麻醉術(shù)前評(píng)估流程

1、術(shù)前評(píng)估由于麻醉本身的高風(fēng)險(xiǎn)， 因此麻醉必須認(rèn)真仔細(xì)地計(jì)劃。 麻醉前病人評(píng)估是制定麻醉計(jì) 劃和進(jìn)行術(shù)后疼痛管理的基礎(chǔ)。麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小、等級(jí)并非完全一致，術(shù)前充 分準(zhǔn)備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)。術(shù)前評(píng)估內(nèi)容A 復(fù)習(xí)病史外科疾病及手術(shù)情況，內(nèi)科疾病及治療情況外科情況： 疾病的診斷 手術(shù)的目的 部位 切除范圍 難易程度 預(yù)計(jì)出血 時(shí)間 手 術(shù)危險(xiǎn)程度內(nèi)科情況：全身狀況功能 必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診并協(xié)助評(píng)估B 分析各項(xiàng)術(shù)前檢查及化驗(yàn)結(jié)果三大常規(guī) 凝血機(jī)制 肝腎功能 心電圖 X 線胸片 水電解質(zhì)及血糖 傳染 病C 訪視病人了解全身情況觀察全身情況（精神狀態(tài) 發(fā)育 營(yíng)養(yǎng) 貧血 體重

2、 脫水 浮腫 發(fā)紺 發(fā)熱 消 瘦或肥胖） 生命體征（體溫 血壓 脈搏 呼吸）D 系統(tǒng)評(píng)估1 呼吸系統(tǒng)：1 屏氣試驗(yàn) 20 秒以上者 ,麻醉無特殊困難 ; 10 秒以下者提示心肺儲(chǔ) 備功能很差 ,常不能耐受手術(shù)和麻醉。 2 一般認(rèn)為最大通氣量 （MVV） （實(shí) / 預(yù)% ）70%以上手術(shù)無禁忌 ; 50% 69%應(yīng)嚴(yán)格考慮 ;30% 49%應(yīng)盡量保守或避 免 ; <30%者禁忌手術(shù)。 3 血?dú)夥治鲈u(píng)估 , 吸入空氣時(shí) , PaO2>70mmHg, PaCO2<45mmHg, pH 7. 307. 45 mmH能耐受手術(shù)和麻醉。4如肺活量低于 預(yù)計(jì)值的 60%、通氣儲(chǔ)量百分比 &

3、lt;70%、第一秒用力呼氣量與用力肺活量的 百分比（FEV1. 0/FVC% ）<60術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。 急性呼吸系統(tǒng)感染 （包括感冒 ） 此時(shí)行擇期性手術(shù)應(yīng)為禁忌 ,一般可在感染 得到充分控制 12周后施行。 對(duì)上呼吸道感染者實(shí)行全麻 ,麻醉期間并發(fā)癥 多,可發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣、發(fā)紺、肺不張等。哮喘病人 術(shù)前對(duì)病人的判斷大體分為 :第一類 :病人有哮喘史 ,但幾年沒有 發(fā)作也未用藥 ,體檢和呼吸功能未發(fā)現(xiàn)異常 ,麻醉中一般不會(huì)引起支氣管痙 攣。第二類 :反復(fù)發(fā)作哮喘 ,一直服用支氣管擴(kuò)張藥 ,藥物能控制 ,體檢時(shí)無支 氣管痙攣 ,肺功能無明顯損害 ,可在繼續(xù)治療下安排

4、手術(shù) ,術(shù)前服氨茶堿持 續(xù)用到術(shù)前晚 ,必要時(shí)術(shù)中也可應(yīng)用。第三類 :病人伴肺功能損害者 ,或支氣 管痙攣未能控制伴肺功能欠佳 ,這類病人最好推遲手術(shù) ,直到支氣管痙攣消 失,或盡可能使肺功能有所好轉(zhuǎn) ,再考慮手術(shù)。2 心血管系統(tǒng)：心肌缺血、冠心病 對(duì)心電圖的缺血性改變，如S-T段抬高或壓低"波低平、 雙向或倒置 ,應(yīng)結(jié)合臨床作出判斷和處理。冠心病病人實(shí)施非心血管手術(shù)的死亡率為一般病人的 23 倍。麻醉和手術(shù) 的危險(xiǎn)主要決定于：有無心絞痛，其嚴(yán)重程度如何：是否發(fā)生過心肌梗死, 有無并發(fā)癥;目前的心功能狀況。如心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),疼痛程 度重,輕微活動(dòng)即可誘發(fā) ,甚至靜息或睡眠

5、時(shí)也可發(fā)作者 ,麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn) 性較大。有心肌梗死史 ,特別是廣泛的心肌梗死或多次心肌梗死者 ,麻醉和手 術(shù)的危險(xiǎn)性大。心肌梗死一般認(rèn)為在心肌梗死后6個(gè)月內(nèi)不宜實(shí)施擇期手術(shù)。但由于心 肌梗死的嚴(yán)重程度可有不同，左心室功能狀態(tài)亦有差別，如心肌梗死程度 較輕,無并發(fā)癥，或經(jīng)溶栓或經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) （PTCA治療，左心功能 尚好,而手術(shù)又迫切需要進(jìn)行，亦可不拘泥于此時(shí)間限制。左室功能差者則 麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性均大。高血壓高血壓與冠心病的發(fā)病率呈正相關(guān)，且一般先于冠心病出現(xiàn)。其麻 醉手術(shù)危險(xiǎn)性主要決定于重要器官是否受累，以及其受累的嚴(yán)重程度。如果 高血壓病人其心腦腎等重要器官無受累的表現(xiàn)、功能

