(jié)果表明：年齡年齡患病率患病率5歲年齡組歲年齡組66%1

4、2歲年齡組歲年齡組28.9%3544歲年齡組歲年齡組88.1%6574歲年齡組歲年齡組98.4%第一節(jié)第一節(jié) 齲病的病因和發(fā)病機(jī)制齲病的病因和發(fā)病機(jī)制n1、 化學(xué)細(xì)菌學(xué)說化學(xué)細(xì)菌學(xué)說n2、 蛋白溶解學(xué)說蛋白溶解學(xué)說n3、 蛋白溶解蛋白溶解螯合學(xué)說螯合學(xué)說n4、 三聯(lián)因素學(xué)說三聯(lián)因素學(xué)說口腔微生物口腔微生物（細(xì)菌）（細(xì)菌）牙面碳水化合物（糖）牙面產(chǎn)酸牙面產(chǎn)酸牙齒無機(jī)脫礦牙齒無機(jī)脫礦有機(jī)物崩解有機(jī)物崩解齲洞形成齲洞形成意義：提出齲病形成的3個(gè)基本要素：即細(xì)菌、碳水化合物、牙1、化學(xué)細(xì)菌學(xué)說、化學(xué)細(xì)菌學(xué)說 1889年由年由Miller提出：寄生在牙面上的細(xì)菌作用于提出：寄生在牙面上的細(xì)菌作用于食物中

5、的碳水化合物和糖類，發(fā)酵產(chǎn)酸，酸使得食物中的碳水化合物和糖類，發(fā)酵產(chǎn)酸，酸使得牙齒硬組織脫鈣。這一觀點(diǎn)是否正確？牙齒硬組織脫鈣。這一觀點(diǎn)是否正確？ Miller首次提出了齲形成的三個(gè)基本要素：首次提出了齲形成的三個(gè)基本要素：細(xì)細(xì)菌、碳水化合物、牙齒硬組織菌、碳水化合物、牙齒硬組織。這在齲病病。這在齲病病因的研究史上具有重要意義。因的研究史上具有重要意義。 缺點(diǎn)：存在一缺點(diǎn)：存在一定的缺憾，未能指出特異的致齲菌群及其在定的缺憾，未能指出特異的致齲菌群及其在牙面存在形式。牙面存在形式。蛋白溶解酶蛋白溶解酶牙齒硬組織中牙齒硬組織中有機(jī)成分崩解有機(jī)成分崩解（釉板、柱鞘、（釉板、柱鞘、釉叢）釉叢）口腔微

6、生物口腔微生物（細(xì)菌）（細(xì)菌）牙齒硬組織中牙齒硬組織中無機(jī)成分脫礦無機(jī)成分脫礦齲洞形成齲洞形成缺點(diǎn)：有學(xué)者認(rèn)為，只有經(jīng)過酸脫礦的牙本質(zhì)才能發(fā)生有機(jī)物的分解；還有人認(rèn)為只有產(chǎn)酸菌才能引起齲病。2、蛋白溶解學(xué)說、蛋白溶解學(xué)說 1947年由年由Gottlieb提出：提出： 它認(rèn)為口內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生蛋白溶解酶先使釉質(zhì)中釉板等有它認(rèn)為口內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生蛋白溶解酶先使釉質(zhì)中釉板等有機(jī)物含量豐富的部位溶解破壞，繼而產(chǎn)酸菌進(jìn)入產(chǎn)酸機(jī)物含量豐富的部位溶解破壞，繼而產(chǎn)酸菌進(jìn)入產(chǎn)酸使無機(jī)物溶解，則發(fā)生了齲。但后期很多致齲實(shí)驗(yàn)不使無機(jī)物溶解，則發(fā)生了齲。但后期很多致齲實(shí)驗(yàn)不支持這一學(xué)說。支持這一學(xué)說。 蛋白溶解酶蛋白溶解酶牙齒硬

