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1、房顫指南解讀 連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鮑金鳳定義心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）簡(jiǎn)稱房顫，是一種十分常見(jiàn)的心率失常。房顫可能為孤立性，或者合并其它心律失常。心臟聽(tīng)診表現(xiàn)為三個(gè)不一致：第一心音強(qiáng)度變化不定；心率極不規(guī)則；脈搏短促。流行病學(xué)房顫是非常昂貴的公共健康問(wèn)題?；疾÷剩阂话闳巳悍款澋幕疾÷蚀蟾艦?0.4%-1%，并且隨年齡增長(zhǎng)而增加，至 80 歲以上則增長(zhǎng)至 8%(7)。發(fā)病率：房顫的發(fā)病率在 40 歲以下人群小于 0.1%,在 80 歲以上男女的每年發(fā)病率分別超過(guò)2%,1.5%。臨床表現(xiàn)房顫可能伴有癥狀，也可能無(wú)癥狀。心悸、胸痛、呼吸困難、乏力或者頭昏目眩的癥狀

2、，多尿，昏厥血栓栓塞、心衰。輔助檢查房顫的確診需要 ECG診斷房顫必須要有至少一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心律失常發(fā)作心電圖記錄。胸片對(duì)大多數(shù)病人有價(jià)值。在評(píng)價(jià)過(guò)程中至少監(jiān)測(cè)一次肝腎功能甲狀腺功能，血清電解質(zhì)、及血紅蛋白。心臟彩超。心電圖表現(xiàn) P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱之為f波，頻率約350600次/分。 心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100160次/分。 QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。心電圖心電圖策略目標(biāo)房顫患者涉及 3 個(gè)目標(biāo)： 心率控制 血栓預(yù)防 節(jié)律紊亂的糾正房顫的分類陣發(fā)性房顫：當(dāng)患者

3、出現(xiàn) 2次或更多次發(fā)作時(shí)應(yīng)考慮復(fù)發(fā)性房顫，復(fù)發(fā)性房顫一旦終止，則稱陣發(fā)性房顫。持續(xù)性房顫：若持續(xù)存在大于 7 天，則稱持續(xù)性房顫。即使藥物治療或心律電轉(zhuǎn)復(fù)能夠終止發(fā)作也仍稱為持續(xù)性房顫。慢性房顫長(zhǎng)期存在的房顫（例如，超過(guò) 1 年），此時(shí)如不宜采用或未采用心律轉(zhuǎn)復(fù)則通常發(fā)展為慢性房顫。孤立性房顫房顫分類推薦意見(jiàn)分級(jí):類別內(nèi)容: 證據(jù)/ 意見(jiàn)認(rèn)為方法或治療是有用和有效。 在方法或治療是否有用和有效上, 證據(jù)存在沖突/ 意見(jiàn)有分歧 a 證據(jù)/ 意見(jiàn)趨向于有用和有效。 b 證據(jù)/ 意見(jiàn)尚未確立其有用/ 有效。 證據(jù)/ 意見(jiàn)認(rèn)為方法或治療是無(wú)用/ 無(wú)效, 在某些情況下甚至有害。 推薦意見(jiàn)分級(jí):證據(jù)權(quán)衡:

4、 A 數(shù)據(jù)來(lái)自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn),并涉及大量患者。 B 數(shù)據(jù)來(lái)自有限的隨機(jī)臨床試驗(yàn), 只涉及少量患者,或來(lái)自對(duì)非隨機(jī)或非注冊(cè)研究的仔細(xì)分析。 C 建議是來(lái)自專家討論后的一致或絕大多數(shù)意見(jiàn)。控制房顫患者的推薦意見(jiàn)1房顫的藥物控制I 類推薦 1測(cè)量靜息心率和藥物控制心率（beta 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑)（B） 2在無(wú)預(yù)激時(shí)，緊急情況下推薦靜脈應(yīng)用 beta 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑以減低心室對(duì)房顫的反應(yīng)，注意觀察患者有無(wú)低血壓或心衰。（B） 3無(wú)旁路通路的房顫和心衰患者，推薦靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮以控制心率。（B） 1房顫的藥物控制I 類推薦 4對(duì)于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)房顫