6、良好，麻醉的危險(xiǎn)性與一般人無異。如果病程長(zhǎng)受累器官多和（或）程度嚴(yán)重,則麻醉較困難而風(fēng)險(xiǎn) 也增大。高血壓病人的擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到有效控制后進(jìn)行。心律失常 心電圖是最常用的常規(guī)檢查。室性期前收縮（早搏）每分鐘多于5 次，呈二聯(lián)或三聯(lián)形式出現(xiàn)，或?yàn)槎嘣葱裕裳葑兂尚氖翌潉?dòng)，需加控制，則其 手術(shù)亦推遲。心房顫動(dòng)也可導(dǎo)致心衰、栓塞和昏厥，術(shù)前應(yīng)將每分鐘心室率 控制在80次左右，最多不超過100次。完全性房室傳導(dǎo)阻滯心率40次/min 或停搏期0. 3秒，或系急性心肌梗死后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)安裝起 搏器。房室結(jié)功能不全心動(dòng)過緩已引起癥狀、急性心肌梗死后持續(xù)進(jìn)行性 二度房室傳導(dǎo)阻滯。莫

7、氏U型房室傳導(dǎo)阻滯、有癥狀的不完全性雙束支傳 導(dǎo)阻滯，均可發(fā)展成為更嚴(yán)重的心律失?；蛲耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯，也可考慮安裝起搏器。無癥狀的不完全性雙束支傳導(dǎo)阻滯，麻醉期間一般不會(huì)發(fā)展成 完全性房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)前一般不必植入臨時(shí)起搏導(dǎo)線，但以做好臨時(shí)起搏 準(zhǔn)備為宜。3肝功能評(píng)估:輕度損害中度損害重度損害血清膽紅素（卩<34. 234. 251.3>51. 3mol/L)血清白蛋白>353035<30(g/L)腹水無易控制不易控制神經(jīng)癥狀無輕度昏迷前期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好尚好差、消瘦手術(shù)危險(xiǎn)性小中大4腎功能評(píng)估：內(nèi)生肌酐清除率較能正確反映腎小球?yàn)V過率，其正常值為100190ml/mi n,

8、 下降到正常值的20%以下，血液尿素氮在20mmol/L以上尿少,尿比重固定在1.010,即為尿毒癥。其他系統(tǒng)如神經(jīng)、呼吸、心血管等出現(xiàn)明顯中毒癥狀,麻醉危險(xiǎn)性較大。臨床上比較重視較簡(jiǎn)單的血漿肌酐濃度的測(cè)定，血漿肌酐濃度132. 6卩mol/L,腎小球清除率大都正常。對(duì)慢性腎衰竭或急性腎病病人原則上忌施擇期手術(shù)。但如配合進(jìn)行血液凈 化措施,如透析和（或）濾過，慢性腎衰竭可不再成為擇期手術(shù)的禁忌，但病 人對(duì)麻醉手術(shù)的耐受能力仍較低。5內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲亢 圍術(shù)期最大危險(xiǎn)是發(fā)生甲狀腺危象。必須充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。盡量控制甲狀腺功能接近正常水平。甲狀腺功能檢查必須與臨床表現(xiàn)相接合，包括:T3、T4在血中濃

9、度是否達(dá)到要求(正常或接近正常)，病人情緒是否趨于 穩(wěn)定,心動(dòng)過速、多汗、體重等是否明顯改善，基礎(chǔ)代謝率是否正?；蚪咏?常(脈率穩(wěn)定90次/min,基礎(chǔ)代謝率+20%。甲低 嚴(yán)重甲狀腺功能低下行擇期手術(shù)的病人，應(yīng)延緩手術(shù)。中度甲狀腺功 能低下的病人不必推遲手術(shù)，但需注意下列各點(diǎn)：術(shù)前慎用或不用鎮(zhèn)靜藥， 因中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對(duì)抑制性藥物異常敏感；補(bǔ)充皮質(zhì)醇；糾正 貧血;注意潛在的呼吸問題。糖尿病 術(shù)前空腹血糖應(yīng)維持在 8.3mmol/L(150mg/dl)左右,最好在6. 17. 2mmol/L(110130mg/dl)范圍內(nèi)，最高別超過 11. 1 mmol/L(200mg/dl)。尿糖

10、 檢查應(yīng)為陰性或弱陽性，24小時(shí)尿糖在0. 5g/dl以下。6血液系統(tǒng)：血液病病人施行外科手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血。血小板計(jì)數(shù)在50X 109/L以下，術(shù)中和術(shù)后將可能發(fā)生創(chuàng)面滲血過多，危險(xiǎn)性很大，被視為手術(shù)禁忌。最好是血小板在術(shù)前至少達(dá)到(7080)X109以上。成人血紅蛋白不易低于 80g/L,血細(xì)胞比容以保持在0. 300. 35較有利于氧的釋放。E ASA病情評(píng)估分級(jí)第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍術(shù)期死亡率0.06%-0.08%;第二級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍術(shù)期死亡率0.27%0.40%第三級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)。圍術(shù)期死亡 率 1.82%-4.30%;第四級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日常活動(dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。圍術(shù)期死亡 率 7.80%-23.0%;第五級(jí)：無論手術(shù)與否，生命難以維持 24小時(shí)的