心肌損傷標志物PPT課件

1、北京世紀壇醫(yī)院多媒體網(wǎng)絡室 2009 臨床類模板北京世紀壇醫(yī)院多媒體網(wǎng)絡室 2009 臨床類模板心肌損傷標志物檢測結果解讀2021/3/92內容提要2021/3/93內容提要2021/3/94高敏肌鈣蛋白肌鈣蛋白心臟標志物的臨床應用回顧19791979WHO WHO 制定制定AMI MONICAAMI MONICA規(guī)則規(guī)則2000 2000 AMIAMI重新定義重新定義2007 2007 MIMI的通用定義的通用定義19501950196019601970197019801980199019902000200020102010CKCKAMI中生物酶 CK / LDCK / LD同工酶電泳.CK

2、-MBCK-MB酶活Myoglobin Myoglobin RIACK-MBCK-MB質量法cTnT cTnT cTnIcTnIhs-cTnThs-cTnT歐洲hs-cTnThs-cTnT中國19581958 WHO WHO 制定制定AMIAMI標準第一版標準第一版19701970 WHO WHO 制定制定AMIAMI標準第二版標準第二版ASTASTAMI中的生物酶2011 2011 ESC ESC 指南指南 - NSTEMI - NSTEMI心肌酶譜2012 2012 AMIAMI重新定義第三版重新定義第三版 20122012hs-cTnIhs-cTnI歐洲更特異，更敏感2021/3/95

3、French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.心肌損傷后，肌鈣蛋白靈敏度和特異性最高是理想的心肌損傷標志物蛋白分子量(KD）最早被檢測時間持續(xù)可檢測時間靈敏度特異性脂肪酸結合蛋白（Fatty acid binding protein）121.5-2小時8-12小時肌紅蛋白（Myoglobin）161.5-2小時8-12小時心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小時1-2天肌鈣蛋白T（Troponin T）383-4小時7-14天肌酸激酶(CK)964-6小時2-3天天冬氨酸轉氨酶(Aspartate transaminase)1036-10小

4、時3-5天乳酸脫氫酶（LDH）1356-10小時5-7天+2021/3/96臨床常用的心肌損傷標志物（心肌三項）心肌標志物優(yōu)勢局限CK-MB在1970-80期間是心梗的標準化生物標志物，被納入 WHO 標準1. 在診斷AMI時特異性和靈敏度均不如心肌肌鈣蛋白心梗再發(fā)的評估肌紅蛋白比CK-MB 和標準肌鈣蛋白釋放早: AMI發(fā)作后2小時其濃度即在血液中升高無心肌特異性，在骨骼肌損傷時也釋放；心梗的早期排除心肌肌鈣蛋白100 % 心肌特異且靈敏度極高, 特別是 hs-cTn檢測陽性結果非心肌梗死特有，但心肌損傷后檢測結果一定是陽性2021/3/97Early release kinetics of

5、 cardiac markers (hours after AMI)Diagnostics disease specific blood tests急性心肌梗死(MI)后心臟標志物的分泌2021/3/98Myoglobin 肌紅蛋白 急性心梗后最早釋放非心肌特異性蛋白，存在于橫紋肌細胞質中肌肉細胞破壞后迅速釋放因其是最早分泌、最敏感的生化標志物，廣泛用于心肌梗死早期診斷胸痛發(fā)生后12小時肌紅蛋白即可升高。如胸痛6小時內肌紅蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因為肌紅蛋白并不是心肌特異性，其升高后必須檢測肌鈣蛋白T以證實其診斷Diagnostic value of myoglobin:肌紅蛋白診斷價值

6、心梗發(fā)生后2小時的早期排出診斷患者發(fā)生癥狀后立即就醫(yī)時非常有用非心肌特異性指標2021/3/99CK-MB mass 心臟敏感性酶 心臟特異的肌酸激酶 急性心梗后從壞死的心肌細胞中釋放 梗死后23小時即可在血液中檢測出 1224小時到峰值，23天恢復到正常范圍 2021/3/910CK-MB mass ACS中有價值的心臟標志物Diagnostic value of CK-MB:CK-MB的診斷價值診斷ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌鈣蛋白T有類似的應用CK-MB可用于再發(fā)心梗評估如果導致峰值后23天（此時肌鈣蛋白T仍在升高）CKMB沒有回復正常，提示有再發(fā)梗阻能和肌紅或肌鈣蛋白

7、聯(lián)合應用 完整的心臟標志物評估 可聯(lián)合檢測 根據(jù)患者情況可特異性地提示再梗死2021/3/911肌酸激酶同工酶質量檢測與活性檢測的比較兩組缺血性心臟疾病中的CK-MB質量和活性的診斷價值項目靈敏度（%）特異度（%）陽性預測值陰性預測值AMI組質量93.75（15/16）66.66（28/42）46.42（13/28）93.33（28/30）活性87.50（14/16）64.29（27/42）35.71（10/28）90.00（27/30）肺部感染心肌缺血組質量66.66（12/18）57.89（22/38）42.86（12/28）70.00（21/30）活性38.89（7/18）42.11（1

