西寧市公共自行車辦卡申請表(正反面)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上青海省西寧市公共自行車借車卡申請表重要提醒：請您在填寫本表前認(rèn)真閱讀城市公共自行車辦卡需知、租用合約及其各項(xiàng)管理制度，并如實(shí)填寫本表。填寫內(nèi)容要真實(shí)詳盡，字跡要清晰工整。 基本資料 ： 姓 名性 別出生日期 年 月 日證件名稱身份證 軍官證 士兵證 護(hù) 照 港澳臺胞證 其 他證件號碼是否本地是 否單位或住址手 機(jī)聯(lián)系電話健康狀況有無妨礙獨(dú)立乘用自行車的疾病或肢體缺陷有 無 臨時聯(lián)系人（18-65周歲）與您的關(guān)系配偶 子女 父母 親戚 其他姓 名單位或住址手 機(jī)聯(lián)系電話申請人聲明：本人已閱讀、了解并自愿遵守青海省西寧市公共自行車租用合約及相關(guān)管理規(guī)定。青海省西寧市公共自

2、行車管理服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員也給本人詳盡解釋了合約的使用條款、免責(zé)約定及相關(guān)管理規(guī)定。無論本申請獲批與否，本人均同意此申請表及所附文件、信息由本地區(qū)公共自行車管理機(jī)構(gòu)留存。申請人（簽名）： 年 月 日以下由發(fā)卡單位填寫：借車卡號碼： 收款收據(jù)編號： 經(jīng)辦人（簽名：） 年 月 日青海省西寧市公共自行車租用合約（試行）公共自行車借車卡（以下稱“自行車卡”） 申請人（以下稱“乙方”）基于知悉并理解本卡各項(xiàng)使用章程，自愿申領(lǐng)，經(jīng)與北京中城永安環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵路Q“甲方”）協(xié)商一致，就借車卡的申請和使用等相關(guān)事宜定如下合約：一、乙方保證向甲方提供的申請材料真實(shí)、準(zhǔn)確、合法、有效，同意甲方根據(jù)管理工作需要

3、，向有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)或個人了解乙方的身份及信用情況，同意甲方依法搜集、處理、傳遞和使用乙方公共自行車租用申請所需的相關(guān)個人資料。 二、乙方在租用自行車過程中，應(yīng)當(dāng)自覺遵守交通法規(guī)，愛護(hù)公共財物。對乙方在自行車租用期間所發(fā)生的各類糾紛或損失，均由乙方自行承擔(dān)，乙方不得據(jù)此拒絕履行本合約的相關(guān)約定。乙方租車期間造成自行車丟失或損毀的，按照管理規(guī)定進(jìn)行賠償。三、乙方單次租用自行車時間不得超過24小時，超過24小時的，扣除一顆誠信借車積分，累計扣分達(dá)到3分的，甲方有權(quán)暫停乙方借車卡使用，乙方如重新開通需攜帶本人身份證原件及復(fù)印件至公共自行車管理服務(wù)中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定申請重新開通。四、乙方借車卡丟失的，應(yīng)當(dāng)

4、及時向甲方申請掛失。在掛失前所造成的一切損失均由乙方自行承擔(dān)。但因甲方原因造成乙方不能及時掛失所造成的損失，應(yīng)由甲方承擔(dān)。掛失后所產(chǎn)生的損失，由甲方承擔(dān)。五、有下列情形之一的，甲方有權(quán)中止乙方所持有的借車卡的使用權(quán)：1.使用偽造的身份證件取得借車卡的；2.自行車損毀未修復(fù)還車的；3.自行車丟失未按規(guī)定賠償?shù)模?.借車卡轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓給他人使用的；5.申請退卡，批準(zhǔn)后未交回借車卡的；6.年齡未滿16周歲，已超過65周歲的；7.出現(xiàn)有妨礙獨(dú)立乘用自行車的疾病或肢體缺陷情形的；8.有義務(wù)配合，但拒不配合甲方或有關(guān)部門就自行車租用相關(guān)事項(xiàng)開展調(diào)查的；9.其他需要中止借車卡使用權(quán)的情形；10.一人辦卡只限一張，如個人辦卡超過一張以上的。六、甲方如變更通訊方式，應(yīng)及時予以公布。否則由此導(dǎo)致乙方不能及時掛失所造成的損失，由甲方承擔(dān)。乙方如變更申請資料所列內(nèi)容的，應(yīng)及時告知甲方。七、本合約適用國家有關(guān)法律法規(guī)。甲乙雙方在履行本合約時所發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商辦理。協(xié)商不成的，任何一方都有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。八、本合約未盡事宜，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。