甲狀腺癌-征求意見稿

1、甲狀腺癌臨床路徑（征求意見稿）一、甲狀腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為甲狀腺癌（ICD10：C73 D09.3）行部分腺體及峽葉切除或全甲狀腺切除術(shù)或淋巴結(jié)清除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版，2008年第一版）。1.癥狀及體征：聲音嘶啞，體格檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無(wú)頸部腫大淋巴結(jié)；2.影像學(xué)：主要依靠彩超診斷，CT、MR及SPECT等可提供參考；3.病理：針吸細(xì)胞學(xué)檢查提示（濾泡癌除外）；組織病理診斷或術(shù)中冰凍活檢診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2

2、008年版，AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版，2008年第一版）。甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌（PTC）、濾泡癌(FTC)、髓樣癌(MTC)和未分化癌（ATC）。四種病理類型的甲狀腺癌臨床生物學(xué)特性各不相同，其治療方案亦存在一定差異，根據(jù)不同類型予以實(shí)施。1.原發(fā)灶處理：（1）部分腺體及峽葉切除：（2）全甲狀腺切除：2.頸部淋巴結(jié)處理；3.姑息性手術(shù)和/或氣管造瘺術(shù)：晚期腫瘤無(wú)法徹底切除的PTC 4.其他術(shù)式：如具備手術(shù)條件，對(duì)累及周圍組織、器官者，行擴(kuò)大切除及修復(fù)術(shù)5.其他治療：（1）131I治療：適用于全甲狀腺或近全甲狀腺切除后的PTC；（2）TSH抑

3、制治療：TSH應(yīng)控制在0.1Iu/L以下；（3）骨轉(zhuǎn)移者可用：雙磷酸鹽（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15-20天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD10：C73 D09.3甲狀腺癌疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 4-5（指工作日）天，所必須的檢查項(xiàng)目：1.血、尿、大便常規(guī)；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，血型，凝血功能，感染性疾病篩查，血鈣、血磷、甲狀腺功能； 3.甲狀腺、頸部及腹部彩超，頸部及胸部X線，喉鏡 ； 4.肺功能、超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）； 5.甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT檢查

4、、上消化道造影（必要時(shí)）； 6.針吸病理或會(huì)診病理。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，選用二代頭孢或氨基苷類，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天（八）手術(shù)日為入院第4-6 天。1.麻醉方式：全麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。4.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷：標(biāo)本取材，包埋制片，切片診斷（分類分型、分期、切緣），免疫組化，分子生物，圖文報(bào)告。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-13 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：甲狀腺功能；頸部彩超； X線胸片；頸部CT片（必要時(shí)）。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)

5、行，抗生素二代頭孢或氨基苷類，用藥時(shí)間2-3天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，皮下無(wú)積液（或門診可以處理的少量積液），無(wú)皮瓣壞死；2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥癥。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療；2.不能耐受規(guī)范根治性手術(shù)的患者，酌情適當(dāng)縮小手術(shù)范圍；3.晚期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PTC及FTC患者，行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后給予131I治療；4.一般外照射放療不敏感，但對(duì)于有術(shù)中無(wú)法徹底切除的殘余癌灶者；或不能經(jīng)手術(shù)或131I治療的局部晚期患者；骨和肺轉(zhuǎn)移灶，可考慮采用；5.一般化療不敏感，對(duì)于晚期甲狀腺癌，必要時(shí)可行化療。二、甲狀腺

6、癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為甲狀腺癌 （ICD10: C73 D09.3） 擬行部分腺體及峽葉切除或全甲狀腺切除術(shù)或淋巴結(jié)清除術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：15-20天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單，檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果，完善診療方案 根據(jù)體檢、喉鏡、超聲、CT等進(jìn)行術(shù)前分期，判斷手術(shù)切除的可能性 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 術(shù)前討論，

7、確定手術(shù)方案 完成“術(shù)前小結(jié)”和“上級(jí)醫(yī)師查房記錄” 患者或其家屬簽署“手術(shù)知情同意書”、 “輸血知情同意書” 麻醉科醫(yī)師看患者并完成麻醉前評(píng)估 完成“術(shù)前準(zhǔn)備” 向患者及其家屬交待手術(shù)前及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 凝血功能檢查、流行病學(xué)檢測(cè)、肝腎功能、血型、電解質(zhì)、血糖、血鈣、血磷、甲狀腺功能、感染性疾病篩查 甲狀腺、頸部及腹部彩超，頸部及胸部X線，喉鏡檢查 肺功能、超聲心動(dòng)（必要時(shí)） 甲狀腺和頸部CT或MRI,胸部CT檢查、上消化道鋇餐造影（必要時(shí)） 針吸病理或會(huì)診病理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往疾病