5、相關(guān)性癥狀的患者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)評(píng)估合適的心率，必要時(shí)應(yīng)用藥物治療以保持心率在生理范圍內(nèi)。（C） 5口服地高辛可有效控制房顫患者的靜息心率，提示可應(yīng)用于心力衰竭，左室功能不全或慣于久坐的患者。（C） 1房顫的藥物控制IIa 類推薦 1 地高辛和 beta 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑二者之一聯(lián)用能控制房顫患者運(yùn)動(dòng)和靜息心率。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，避免心動(dòng)過(guò)緩。（B） 2 若藥物不足以控制病情或有相關(guān)副作用，消除房室結(jié)或旁路可控制心率。（B） 3當(dāng)其他方法無(wú)效或沖突時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心率。（C）4房顫患者不必施行電復(fù)律和旁路患者，可換作普魯卡胺或伊布利特。（C） 1房顫的藥物控制 II

6、b 類推薦 1.應(yīng)用 beta 受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑或地高辛，不論是單用還是聯(lián)合，靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)，室率均不能控制時(shí)，口服胺碘酮。（C） 2.對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的旁路傳導(dǎo)房顫患者，靜脈應(yīng)用普魯卡胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮。 （B） 3.當(dāng)藥物不能控制或懷疑心動(dòng)過(guò)速性心肌病變，可對(duì)房室結(jié)的導(dǎo)管消融術(shù)來(lái)控制心率。（C） 1房顫的藥物控制III 類推薦 1.洋地黃不單獨(dú)應(yīng)用于陣發(fā)性房顫患者。 （B） 2.未用藥物控制不用室節(jié)導(dǎo)管消融術(shù)。（C） 3.失代償?shù)男乃ズ头款澔颊?，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，不推薦使用。（C） 4.房顫和預(yù)激綜合征患者靜脈應(yīng)用洋

7、地黃類或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑會(huì)加重心室的反應(yīng)，不推薦使用。（C） 2預(yù)防血栓類推薦： 1除孤立性房顫和有禁忌證外，所有房顫患者均建議服用抗栓藥物以預(yù)防血栓栓塞。（A ） 2抗栓藥物的選擇根據(jù)卒中和出血的絕對(duì)危險(xiǎn)，對(duì)患者的相對(duì)危險(xiǎn)和獲益。（A） 3非機(jī)械性瓣膜置換術(shù)的卒中高?；颊撸L(zhǎng)期口服維生素 k拮抗劑，并調(diào)整劑量使 INR維持在 2。0-3。0，除非患者禁忌。卒中危險(xiǎn)最高的房顫患者為即往血栓栓塞病史（卒中、TIA 或系統(tǒng)栓塞）和風(fēng)濕瓣膜病房顫的患者。（A） 2預(yù)防血栓類推薦： 4 具有1項(xiàng)以上中危因素的房顫患者建議維生素 K 拮抗劑抗凝（A） 5監(jiān)測(cè) INR的頻率：初始用藥時(shí)至少每周

8、一次，穩(wěn)定后每月一次。（A） 6 低?；颊呋蚩诜鼓幬锝傻幕颊?，推薦阿司匹林 81-325mg 替代華法林。（A） 7房顫伴人工機(jī)械性瓣膜置換，抗凝治療目標(biāo)強(qiáng)度取決于瓣膜的種類，至少要維持在INR 2.5。（B） 8房撲患者的抗凝治療同房顫患者。（C） 2預(yù)防血栓 a類推薦 1非瓣膜病房顫患者的一級(jí)預(yù)防，如果僅具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，可以采取阿司匹林或維生素 K 拮抗劑，根據(jù)出血危險(xiǎn)、是否能安全的堅(jiān)持長(zhǎng)期抗凝治療以及患者的意愿。（A） 2非瓣膜病房顫患者具有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上低危因素者，可以選擇阿司匹林或華法林來(lái)預(yù)防血栓栓塞，根據(jù)下列指標(biāo)選擇：出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)；是否能安全的堅(jiān)持長(zhǎng)期抗凝治療和患者的意

