兒童疾病-結(jié)核性腦膜炎

1、結(jié)核性腦膜炎【導(dǎo)讀】 結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最重要的的一種類型，是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。近年來， 因為結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對滯后和AIDS病患者的增多，國內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。不過，如果早期診斷和早期合理治療，那么大多數(shù)人還是可以痊愈的。什么是結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎（ TBM） 是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3 個月 -1 年內(nèi)發(fā)病，多見于 1-3 歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3-6 周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡

2、率幾乎高達(dá)100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。近年來，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對滯后和AIDS 病患者的增多，國內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。不過，只要及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，病人也是可以痊愈的，但是如果診斷不及時、 治療不恰當(dāng)，那么死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后效果的關(guān)鍵。此外， 很多媽媽都想知道結(jié)核性腦膜炎會傳染嗎？事實上，結(jié)核性腦膜炎是不會傳染的，媽媽們可以放心。結(jié)核性腦膜炎病因是什么結(jié)核性腦膜炎約占全身性結(jié)核病的6%，

3、結(jié)核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下。結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實質(zhì)，包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制。當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，歷時數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎多為全身性粟粒結(jié)核病的一部分，通過血行播散而來。北京兒童醫(yī)院19641977年所見1180例結(jié)腦中，診斷出粟粒型肺結(jié)核者占44.2%。在這14 年，從 152 例結(jié)腦的病理解剖發(fā)現(xiàn)，有全身其他臟器結(jié)核病者143例 (94%)； 合并肺結(jié)核者142例 (93.4%)( 其中以粟粒型肺結(jié)核占

4、首位) ；合并肝脾粟粒結(jié)核約占62%，腎粟粒結(jié)核 41%，腸及腸系膜淋巴結(jié)核約占24%。原發(fā)結(jié)核病病變行成時，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、 腦實質(zhì)、 脊髓內(nèi)， 形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時機(jī)體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更是應(yīng)該提高警惕，免得誤診。.結(jié)核性腦膜炎癥狀是什么結(jié)核性腦

5、膜炎癥狀輕重不一，一般來說，結(jié)核性腦膜炎常有1020 天的前驅(qū)癥狀，如精神有振、全身無力、食欲減退、情緒不安、易激動、低熱、惡心、嘔吐、便秘等。之后，結(jié)核性腦膜炎患者逐漸出現(xiàn)嗜睡、頭痛加劇、并有噴射性嘔吐、頸項強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高腦膜炎刺激征。甚至還會神志不清，逐漸進(jìn)入昏迷。這時候，所有反射消失，大小便失禁，瞳孔定位，脈搏增速，呼吸不規(guī)則，最終導(dǎo)致死亡。結(jié)核性腦膜炎多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結(jié)核接觸史，結(jié)核性腦膜炎癥狀一般為：1、結(jié)核中毒癥狀低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。2、腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期

6、由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內(nèi)壓多為輕、中度增高，通常持續(xù)12周。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水。 顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時，還會出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。3、腦實質(zhì)損害如早期未能及時治療，發(fā)病 48周時常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。.結(jié)核性腦膜炎檢查及診斷結(jié)核性腦膜炎如何檢查呢

7、？結(jié)核性腦膜炎患者血常規(guī)檢查大多正常， 部分患者血沉可增高，伴有抗利尿激素異常分泌綜合征的患者可出現(xiàn)低鈉和低氯血癥。約半數(shù)患者皮膚結(jié)核菌素試驗陽性或胸部X線片可見活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù)。CSF壓力增高可達(dá)400mmH2O 或以上，外觀無包透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；淋巴細(xì)胞顯著增多，常為（50500） X 106/L。蛋白增高，通常為12g/L,糖及 氯化物下降，典型CSF改變可高度提示診斷。CSF抗酸染色僅少數(shù)為 陽性，CSF培養(yǎng)出結(jié)核菌可確診，但需大量腦脊液和數(shù)周時間。CT可顯示基底池和皮質(zhì)腦膜對比增強(qiáng)和腦積水。根據(jù)結(jié)核病病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，腦膜刺激征，結(jié)合CSF淋

8、巴細(xì)胞增多及糖含量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR僉查等，可對患者作出診斷。結(jié)核性腦膜炎的早期診斷非常重要。不過，如果醫(yī)生缺乏經(jīng)驗，更會導(dǎo)致不能及時做出診斷。作為病人遇有午后低熱，頭痛、嘔吐、尿潴留等不適時要盡早去醫(yī)院看病，尤其當(dāng)醫(yī)生提出要作腰椎穿刺取腦脊液檢查時，最好不要拒絕，因為檢查腦脊液是診斷此病的惟一重罷手段，它的意義有時超過做 CT及磁共振成像檢查。結(jié)核性腦膜炎治療及預(yù)防結(jié)核性腦膜炎治療的原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性也應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療。1、抗結(jié)核治療異煙肼、利福平、吡嗪酰胺

9、或乙胺丁醇鏈霉素，是治療結(jié)核性腦膜炎最有效的聯(lián)合用藥方案。兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。(1)異煙期異煙肺可抑制結(jié)核桿菌 DNA合成，破壞菌體內(nèi)酶活性，對細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。單獨應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有末梢神經(jīng)炎、肝損害等。(2)利福平。利福平與細(xì)菌的RNA!合酶結(jié)合，干擾mRNA勺合成，抑制細(xì)菌的生長繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。對細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分通過炎性腦膜，是治療結(jié)腦的常用藥物。單獨應(yīng)用也易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有肝毒性、過敏反應(yīng)等。( 3)吡嗪酰胺