7、組織中牙齒硬組織中有機(jī)成有機(jī)成分分（角蛋白）降解（角蛋白）降解配位共價(jià)鍵（螯合作用）牙齒硬組織中的鈣牙齒硬組織中的鈣齲洞形成無機(jī)物無機(jī)物脫礦意義：強(qiáng)調(diào)了有機(jī)物和無機(jī)物同時(shí)受到酶的刺激而被破壞缺點(diǎn)：證據(jù)不足3、蛋白溶解、蛋白溶解-螯合螯合學(xué)說學(xué)說 1955年由年由Schatz提出：蛋白酶將有機(jī)物分解，同時(shí)產(chǎn)生螯合作用的有提出：蛋白酶將有機(jī)物分解，同時(shí)產(chǎn)生螯合作用的有機(jī)酸，枸櫞酸、乳酸等。與牙中的鈣鹽結(jié)合形成可溶性的螯合物，機(jī)酸，枸櫞酸、乳酸等。與牙中的鈣鹽結(jié)合形成可溶性的螯合物，導(dǎo)致脫礦，使牙體組織破壞形成齲病。導(dǎo)致脫礦，使牙體組織破壞形成齲病。 但是這一學(xué)說最大的不足是，缺乏有力的根但是這一學(xué)

8、說最大的不足是，缺乏有力的根據(jù)，引起病變的螯合劑和蛋白酶都有待證實(shí)。據(jù)，引起病變的螯合劑和蛋白酶都有待證實(shí)。宿主與牙齒微生物（細(xì)菌）時(shí)間齲病食物 4、三聯(lián)因素學(xué)說、三聯(lián)因素學(xué)說 60年代，三聯(lián)因素學(xué)說年代，三聯(lián)因素學(xué)說-細(xì)菌、食物、宿主。細(xì)菌、食物、宿主。 70年代，四聯(lián)因素學(xué)說年代，四聯(lián)因素學(xué)說-細(xì)菌、食物、宿主、時(shí)間。細(xì)菌、食物、宿主、時(shí)間。 60年代初，年代初，KEYES等在前人研究基礎(chǔ)上加以等在前人研究基礎(chǔ)上加以補(bǔ)充，提出了補(bǔ)充，提出了三聯(lián)因素學(xué)說三聯(lián)因素學(xué)說（three primary factors theory）。其基本論點(diǎn)是：齲病是由）。其基本論點(diǎn)是：齲病是由細(xì)菌、食物、宿主三

9、個(gè)主要因素互相作用產(chǎn)細(xì)菌、食物、宿主三個(gè)主要因素互相作用產(chǎn)生的。生的。1、細(xì)菌和菌斑細(xì)菌和菌斑變形鏈球變形鏈球菌菌、乳酸桿菌等。乳酸桿菌等。致齲菌黏附于牙面。致齲菌黏附于牙面。2、食物食物蔗糖蔗糖 （超強(qiáng)的致齲能（超強(qiáng)的致齲能力）力）3、宿主宿主易感牙易感牙（牙的位置、牙的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)都與齲病有關(guān)）形態(tài)、結(jié)構(gòu)都與齲病有關(guān)）4、時(shí)間時(shí)間 （時(shí)間的力量）（時(shí)間的力量） 致齲必須符合以下條件：產(chǎn)酸耐酸，粘附牙面，能將小分子的致齲必須符合以下條件：產(chǎn)酸耐酸，粘附牙面，能將小分子的葡萄糖合成大分子的葡聚糖。葡萄糖合成大分子的葡聚糖?？谇恢械闹慢x菌主要包括：變形鏈球菌、乳酸桿菌、放線菌口腔中的致齲菌主

10、要包括：變形鏈球菌、乳酸桿菌、放線菌形成：不溶性不溶性細(xì)胞外多糖細(xì)胞外多糖葡糖基轉(zhuǎn)移酶葡糖基轉(zhuǎn)移酶變形鏈球菌為主變形鏈球菌為主促進(jìn)細(xì)菌促進(jìn)細(xì)菌粘附聚集粘附聚集蔗糖蔗糖牙面牙面唾液糖蛋白唾液糖蛋白獲得性薄膜獲得性薄膜12h菌落菌落菌斑菌斑牙菌斑的致齲作用：牙菌斑的致齲作用：在菌斑內(nèi)的產(chǎn)酸菌分解由食物中擴(kuò)散在菌斑內(nèi)的產(chǎn)酸菌分解由食物中擴(kuò)散至菌斑內(nèi)的糖產(chǎn)生酸，酸滯留在局部，至菌斑內(nèi)的糖產(chǎn)生酸，酸滯留在局部，使局部的使局部的PH降低，引起釉質(zhì)脫礦，這降低，引起釉質(zhì)脫礦，這時(shí)大量的礦物離子喪失，無機(jī)物溶解，時(shí)大量的礦物離子喪失，無機(jī)物溶解，而少量的有機(jī)物則被細(xì)菌產(chǎn)生的酶分而少量的有機(jī)物則被細(xì)菌產(chǎn)生的酶分

