PS和CR關(guān)節(jié)置換分析

1、Meta 分析：全膝置換保留后交叉韌帶與后方穩(wěn)定型假體的比較2013-06-28 21:47來源：丁香園作者：紫川秀第二字體大小-|+ 摘要：本 meta 分析對(duì)保留后交叉韌帶假體和后方穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)置換假體的臨床預(yù)后進(jìn)行比較。收集和上述兩個(gè)項(xiàng)目相關(guān)的臨床文獻(xiàn)，共 1114 例患者（1256 例全膝置換）納入研究。統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后方穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體術(shù)后的屈曲功能和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度較好，并發(fā)癥發(fā)生率方面無差異。目前上述差異的臨床意義尚不清楚。臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)假體的選擇取決于（be rest with）術(shù)者的個(gè)人偏好及假體設(shè)計(jì)的合理性。目前對(duì)膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)中保留后交叉韌帶的意義尚存在爭(zhēng)議。保留膝

2、關(guān)節(jié)后交叉韌帶假體（CR）和后方穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體（PS）在臨床上應(yīng)用均取得了較好的長(zhǎng)期效果，如假體生存時(shí)間較長(zhǎng)，患者滿意度較高等。目前關(guān)于兩類假體效果的臨床預(yù)后比較研究較多，但結(jié)論不統(tǒng)一：有些研究提示組間比較無差異；有些研究提示 CR 更好；也有研究質(zhì)疑膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶保留的必要性。膝關(guān)節(jié)假體最為重要的兩個(gè)指標(biāo)是膝關(guān)節(jié)屈曲功能和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度，該兩項(xiàng)指標(biāo)在膝關(guān)節(jié)置換后患者的療效評(píng)價(jià)起決定作用。其他重要的臨床功能預(yù)后包括：膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，爬梯能力，患者主觀功能評(píng)分（WOMAC，SF-36）及其他并發(fā)癥。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，CR 假體設(shè)計(jì)因?yàn)楸Ａ袅撕蠼徊骓g帶正常關(guān)節(jié)的生物力學(xué)和股骨后滾（rollback）裝置

3、，置換術(shù)后可以較好的增加關(guān)節(jié)的屈曲和運(yùn)動(dòng)幅度；但最近的多項(xiàng)研究表明，假體置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股骨相對(duì)脛骨反常的向前移位。CR 假體的支持者認(rèn)為，盡管存在上述反常運(yùn)動(dòng)，但 CR 假體保留了正常的生理結(jié)構(gòu)，可以對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)進(jìn)行更好的控制，這一功能保留和多個(gè)重要的日?；顒?dòng)相關(guān)，如蹲跳，下跪，爬樓梯等。相反的，PS 假體支持者則認(rèn)為，使用后方穩(wěn)定的 PCL 替代型假體可以從機(jī)械力學(xué)上增強(qiáng)股骨的后滾運(yùn)動(dòng)，從而增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度。目前已經(jīng)有較多的關(guān)于兩種裝置術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度的隊(duì)列或隨機(jī)對(duì)照研究，如前所訴，結(jié)論不一，這對(duì)假體臨床應(yīng)用意見統(tǒng)一造成了一定的困擾。本 Meta 研究在于從多個(gè)比較 PS 和

4、CR 的隨機(jī)對(duì)照研究中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，借以明確兩者在關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度方面是否存在顯著差異。鑒于關(guān)節(jié)屈曲和運(yùn)動(dòng)度對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的決定性影響，本研究將上述兩個(gè)指標(biāo)作為研究的主要指標(biāo)，同時(shí)對(duì)其他相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，尋找差異。方法：搜索策略和選擇標(biāo)準(zhǔn)搜索數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed，Ovid，Cochrane；論文發(fā)表時(shí)間：1996 年 1 月 -2009 年 12 月；檢索關(guān)鍵詞：“Total Knee Arthroplasty,” “Total Knee Replacement,” “Posterior Stabilized”,”Cruciate retaining,

5、” “Posterior Cruciate Ligament,” 及“Knee Prosthesis.”選擇符合下列條件的英文文獻(xiàn)：1. 人群：?jiǎn)蜗セ螂p膝退行性病變；2. 干預(yù)措施：使用 PS 或 CR 行全膝關(guān)節(jié)置換；3. 結(jié)果：使用某些方法進(jìn)行功能評(píng)價(jià)；4. 方法學(xué)：前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究或 quasi 隨機(jī)方法研究。為避免文獻(xiàn)遺漏，進(jìn)行補(bǔ)充檢索：1. 對(duì)所有高引用文獻(xiàn)進(jìn)行參考文獻(xiàn)的回溯檢索，手動(dòng)檢索選定文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)；2. 檢索所有納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)；3. 手動(dòng)檢索四大骨科學(xué)雜志的期刊目錄，JBJS Am 版和 British 版，JOA，CORR 1998 年至 2009 年 3 月；

6、4. 對(duì)兩本主要的關(guān)節(jié)置換教科書（Insall's The Knee and Campbell's Operative Orthopedics）進(jìn)行文獻(xiàn)追溯。數(shù)據(jù)提取所有納入文獻(xiàn)的人口學(xué)數(shù)據(jù)，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度，屈曲運(yùn)動(dòng)，患者評(píng)分（WOMAC，SF-36），影像學(xué) X 片，并發(fā)癥。研究結(jié)果結(jié)果主要指標(biāo)：屈曲運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度；次要指標(biāo)：并發(fā)癥，爬樓梯穩(wěn)定性，患者評(píng)分（WOMAC，SF-36）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：Revman 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)分析。結(jié)果符合研究條件的研究按檢索策略，數(shù)據(jù)庫(kù)共 178 篇文獻(xiàn)，只有 10 篇文獻(xiàn)符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)；其他方法尋找，在 JOA 上有 2 篇文獻(xiàn)符合要

