2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合知識點(兩百三十六)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上三、診斷及鑒別診斷1.診斷：根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、扳機點，以及神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，不難確診。2.鑒別：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，表現(xiàn)面部持續(xù)疼痛和感覺減退、角膜反射遲鈍等，常合并其他腦神經(jīng)麻痹。四、治療1.藥物治療：特發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選卡馬西平?？拱B藥物亦有效。2.射頻熱凝術(shù)：選擇性破壞三叉神經(jīng)的痛覺纖維3.手術(shù)治療：傳統(tǒng)方法是三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)，止痛效果為目前首選。近年來推崇微血管減壓術(shù)，手術(shù)暴露腦橋三叉神經(jīng)感覺根及壓迫該神經(jīng)的異常走行或扭曲血管，減壓術(shù)無需切斷神經(jīng)可取得止痛效果。-刀和X-刀治療也有一定的療效。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄑ祝┍静∮址Q為Guill

2、ain-Barre吉蘭-巴雷綜合征（GBS），是可能與感染有關(guān)和免疫機制參與的急性（或亞急性）特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。一、病因GBS的確切病因不清，可發(fā)生于感染性疾病、疫苗接種或外科處理后，也可無明顯誘因。臨床及流行病學證據(jù)顯示，與先期空腸彎曲菌感染有關(guān)，以腹瀉為前驅(qū)感染的GBS患者CJ感染率可高達85%。二、臨床表現(xiàn)1.多數(shù)患者病前14周可追溯有胃腸道或呼吸道感染癥狀以及疫苗接種史。急性或亞急性起病，出現(xiàn)肢體對稱性弛緩性癱瘓，通常自雙下肢開始，近端常較遠端明顯，多于數(shù)日至2周達到高峰。病情危重者在12日內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢完全性癱、呼吸肌和吞咽肌麻痹，危及生命。2.感覺異常較常見，但主訴通常不如

3、運動癥狀明顯，如燒灼、麻木、刺痛和不適感等，可先于癱瘓或同時出現(xiàn)，約30%的患者有肌肉痛。感覺缺失較少見，呈手套襪子形分布，震動覺和關(guān)節(jié)運動覺不受累。少數(shù)病例出現(xiàn)Kernig征、Lasegue征等神經(jīng)根刺激征。三、輔助檢查腦脊液蛋白細胞分離是本病特征性表現(xiàn)，蛋白增高而細胞數(shù)正常。出現(xiàn)病后23周。但少數(shù)病例CSF細胞數(shù)亦可達（2030）×106/L。四、診斷診斷根據(jù)病前14周的感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性下運動神經(jīng)元癱瘓，末梢型感覺障礙及腦神經(jīng)受累，CSF蛋白細胞分離。五、鑒別診斷需與下列疾病鑒別1.急性脊髓灰質(zhì)炎2.重癥肌無力3.周期性麻痹六、治療1.病因治療（1）血漿交換（

4、2）免疫球蛋白靜脈滴注（3）皮質(zhì)類固醇。2.輔助呼吸第三節(jié) 脊髓病變脊髓壓迫癥一、常見病因1.腫瘤：常見，約占1/3以上，絕大多數(shù)起源于脊髓組織及鄰近結(jié)構(gòu)，神經(jīng)鞘膜瘤約占47%，其次為脊膜瘤。2.炎癥3.脊椎外傷4.脊柱退行性病變5.先天性疾病二、臨床表現(xiàn)1.急性脊髓壓迫癥：發(fā)病及進展迅速，常于數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)脊髓功能完全喪失。多表現(xiàn)脊髓橫貫性損害，出現(xiàn)脊髓休克。2.慢性脊髓壓迫癥：癥狀是進行性的。通?？煞譃榇碳て凇⒓顾璨糠质軌浩诤图顾璋c瘓期。（1）刺激期：此期病變較小，主要表現(xiàn)為相應結(jié)構(gòu)的刺激癥狀，此期最常見癥狀是神經(jīng)根性痛，沿神經(jīng)根分布區(qū)擴展，在肢體呈線狀分布。在軀干呈帶狀分布，隨著牽張或壓