11、解破壞，導(dǎo)致齲的形成。解破壞，導(dǎo)致齲的形成。牙齒與牙列牙齒與牙列腺體分泌腺體分泌全身狀況全身狀況 唾液具有機(jī)械清潔、潤(rùn)滑和直接保護(hù)緩沖和抑菌等作用，唾液具有機(jī)械清潔、潤(rùn)滑和直接保護(hù)緩沖和抑菌等作用，具有抗齲能力，其量與質(zhì)的變化對(duì)齲病的發(fā)生過程均有著具有抗齲能力，其量與質(zhì)的變化對(duì)齲病的發(fā)生過程均有著密切關(guān)系。密切關(guān)系。稀薄量大流速快稀薄量大流速快 唾液中的某些成分如銨鹽、溶菌酶等，有抑制齲病的唾液中的某些成分如銨鹽、溶菌酶等，有抑制齲病的作用。銨鹽是堿性對(duì)作用。銨鹽是堿性對(duì)抑酸抑酸有關(guān)。有關(guān)。 唾液中的鈣、磷、氟等和釉質(zhì)之間不斷地進(jìn)行著離子唾液中的鈣、磷、氟等和釉質(zhì)之間不斷地進(jìn)行著離子交換，可能

12、有助于增強(qiáng)交換，可能有助于增強(qiáng)抗齲抗齲力（再礦物化現(xiàn)象）。力（再礦物化現(xiàn)象）。 生物酶類的存在，也和齲病的發(fā)生有關(guān)。如腮腺分泌生物酶類的存在，也和齲病的發(fā)生有關(guān)。如腮腺分泌物中含有大量淀粉酶、糖酵解酶，可有助于使糖類發(fā)物中含有大量淀粉酶、糖酵解酶，可有助于使糖類發(fā)酵產(chǎn)酸。酵產(chǎn)酸。溶菌酶可非特異性抗菌。溶菌酶可非特異性抗菌。 唾液的緩沖能力重碳酸鹽：齲病是在牙齒局部唾液的緩沖能力重碳酸鹽：齲病是在牙齒局部PH值下值下降的情況下開始的。而降的情況下開始的。而唾液是具有緩沖能力唾液是具有緩沖能力，能對(duì)口，能對(duì)口腔中的酸性產(chǎn)物進(jìn)行中和從而產(chǎn)生抗齲作用。腔中的酸性產(chǎn)物進(jìn)行中和從而產(chǎn)生抗齲作用。 唾液的抗

13、體：唾液內(nèi)唾液的抗體：唾液內(nèi)含有抗體含有抗體，其中與齲病有重要關(guān)，其中與齲病有重要關(guān)系的是分泌型免疫球蛋白系的是分泌型免疫球蛋白A（SIA）無齲或齲牙少）無齲或齲牙少者，其唾液者，其唾液SIA多。多。 營養(yǎng)代謝：營養(yǎng)代謝：恒牙硬組織一部分在胚胎期形成，另一部分在出生后恒牙硬組織一部分在胚胎期形成，另一部分在出生后的六、七年之內(nèi)形成。在此期間，如果缺乏礦物鹽、維生素及某些的六、七年之內(nèi)形成。在此期間，如果缺乏礦物鹽、維生素及某些微量元素（如氟）等則牙齒在組織學(xué)上和化學(xué)上的結(jié)構(gòu)就會(huì)受到不微量元素（如氟）等則牙齒在組織學(xué)上和化學(xué)上的結(jié)構(gòu)就會(huì)受到不良影響，日后對(duì)齲病的抵抗能力則會(huì)下降。良影響，日后對(duì)齲