9、愿。（B） 2預(yù)防血栓a類推薦 3非機(jī)械心臟瓣膜置換者，擬進(jìn)行有出血危險(xiǎn)的診斷性操作或手術(shù)時(shí)，可以停用抗凝藥物 1 周而無(wú)須肝素替代。（B） 4有必要定期對(duì)患者抗凝的需求進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。（C） 2預(yù)防血栓b類推薦1年齡大于75 歲出血風(fēng)險(xiǎn)增加但沒(méi)有口服抗凝治療的禁忌，以及其他具有中等程度危險(xiǎn)因素的患者但不能耐受標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度口服抗凝治療 （INR2-3） 時(shí)，可以考慮降低 INR 的強(qiáng)度（范圍 1。6-2。5）用于缺血性卒中和系統(tǒng)栓塞的一級(jí)預(yù)防。（C） 2 因手術(shù)需要中斷抗凝治療超過(guò) 1周以上的高危患者，給與普通肝素或低分子肝素替代，雖然這些替代治療的療效還不確定。（C） 3 PCI 或血運(yùn)重建術(shù)后的

10、心房顫動(dòng)患者，為預(yù)防缺血事件，抗凝同時(shí)給與小劑量阿司匹林（每天小于 100mg）和/或氯吡格雷（每天 75mg），但是這種方法沒(méi)有經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)，并且會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。（C） 2預(yù)防血栓b類推薦4進(jìn)行 PCI 的患者，需要中斷抗凝治療以預(yù)防外周動(dòng)脈穿刺部位的出血，但是術(shù)后因該盡早開(kāi)始維生素 K 拮抗劑治療，并將劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍。此時(shí)，臨時(shí)加用阿司匹林，但是維持治療應(yīng)該聯(lián)合氯吡格雷（75mg）和華法林（INR2。0-3。0）。（C）氯吡格雷的療程根據(jù)植入支架種類的不同，裸金屬支架至少 1個(gè)月，雷帕霉素支架至少 3 個(gè)月，紫杉醇支架至少 6 個(gè)月，根據(jù)情況某些病人可能需要 12 個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間。此

11、后，如無(wú)冠脈事件，可以單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療。如果聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林或氯吡格雷時(shí)，需要注意調(diào)節(jié)抗凝的劑量強(qiáng)度。（C） 2預(yù)防血栓b類推薦5 年齡小于 60 歲沒(méi)有心臟疾病或血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者（孤立性房顫），即使沒(méi)有治療血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)低，阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防的獲益與出血的風(fēng)險(xiǎn)還不確定。（C） 6房顫患者低強(qiáng)度抗凝治療（INR2。0-3。0）中發(fā)生缺血性卒中或系統(tǒng)栓塞，應(yīng)該增加抗凝強(qiáng)度最大目標(biāo)值（3。0-3。5），而不是加用抗血小板藥物。（C） 2預(yù)防血栓類推薦 年齡小于 60歲沒(méi)有心臟疾病或無(wú)任何血栓危險(xiǎn)的患者， 無(wú)需長(zhǎng)期服用維生素 k 拮抗劑來(lái)預(yù)防卒中。（C） 3房顫復(fù)律 a藥物心律轉(zhuǎn)復(fù) 類

12、推薦 氟卡尼，多非利特，普羅帕酮，伊布利特用于房顫的藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)（A） 3房顫復(fù)律 a藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)a推薦 1 胺碘酮是藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)合理的選擇（A） 2 單次劑量的普羅帕酮或氟卡尼能安全終止院外的持續(xù)性房顫患者，并且這些患者沒(méi)有下列情況：房室功能不全，束支阻滯，QT 間期延長(zhǎng)，Brugada綜合征，或器質(zhì)性心臟疾病。在開(kāi)始治療心律失常前，若有房撲發(fā)生時(shí)，則應(yīng)給患者 beta 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑來(lái)阻止房室快速傳導(dǎo)。（C） 3 當(dāng)認(rèn)為不必要馬上恢復(fù)竇性心律時(shí)，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進(jìn)行門診治療。（C） 3房顫復(fù)律 a藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)b推薦 應(yīng)用奎尼丁或普魯卡胺進(jìn)行藥物復(fù)律