8、（糖尿病、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)行PET-CT檢查 其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 擬明日在全麻下行部分腺葉加峽葉切除或全甲狀腺切除或淋巴結(jié)清除術(shù) 明晨禁食水 明晨留置尿管 手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 抗生素皮試，術(shù)前30分抗生素靜脈輸注 備血（必要時(shí)） 其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 衛(wèi)生處置 介紹病房環(huán)境、作息時(shí)間及相關(guān)制度、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理 給與相應(yīng)飲食指導(dǎo) 告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng) 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、正側(cè)位胸

9、片等檢查 針吸處的觀察 晨起空腹留取化驗(yàn) 實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理 給與相應(yīng)飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行喉鏡、超聲、CT等檢查 告知特殊檢查（如喉鏡等）的配合方法及注意事項(xiàng) 相關(guān)治療配合 給予心理疏導(dǎo) 手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、合血（必要時(shí)）、抗生素皮試 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo) 相關(guān)治療配合 告知患者禁食水的時(shí)間及注意事項(xiàng) 指導(dǎo)患者掌握有效咳痰的方法病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第5-6天（手術(shù)日）住院第6-7天（術(shù)后第1日）住院第7-8天（術(shù)后第2天）

10、主要診療工作 手術(shù) 完成麻醉記錄 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪） 向患者及家屬交代術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察引流液的量，顏色、性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、血鈣、血磷等 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施 住院醫(yī)師完成病歷書寫 注意頸部引流液的量，顏色、性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征

11、根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、胸片、超聲、CT等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科手術(shù)及全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食水 頸部引流接袋記量 尿管接袋記量 記出入量臨時(shí)醫(yī)囑： 手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)者，術(shù)中追加使用抗生素一次 術(shù)后 小時(shí)后半臥位 心電監(jiān)護(hù) 持續(xù)氧氣吸入 小時(shí) 止痛 補(bǔ)液 抗生素長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科手術(shù)及全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)飲食 頸部引流接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù) 持續(xù)氧氣吸入 小時(shí) 止痛 補(bǔ)液 抗生素 拔尿管，停記出入量長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 頸部引流接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑： 測(cè)HR、BP 總?cè)肓?0ml/kg體重+額外丟失量主要護(hù)理工作 晨起完成術(shù)前常規(guī)

12、準(zhǔn)備 術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗生素 與麻醉醫(yī)師/手術(shù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前患者的交接 全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備 與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后患者的交接 執(zhí)行一級(jí)護(hù)理及麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，禁食水 隨時(shí)觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 書寫重癥護(hù)理記錄 負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理 觀察有無(wú)呼吸困難喉頭水腫、傷口出血、皮下氣腫，血腫等 執(zhí)行級(jí)別護(hù)理， 半臥位 給與相應(yīng)飲食指導(dǎo) 隨時(shí)觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 書寫護(hù)理記錄 負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理 用藥及相關(guān)治療的配合及指導(dǎo) 促進(jìn)患者早期下床活動(dòng) 術(shù)后心理護(hù)理和生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 執(zhí)行級(jí)別護(hù)理， 給與相應(yīng)飲食指導(dǎo) 隨時(shí)觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 書寫護(hù)理記錄 負(fù)壓

13、引流管的觀察與護(hù)理 用藥及相關(guān)治療的配合及指導(dǎo) 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-9天（術(shù)后第3天）住院第9-14天（術(shù)后第4-7日）住院第15-20天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察引流液的量、顏色、性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施 住院

14、醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)頸部引流液情況，拔除引流管 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，決定是否出院 根據(jù)術(shù)后病理進(jìn)行最終病理分期，制定進(jìn)一步治療計(jì)劃如患者可以出院： 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 頸部引流接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑： 測(cè)HR、BP 酌情補(bǔ)液 根據(jù)情況行胸片、頸部超聲、CT檢查 酌情更換抗生素治療，并進(jìn)行血、引流液、痰等細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（必要時(shí)） 換藥 拔引流管臨時(shí)醫(yī)囑： 拆線出院醫(yī)囑： 出院帶藥 復(fù)查時(shí)間主要護(hù)理工作 執(zhí)行級(jí)別護(hù)理 給與相應(yīng)飲食指導(dǎo) 隨時(shí)觀察患者病情變化，