14、病的抵抗能力則會(huì)下降。某些系統(tǒng)性疾病的患者某些系統(tǒng)性疾病的患者：如患結(jié)核病、佝僂病或在牙齒發(fā)育期中：如患結(jié)核病、佝僂病或在牙齒發(fā)育期中患有嚴(yán)重的高熱疾病的兒童，其患齲率往往較高，甚至可發(fā)生猛性患有嚴(yán)重的高熱疾病的兒童，其患齲率往往較高，甚至可發(fā)生猛性齲。齲。內(nèi)分泌障礙內(nèi)分泌障礙也可影響到齲病的發(fā)生。甲狀腺腫患者患齲率比健康也可影響到齲病的發(fā)生。甲狀腺腫患者患齲率比健康人高。未經(jīng)及時(shí)治療的糖尿病患者，則?；佳李i部齲。人高。未經(jīng)及時(shí)治療的糖尿病患者，則常患牙頸部齲。齲病的發(fā)生與齲病的發(fā)生與遺傳因素遺傳因素有一定聯(lián)系。有一定聯(lián)系。食物的成分（含糖、纖維素、和礦物質(zhì)等）、食物的成分（含糖、纖維素、和礦

15、物質(zhì)等）、物理性能（硬度、附著性粗糙與精細(xì)度、粘物理性能（硬度、附著性粗糙與精細(xì)度、粘附性）及產(chǎn)酸性均與致齲有關(guān)。附性）及產(chǎn)酸性均與致齲有關(guān)。精細(xì)、粘附性強(qiáng)的食物比粗糙食物（含纖維精細(xì)、粘附性強(qiáng)的食物比粗糙食物（含纖維素多者）易致齲素多者）易致齲含糖成份多者易致齲。各種糖類中，蔗糖的含糖成份多者易致齲。各種糖類中，蔗糖的致齲力最強(qiáng)。致齲力最強(qiáng)。致齲作用與糖的物理性狀、食糖的時(shí)間和方式致齲作用與糖的物理性狀、食糖的時(shí)間和方式有關(guān)。有關(guān)。礦物質(zhì)中，一些微量元素具有抗齲作用，礦物質(zhì)中，一些微量元素具有抗齲作用，特別是氟、噒。特別是氟、噒。（4）、時(shí)間：第第2節(jié)節(jié) 齲病的病理變化齲病的病理變化按齲壞的

16、解剖部位分為：窩溝齲、根面齲、平滑面齲2、根據(jù)齲病的發(fā)展速度：慢性齲（干性齲）:臨床多見齲損呈黑褐色，質(zhì)地較干硬，病變進(jìn)展較慢。 急性齲（濕性齲）：多見于兒童或青年人。齲損呈淺棕色，質(zhì)地濕軟。病變進(jìn)展較快。靜止齲3、按齲壞的程度（組織層次）分為： 淺齲 中齲 深齲1.平滑面齲2.窩溝齲 一、釉質(zhì)齲一、釉質(zhì)齲釉質(zhì)齲釉質(zhì)齲釉質(zhì)早期平滑面齲釉質(zhì)早期平滑面齲最重要的齲，尤其是未成洞這（早期釉質(zhì)齲病），常發(fā)生在鄰面接觸點(diǎn)以下1.揉眼觀：白堊色、灰白色或喝水，暗灰色，如墨浸入。表面粗糙。(一)、平滑面齲n2.光鏡（縱磨片）n早期可見病損區(qū)橫紋和生長(zhǎng)線明顯n色素沉著（金黃色細(xì)菌、牙有機(jī)物分解產(chǎn)生、食物色素）

17、n三角形-頂部最早最活躍，向著EDJ釉質(zhì)早期齲三角形病損釉質(zhì)早期齲三角形病損釉質(zhì)早期平滑面齲釉質(zhì)早期平滑面齲（偏光顯微鏡）（偏光顯微鏡）釉質(zhì)早期齲釉質(zhì)早期齲（光鏡磨片（光鏡磨片）釉質(zhì)早期平滑面齲（磨片）釉質(zhì)早期平滑面齲（磨片）ABCDA：透明層：透明層B：暗層：暗層C：病損體部：病損體部 D：表層：表層釉質(zhì)早期平滑面齲（磨片）釉質(zhì)早期平滑面齲（磨片）ABCDA：透明層：透明層 （translucent zone)B：暗層：暗層 (dark zone)C：病損體部：病損體部 (body of the lesion)D：表層：表層 (surface zone)病損呈三角形改變，尖向釉牙本質(zhì)界，底向