8、6/38）21.43（6/28）60.00（18/30）注：CK-MB組內質量和活性比較P0.05總結：CK-MB質量檢測能夠避開CK-MB活性檢測的較多影響因素。在AMI組CK-MB質量測定明顯優(yōu)于CK-MB活性測定。對于非缺血性心臟疾病患者來講CK-MB質量檢測更能避開諸多影響因素，所以，在臨床上首選使用CK-MB質量的檢測。鏈接NACB檢測血清肌酸激酶同工酶MB質量和活性初探廣州市第一人民醫(yī)院 黃樂升、廖軍、黃志鋒2021/3/912內容提要2021/3/913肌鈣蛋白的結構 (Troponin) 肌纖維由平行的粗絲和細絲組成網(wǎng)狀結構。粗絲是肌球蛋白復合體；細絲由肌動蛋白，原肌球蛋白和肌

9、鈣蛋白組成 肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在: 肌鈣蛋白C結合Ca離子 存在于骨骼肌和心肌 肌鈣蛋白I是肌動蛋白抑制亞基 僅存在于心肌中 肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結合亞基, 推動肌肉收縮 僅存在于心肌中心 肌 纖 維 2021/3/914Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:11981208.Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.Troponin T的存在形式單一而Troponin I有多種存在形式 Troponin I易發(fā)生蛋白質水解

10、和酶代謝降解在體內體外都可發(fā)生 Troponin T單體是TnT唯一的存在形式 Troponin I有多種存在形式: 自由的和復合形式 蛋白結合形式 復合的非肝磷脂形式 磷?；问?021/3/915心臟標志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG 改變心肌酶心梗通用定義肌鈣蛋白改變(hs-cTn)其它臨床證據(jù)不強調心臟生物標志物cTn更推薦強調心臟生物標志物用于心肌梗死診斷在臨床實踐中仍使用WHO定義準則心臟生物標志物升高和/或現(xiàn)降低+臨床缺血證據(jù)99%百分位作為界值99%百分位CV10%1980s2000 2007/2012心梗重新定義心肌肌鈣蛋白(常規(guī))癥狀ECG 改變2021/3/916hs-

11、cTn的臨床應用 早期診斷急性心肌損傷 hs-cTn用于ACS危險分層 在其他心臟疾病中檢測到cTn2021/3/917hs-cTn的臨床應用早期診斷急性心肌損傷cTn檢測結果增高提示心肌損傷，其病因應根據(jù)臨床情況具體分析由于檢測方法更敏感，應用hs-cTn可使心肌損傷包括AMI診斷提早：既往通常需等待約 6h，如今只需 3h44-46動態(tài)觀察cTn兩點間的變化率有助于提高cTn的ACS診斷價值（臨床特異性）2021/3/918OptionalOptionaladapted fromThygesen K. et al., Eur Heart J, 2012hs-cTn小結：第99百分位值14n

12、g/L2021/3/919可同時記錄ECG和檢測hs-cTn ：臨床可疑ACS的胸痛患者檢測ECG已出現(xiàn)ST段抬高，甚至觀察到病理性Q波，結合病史，可立即診斷STEMI，不必等待hs-cTn結果暫時尚未觀察到ECG的改變而hs-cTn明顯增高，結合病史可考慮NSTEMI診斷若ECG無異常hs-cTn未增高，癥狀發(fā)作6h，可出院接受負荷試驗；如6 h，3 h后復查，若兩點間變化50%，且疼痛已緩解，GRACE140，可出院；若兩點間變化50%，可診斷為NSTEMI若ECG無明顯異常而hs-cTn僅略高于URL ，3h后復查hs-cTn，若兩點間檢測值變化20%，可排除AMI，若20%，可診斷NS

13、TEMI2021/3/920hs-cTn用于ACS危險分層建議17 hs-cTn用于心血管事件的危險分層更敏感，檢測到hs-cTn增高與以后的心血管事件明顯相關多項研究發(fā)現(xiàn)，hs-cTn增高及增高變化程度與未來心血管事件明顯相關，長期連續(xù)觀察更有價值分析cTn的檢測值結合變化率有助于預測長期的心力衰竭或心血管事件的發(fā)病率或死亡率hs-cTn檢測值在老年人和男性中相對更高近期研究提示，急診胸痛患者如入院即刻hs-cTnT5 ng/L且無缺血性心電圖征象，30 d內心肌梗死或死亡風險最低，陰性預測值分別為99.8%和100%，患者可安全出院2021/3/921心肌損傷所致cTn升高的臨床情況分類c

14、Tn升高心肌缺血直接所致心肌損傷供需失衡相關心肌缺血損傷與心肌缺血無關的心肌損害混雜或不明原因心肌損傷除ACS外，臨床醫(yī)生還需分析cTn升高的其他潛在病因。第三版心肌梗死統(tǒng)一定義中將心肌損傷所致cTn升高的臨床情況分為四類：2021/3/922術后術后MIMI診斷診斷若PCI術后36 h及12 h的hs-cTn檢測值5倍URL以上并有相應影像學改變，可診斷為PCI術后MICABG術后48 h hs-cTn檢測值10倍URL以上并有相應影像學改變，可診斷為CABG術后MI2012年心肌梗死通用定義：2021/3/923心肌損傷標志物解讀要點1、2007年NACB、 2007年ACC/AHA 、 2007年ESC 指南 心臟肌鈣蛋白是診斷心梗的最佳生物標志物；癥狀出現(xiàn)6小時內心臟標志物檢測陰性的患 者，應在812小時內復測心臟標志物；心肌酶不推舉用于心肌梗死診斷2、肌鈣蛋白T越高患者短期和長期心梗死亡風險越大；