13、，這些藥物的有效性證據(jù)尚不足。（C） 類推薦 1 當(dāng)用作房顫藥物復(fù)律時(shí)地高辛和索他洛爾是有害的，不推薦。（A） 2 奎尼丁或普魯卡胺多非利特丙吡胺開(kāi)始治療時(shí)不應(yīng)在院外轉(zhuǎn)復(fù)房顫至竇性節(jié)律。 （B） 3房顫復(fù)律b 直流電復(fù)律類推薦 1 房顫患者伴進(jìn)行性心肌缺血，癥狀性低血壓，胸痛，或心衰，當(dāng)快速心室反應(yīng)不能迅速對(duì)藥物治療應(yīng)答，推薦 R 波同步直流電復(fù)律。（C） 2當(dāng)快速心動(dòng)過(guò)速或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)房顫拌預(yù)激推薦即刻直流電復(fù)律。（B） 3 房顫難以忍受且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)推薦直流電復(fù)律，復(fù)律后早期發(fā)生的房顫的病例，應(yīng)在予抗心律失常藥物再給予電復(fù)律。（C） 3房顫復(fù)律b 直流電復(fù)律a推薦 1.直流電復(fù)律

14、有助于恢復(fù)竇性節(jié)律，作為房顫患者長(zhǎng)期控制的一部分。（B） 2.控制癥狀性或復(fù)發(fā)性房顫時(shí)，選擇非經(jīng)常性重復(fù)電復(fù)律可考慮患者的偏好。（C） 3房顫復(fù)律b 直流電復(fù)律類推薦 1頻繁的電復(fù)律不推薦用于房顫復(fù)發(fā)間期有相對(duì)短的竇性節(jié)律的多次電復(fù)律患者，盡管這些患者預(yù)防性抗心律時(shí)常藥。（C） 2電復(fù)律不適用于地高辛中毒或低鉀的患者。（C） 4維持竇性節(jié)律類推薦 開(kāi)始抗心律失常前，推薦去除房顫的誘因或可逆性因素。（C） 4維持竇性節(jié)律a類推薦 1藥物治療有助于房顫患者維持竇性心律，預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌損害。（C） 2不時(shí)可以有些患者房顫復(fù)發(fā)較為耐受，因?yàn)檫M(jìn)行了抗心律失常的成功治療。（C） 3可對(duì)那些沒(méi)有心臟疾病

15、且藥物耐受良好的房顫患者可考慮門診抗心律失常治療。（C） 4.不伴器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫門診患者，當(dāng)有陣發(fā)性房顫且治療開(kāi)始時(shí)是竇性心律，普羅帕酮氟卡尼的應(yīng)用有益。（B）4維持竇性節(jié)律a類推薦5.如果基線 QT 間期小于 460ms，血清電解質(zhì)正常，與分類藥物相關(guān)性心律失常的危險(xiǎn)因子不存在，索他洛爾對(duì)無(wú)心臟疾病的竇性心律并容易發(fā)生陣發(fā)性房顫患者有益。 （C） 6. 射頻消融是藥物治療的另一個(gè)合理的選擇， 以阻止無(wú) LA 擴(kuò)大的無(wú)癥狀性房顫患者復(fù)發(fā)。（C） 4維持竇性節(jié)律 類推薦 1可導(dǎo)致心律失常的特定藥物，其抗心律失常治療不推薦用于維持房顫患者的竇性心律。（A） 2 竇房結(jié)病變或房室結(jié)功能不全患者沒(méi)有裝起搏器前，不推薦以藥物治療來(lái)維持竇性節(jié)律。（C） 5特別考慮 g伴有肺部疾病房顫患者的控制 類推薦 1急性肺病或慢性肺病惡化時(shí)發(fā)生房顫時(shí)，推薦糾正低氧血癥和酸中毒。（C） 2非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑（地爾