18、表面病損呈三角形改變，尖向釉牙本質(zhì)界，底向表面:ABCDA：透明層：透明層B：暗層：暗層C：病損體部：病損體部 D：表層：表層光鏡下釉質(zhì)早期齲形成四層改變的原理光鏡下釉質(zhì)早期齲形成四層改變的原理釉質(zhì)早期齲釉質(zhì)早期齲（顯微放射攝影）（顯微放射攝影）ABA：表層：表層B：病損體部：病損體部（生長(zhǎng)線明顯）（生長(zhǎng)線明顯）1、透明層、透明層釉質(zhì)齲最初的表現(xiàn)n釉質(zhì)輕度脫礦造成，呈透明狀,釉柱結(jié)構(gòu)消失。鎂和碳酸氫鹽的含量降低。n約見50%的病變n透明層：n 釉質(zhì)早期輕度脫礦 n n 鎂離子和碳酸鹽等礦物質(zhì)喪失 n n 釉柱周圍出現(xiàn)小孔隙n n與釉質(zhì)羥磷灰石折光指數(shù)(1.62)相近的樹膠(1.52)，充滿小孔

19、 n n 透光區(qū) a. 釉質(zhì)早期齲病變分四層釉質(zhì)早期齲病變分四層: 1.透明層透明層 2.暗層暗層 3.病損體部病損體部 4.表層表層b.顯微放射攝影：病變呈三角形透射區(qū)顯微放射攝影：病變呈三角形透射區(qū)2、暗層、暗層緊接透明層n脫礦、再礦化-產(chǎn)生較小空隙-表現(xiàn)為暗黑色n見于80%90%的病變n暗層：進(jìn)一步脫鈣及再礦化的結(jié)果n 樹膠無法進(jìn)入微孔n n 微孔內(nèi)充滿空氣(1.0) n n 光散射 n n 暗層 3、病損體部、病損體部n齲病變的主要部分n嚴(yán)重脫礦（釉質(zhì)中脫礦最嚴(yán)重的一層）-孔隙較大，封膠可進(jìn)-較透明n 橫紋和生長(zhǎng)線明顯n見于所有病變釉質(zhì)早期平滑面齲釉質(zhì)早期平滑面齲（顯微放射攝影）（顯微

20、放射攝影）病損體部脫病損體部脫礦最嚴(yán)重礦最嚴(yán)重4、表層、表層n位于釉質(zhì)齲最表面n相對(duì)完整，首先受酸侵蝕的部位，但其脫礦程度反而較其深層的病損體部輕n有學(xué)者認(rèn)為，這是由于釉質(zhì)表面與深層的結(jié)構(gòu)成分不同所致。 n目前認(rèn)為，再礦化離子可來自表面唾液和菌斑中的礦物質(zhì)，也可由深層病損體部脫礦后釋放出的礦物離子在表層重新沉積?？偨Y(jié)釉質(zhì)齲病變層次及意義總結(jié)釉質(zhì)齲病變層次及意義透明層：透明層：病損最前沿，晶體開始脫礦，孔隙容積病損最前沿，晶體開始脫礦，孔隙容積1%暗層暗層：脫礦加重，孔隙容積：脫礦加重，孔隙容積2%4%，有再礦化，有再礦化病損體部病損體部：脫礦最重，孔隙容積：脫礦最重，孔隙容積5%25%表層表層