5、迫的加重，疼痛可逐漸加劇。當咳嗽、用力、屏氣、大便時加重。疼痛的區(qū)域固定，部分患者可出現(xiàn)“夜間疼痛”或“平臥痛”，此為椎管內(nèi)病變尤其是腫瘤特征性表現(xiàn)之一。（2）脊髓部分受壓期：隨著病變或腫瘤生長，體積增大，脊髓受到擠壓而逐漸出現(xiàn)脊髓傳導束受壓的癥狀。典型體征為脊髓半切綜合征表現(xiàn)為病變節(jié)段以下。同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓及觸覺深感覺的減退，對側(cè)病變平面23個節(jié)段以下的痛溫覺喪失。腰髓以下一側(cè)病變不引起這一綜合征。（3）脊髓癱瘓期：脊髓半切綜合征或不完全性癱瘓逐漸加電最終致完全性癱瘓（截癱）。在病變平面以下深淺感覺喪失，肢體完全癱瘓，自主神經(jīng)功能障礙如括約肌功能障礙，并可出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良征象。三、輔助

6、檢查1.腦脊液（CSF）檢查：腦脊液常規(guī)、生化檢查及動力學變化對確定脊髓壓迫癥和程度很有價值。椎管嚴重梗阻時CSF蛋白-細胞分離，蛋白含量超過1g/L時黃色的CSF流出后自動凝結(jié)，稱為Froin征。2.影像學檢查：可發(fā)現(xiàn)脊柱骨質(zhì)破壞及椎管狹窄等提示轉(zhuǎn)移瘤；脊髓造影可顯示脊髓梗阻界面。四、診斷診斷時要解決下列幾個問題：1.判斷是否脊髓壓迫癥2.定位診斷（1）縱向定位：根據(jù)神經(jīng)根刺激和感覺障礙的水平、肌肉萎縮、反射改變及棘突壓痛或叩擊痛等體征推斷病變的節(jié)段。但為了準確定位，手術(shù)前需經(jīng)過各種輔助檢查加以證實。（2）橫向定位：根據(jù)臨床表現(xiàn)確定病變在橫斷面上系位于髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)或硬膜外。五、鑒別診斷1

7、.急牲脊髓炎：急性起病，呈橫貫性脊髓損傷癥狀、體征，數(shù)小時至23日達到高峰。2.脊髓空洞癥：起病隱襲，病程長，病變多位于下頸段及上胸段，需與髓內(nèi)占位性病變鑒別。表現(xiàn)病變水平以下分離性感覺障礙，下肢錐體束征，皮膚營養(yǎng)改變明顯，根痛少見。腰穿無梗阻現(xiàn)象，CSF檢查正常，MRI可顯示脊髓內(nèi)長條形空洞。六、治療1.脊髓壓迫癥的治療原則是盡快除去病因，可行手術(shù)治療者應及早進行。如切除椎管內(nèi)占位性病變、椎板減壓術(shù)及硬脊膜囊切開術(shù)等，惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤可酌情手術(shù)、放療或化療。2.急性脊髓壓迫更需抓緊時機，在起病6小時內(nèi)減壓。3.癱瘓肢體應積極進行康復治療及功能訓練，長期臥床者應防治泌尿系感染、褥瘡、肺炎和肢體

8、攣縮等并發(fā)癥。急性脊髓炎一、病因多數(shù)患者在發(fā)病前12周（臨床常認為是14周，考試以教材數(shù)據(jù)為準）有上呼吸道感染、發(fā)熱、腹瀉等病毒感染癥狀，但腦脊液未檢出抗體，脊髓和腦脊液中未分離出病毒，可能與病毒感染后變態(tài)反應有關(guān)，并非直接感染所致，為非感染性炎癥型脊髓炎。二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查（一）分型1.急性橫貫性脊髓炎：急性起病，常在數(shù)小時至23日發(fā)展至完全性截癱。青壯年較常見。散在發(fā)病。病前病毒感染癥狀，可有過勞、外傷及受涼等誘因。首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木無力、病變節(jié)段束帶感或根痛，進而發(fā)展為脊髓完全性橫貫性損害，胸髓最常受累。病變水平以下運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。2.急性上升性脊髓炎：起病急驟，病變在數(shù)小時或12日內(nèi)迅速上升，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽因難、構(gòu)音障礙、呼吸肌癱瘓，甚至導致死亡。3.脫髓鞘性脊髓炎：多為急性多發(fā)性硬化（MS）脊髓型，臨床表現(xiàn)與感染后脊髓炎相似.但進展較緩慢常在13周達到高峰。前驅(qū)感染可不明顯，多為不完全橫貫性損害，表現(xiàn)一或雙側(cè)下肢無力或癱瘓，伴麻木感，感覺障礙水平不明顯或有兩個平面，并出現(xiàn)尿便障礙。（二）癥狀1.運動障礙因脊髓受損部位以上胸段（胸35）多見，因此常出現(xiàn)雙下