21、：因再礦化而相對(duì)完整，孔隙容積：因再礦化而相對(duì)完整，孔隙容積5%齲病的進(jìn)程齲病的進(jìn)程n輕度脫礦-白堊色不透明區(qū)，有連續(xù)n繼續(xù)發(fā)展-棕色色素沉著n周圍擴(kuò)展-組織崩解，齲洞形成釉質(zhì)早期齲釉質(zhì)早期齲顯微放射攝影顯微放射攝影偏光顯微鏡偏光顯微鏡釉質(zhì)早期齲牙齒表面掃描電鏡釉質(zhì)早期齲牙齒表面掃描電鏡病損區(qū)晶體破壞病損區(qū)晶體破壞AABA：周緣晶體破壞：周緣晶體破壞B：晶體中央溶解：晶體中央溶解(2). 窩溝齲窩溝齲 咬合面點(diǎn)隙窩溝，是齲病最好發(fā)的部位。咬合面點(diǎn)隙窩溝，是齲病最好發(fā)的部位。n 同平滑面齲相比有其自身特點(diǎn)同平滑面齲相比有其自身特點(diǎn)n(1)形態(tài)：形態(tài)：n 也呈三角形，其層次同平滑面齲但基底部向著釉

22、質(zhì)牙本質(zhì)界，也呈三角形，其層次同平滑面齲但基底部向著釉質(zhì)牙本質(zhì)界，頂部向著窩溝壁，頂部向著窩溝壁，口小底大口小底大，與釉柱排列方向一致有關(guān)與釉柱排列方向一致有關(guān).n(2)形成：形成：n 首先呈環(huán)狀在窩溝兩壁上形成兩個(gè)小的平面齲，向深部延伸首先呈環(huán)狀在窩溝兩壁上形成兩個(gè)小的平面齲，向深部延伸,擴(kuò)大后在窩溝底匯合為圓錐（底在釉牙界）；擴(kuò)大后在窩溝底匯合為圓錐（底在釉牙界）；n(3)危害危害n 最終形成口小底大的潛行性齲。不易查覺，無明顯大的齲洞最終形成口小底大的潛行性齲。不易查覺，無明顯大的齲洞,但內(nèi)面破壞較大但內(nèi)面破壞較大n(4)進(jìn)展進(jìn)展n快快:窩溝底薄窩溝底薄+窩溝齲的病損底寬大窩溝齲的病損底

23、寬大-病變很容易進(jìn)展到牙本病變很容易進(jìn)展到牙本質(zhì)，窩溝齲進(jìn)展快，程度嚴(yán)重。質(zhì)，窩溝齲進(jìn)展快，程度嚴(yán)重。表層表層病損體部病損體部暗層暗層透明層透明層窩溝齲特點(diǎn)窩溝齲特點(diǎn)：沿窩溝側(cè)壁，向溝窩底部進(jìn)展形成底朝釉牙本質(zhì)交界，：沿窩溝側(cè)壁，向溝窩底部進(jìn)展形成底朝釉牙本質(zhì)交界，頂向牙表面的三角形病損頂向牙表面的三角形病損窩溝齲（光鏡，磨片）窩溝齲（光鏡，磨片）窩溝齲的發(fā)展過程窩溝齲的發(fā)展過程二、牙本質(zhì)齲二、牙本質(zhì)齲 dentine cariesn多是由釉質(zhì)齲進(jìn)一步發(fā)展所致，部分也可由牙根部牙多是由釉質(zhì)齲進(jìn)一步發(fā)展所致，部分也可由牙根部牙骨質(zhì)齲發(fā)展而來。骨質(zhì)齲發(fā)展而來。n n有其自身特點(diǎn)有其自身特點(diǎn):n 無

24、機(jī)物的溶解和有機(jī)物的酶解。無機(jī)物的溶解和有機(jī)物的酶解。n 沿牙本質(zhì)小管進(jìn)展，發(fā)展較快。沿牙本質(zhì)小管進(jìn)展，發(fā)展較快。n牙髓牙本質(zhì)為一復(fù)合體牙髓牙本質(zhì)為一復(fù)合體,在齲到達(dá)牙本質(zhì)前，牙髓組在齲到達(dá)牙本質(zhì)前，牙髓組織即可出現(xiàn)防御反應(yīng)；修復(fù)性牙本質(zhì)形成。織即可出現(xiàn)防御反應(yīng)；修復(fù)性牙本質(zhì)形成。病損形態(tài)也呈三角形，頂部朝向髓腔，底部朝向釉牙本質(zhì)界。病損形態(tài)也呈三角形，頂部朝向髓腔，底部朝向釉牙本質(zhì)界。其改變由病損深部向表層分為四層結(jié)構(gòu)：其改變由病損深部向表層分為四層結(jié)構(gòu)： 顯微鏡下觀察顯微鏡下觀察病理形態(tài)分(深 淺)透明層脫礦層細(xì)菌侵入層壞死層牙本質(zhì)齲牙本質(zhì)齲ABCA：透明層；：透明層；B：脫礦層；：脫礦層

25、；C：細(xì)菌侵入層：細(xì)菌侵入層牙本質(zhì)齲（光鏡，磨片）牙本質(zhì)齲（光鏡，磨片）III：脫礦層；：脫礦層； II：透明層；：透明層； I：脂肪變性層：脂肪變性層IIIIII牙本質(zhì)齲牙本質(zhì)齲1.透明層透明層 （translucent zone）n為牙本質(zhì)最深層、最早出現(xiàn)的改變n由于牙本質(zhì)小管管腔變窄、管腔中有礦物鹽沉積n 表面脫礦層游離的無機(jī)鹽離子表面脫礦層游離的無機(jī)鹽離子n n 沉積于成牙本質(zhì)細(xì)胞突起內(nèi)及周圍沉積于成牙本質(zhì)細(xì)胞突起內(nèi)及周圍n n 牙本質(zhì)小管管腔變窄牙本質(zhì)小管管腔變窄,晶體沉積逐漸增多晶體沉積逐漸增多,小管完全堵塞小管完全堵塞n n 管腔內(nèi)的折射率與周圍間質(zhì)相似管腔內(nèi)的折射率與周圍間質(zhì)相

26、似n n 透明狀透明狀n因其發(fā)生再礦化，也稱硬化層n但顯微硬度分析表明，此層硬度較正常牙本質(zhì)為低，管間、管周牙本質(zhì)有無機(jī)鹽溶解現(xiàn)象 ,說明存在一定程度的脫礦。n只是再礦化大于脫礦脫礦層、細(xì)菌侵入層、壞死崩解層脫礦層、細(xì)菌侵入層、壞死崩解層色素沉著層色素沉著層磨片：牙本質(zhì)齲的形態(tài)磨片：牙本質(zhì)齲的形態(tài)透明層（透明層（T）2.脫礦層脫礦層 zone of demineralizationn位于透明層表面，是在細(xì)菌未侵入牙本質(zhì)小管之前，酸的擴(kuò)散所位于透明層表面，是在細(xì)菌未侵入牙本質(zhì)小管之前，酸的擴(kuò)散所導(dǎo)致的脫礦改變導(dǎo)致的脫礦改變n特點(diǎn)特點(diǎn) ：n管內(nèi)基本上無細(xì)菌侵入，只是酸的擴(kuò)散。n管周、管間牙本質(zhì)有脫

27、礦及再礦化的存在，只是前者大于后者。 牙本質(zhì)小管形態(tài)仍然比較完整，膠原纖維基本完好n 透明層的形成堵塞了小管營養(yǎng)來源，遠(yuǎn)端部分成牙本質(zhì)細(xì)胞突起變性，小管內(nèi)空虛，由空氣充滿，透射光下觀察牙本質(zhì)磨片，此區(qū)呈暗黑色不透光，稱死區(qū)。 n由于脫礦層已脫礦，檢查此層已軟化 ，在進(jìn)行臨床窩洞制備時(shí)，這些軟化牙本質(zhì)并不需要被去除。 3.細(xì)菌侵入層細(xì)菌侵入層 bacterial invasionn位于脫礦層表面。位于脫礦層表面。n細(xì)菌侵入牙本質(zhì)小管內(nèi)甚至進(jìn)入小管分支。細(xì)菌侵入牙本質(zhì)小管內(nèi)甚至進(jìn)入小管分支。n在小管內(nèi)向下延伸并繁殖在小管內(nèi)向下延伸并繁殖n 特點(diǎn)特點(diǎn)：n 小管壁由于脫礦和蛋白溶解而軟化，局部小管由于

28、細(xì)菌繁殖使管壁腫脹變形腫脹變形，光鏡下見藍(lán)色。n 隨脫礦加重、有機(jī)基質(zhì)分解，小管相互融合成液化壞死灶液化壞死灶，內(nèi)充滿細(xì)菌和壞死基質(zhì)殘屑。壞死灶可與小管方向平行，有時(shí)使小管呈串珠狀呈串珠狀，也可和小管垂直形成橫向裂隙橫向裂隙。牙本質(zhì)齲切片牙本質(zhì)齲切片*液化壞死液化壞死灶（星號(hào)）灶（星號(hào)）細(xì)菌侵入牙本質(zhì)小管細(xì)菌侵入牙本質(zhì)小管壞死灶使小管形壞死灶使小管形成串珠樣改變成串珠樣改變小管內(nèi)充滿細(xì)菌小管內(nèi)充滿細(xì)菌小管相互融合形小管相互融合形成大的壞死灶成大的壞死灶箭頭所指橫向裂隙箭頭所指橫向裂隙切片：牙本質(zhì)齲病變切片：牙本質(zhì)齲病變細(xì)菌侵入層細(xì)菌侵入層 壞死崩解層壞死崩解層牙本質(zhì)齲切片牙本質(zhì)齲切片A：細(xì)菌侵

29、入層；：細(xì)菌侵入層；B：壞死崩解層：壞死崩解層A AB4.壞死崩解層壞死崩解層 zone of destructionn位于最最表層，牙本質(zhì)完全崩解破壞，只殘留壞死崩解組織和細(xì)菌n光鏡下為無結(jié)構(gòu)樣物質(zhì)n 牙本質(zhì)齲牙本質(zhì)齲 A：細(xì)菌侵入層；：細(xì)菌侵入層；B：壞死崩解層：壞死崩解層BA總結(jié)牙本質(zhì)齲病變層次及意義總結(jié)牙本質(zhì)齲病變層次及意義透明層透明層：細(xì)胞突變性的基礎(chǔ)上，小管中鈣鹽沉積：細(xì)胞突變性的基礎(chǔ)上，小管中鈣鹽沉積脫礦層脫礦層：細(xì)菌產(chǎn)物導(dǎo)致脫礦，無菌，無有機(jī)物溶解：細(xì)菌產(chǎn)物導(dǎo)致脫礦，無菌，無有機(jī)物溶解細(xì)菌侵入層細(xì)菌侵入層：有菌，脫礦與有機(jī)物溶解并存：有菌，脫礦與有機(jī)物溶解并存壞死崩解層壞死崩解

30、層：牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)完全破壞：牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)完全破壞牙本質(zhì)齲的發(fā)展牙本質(zhì)齲的發(fā)展n牙髓牙本質(zhì)為一生理性復(fù)合體，當(dāng)牙本質(zhì)齲發(fā)生時(shí)，病理性刺激可經(jīng)牙本質(zhì)小管、成牙本質(zhì)細(xì)胞突起傳導(dǎo)到牙髓組織，導(dǎo)致牙髓組織出現(xiàn)不同的反應(yīng)。n 牙髓的反應(yīng)：修復(fù)性牙本質(zhì)、炎癥 牙本質(zhì)齲的牙髓反應(yīng)牙本質(zhì)齲的牙髓反應(yīng) 修復(fù)性牙本質(zhì)形成修復(fù)性牙本質(zhì)形成 （ ） 牙髓炎癥牙髓炎癥牙本質(zhì)齲（磨片，低倍鏡）牙本質(zhì)齲（磨片，低倍鏡）牙本質(zhì)齲（磨片，低倍鏡）牙本質(zhì)齲（磨片，低倍鏡）牙本質(zhì)齲（磨片，低倍鏡）牙本質(zhì)齲（磨片，低倍鏡）牙本質(zhì)齲（磨片，低倍鏡）牙本質(zhì)齲（磨片，低倍鏡）不同時(shí)期牙本質(zhì)齲不同時(shí)期牙本質(zhì)齲n牙根面暴露以后，由于牙牙根面暴露以后，由于牙骨質(zhì)骨質(zhì)-釉質(zhì)交界處相對(duì)薄弱，釉質(zhì)交界處相對(duì)薄弱，該部位發(fā)生齲的可能性增該部位發(fā)生齲的可能性增高，臨床上稱這一部位發(fā)高，臨床上稱這一部位發(fā)生的生的齲為根齲齲為根齲。n隨著社會(huì)人口的老齡化，隨