7、求。如圖 1 所示。其中 8 篇文章比較了屈曲運(yùn)動(dòng)，6 篇文章比較了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，2 篇文章同時(shí)比較了兩者；7 篇文章記錄了其他相關(guān)并發(fā)癥。12 篇文獻(xiàn)共統(tǒng)計(jì) 1114 例患者，1265 個(gè)膝關(guān)節(jié)置換（如表 1 所示），其中 770 例患者，853 個(gè)膝關(guān)節(jié)置換記錄了關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，563 例患者，651 個(gè)膝關(guān)節(jié)置換記錄了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度。1 例研究比較了 CR 和 PS 后的本體感覺和平衡覺恢復(fù)情況，1 例研究比較了患者對(duì)兩種置換關(guān)節(jié)的喜好程度。圖 1：檢索策略表 1：所有納入分析的文獻(xiàn)詳情屈曲關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，8 例研究的屈曲運(yùn)動(dòng)具體數(shù)據(jù)如表 2 所示。CR 及 PS

8、在屈曲運(yùn)動(dòng)度方面平均差異為 2.24（95% 可信區(qū)間），PS 關(guān)節(jié)功能更好（p=0.009）。研究的異質(zhì)性指數(shù) I2 為 40%，異質(zhì)性 P 值 0.11。表 2：屈曲運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)森林點(diǎn)狀圖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度同樣使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，6 例研究的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)杜具體數(shù)據(jù)如表 3 所示。CR 及 PS 在屈曲運(yùn)動(dòng)度方面平均差異為 3.33（95% 可信區(qū)間），PS 關(guān)節(jié)功能更好（p=0.0009）。研究的異質(zhì)性指數(shù) I2 為 70%，異質(zhì)性 P 值 0.005。表 3：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度森林點(diǎn)狀圖并發(fā)癥7/12 篇文獻(xiàn)記錄了并發(fā)癥，如表 4，5 所示?？傮w影響 Z 值為 0.9，P 值為

9、0.37，組間比較無顯著差異。研究的異質(zhì)性指數(shù) I2 為 0%，異質(zhì)性 P 值 0.84。表 4：并發(fā)癥森林點(diǎn)狀圖表 5：并發(fā)癥討論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以安全并有效的治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引發(fā)的疼痛和功能受限。盡管目前該術(shù)式的有效性得到了廣泛的承認(rèn)，但其置換關(guān)節(jié)的假體選擇缺仍存在爭(zhēng)議。為了對(duì)所有置換假體的有效性進(jìn)行評(píng)估，需要準(zhǔn)確的定義置換術(shù)后主要功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。疼痛緩解，假體穩(wěn)定性，假體生存率，置換膝關(guān)節(jié)進(jìn)行日常活動(dòng)如爬樓梯等，術(shù)后較少并發(fā)癥等在以往較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)被認(rèn)為是功能預(yù)后的重要指標(biāo)。據(jù)此，學(xué)者們建立了較多術(shù)后評(píng)分體系，如膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（knee society score），SF-36

10、 等，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行量化便于比較。盡管上述評(píng)分體系在膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后評(píng)分中有重要作用，但鑒于其評(píng)分患者主觀性較大，由此得出的結(jié)論相對(duì)不可靠。有研究表明，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度對(duì)置換術(shù)后的功能影響起重要作用。目前有較多的研究聚焦于改善膝關(guān)節(jié)假體運(yùn)動(dòng)度和屈曲功能。而上述兩個(gè)指標(biāo)測(cè)量時(shí)較為客觀，可靠性較好。目前關(guān)于 PS 及 CR 置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度和屈曲運(yùn)動(dòng)功能的臨床 I 級(jí)證據(jù)已經(jīng)較多，但受限于研究的較小樣本數(shù)量和膝關(guān)節(jié)假體間設(shè)計(jì)較小的差異性，目前臨床上很難對(duì)何種假體更具優(yōu)勢(shì)做出肯定結(jié)論。早先發(fā)表在 Cochrane 上的一篇系統(tǒng)分析文獻(xiàn)對(duì)多個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn) PS 假體的屈曲運(yùn)動(dòng)功能

11、更好，但因研究組間的異質(zhì)性，該結(jié)論強(qiáng)度較低。后期已有較多文獻(xiàn)發(fā)表，由此，我們進(jìn)行了本次 Meta 分析研究。本研究共納入 1265 例關(guān)節(jié)置換，其中 CR 660 例，PS 605 例。我們的研究結(jié)果提示：CR 和 PS 在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度和屈曲運(yùn)動(dòng)功能上組間比較存在顯著差異，其中 PS 組各項(xiàng)指標(biāo)均較好，但這兩個(gè)指標(biāo)在臨床上的意義尚不明確。Ritter 等的研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)大的患者傾向于功能評(píng)分更好，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度 <118 度時(shí)，關(guān)節(jié)功能評(píng)分和關(guān)節(jié)功能呈現(xiàn)正相關(guān)。日常的大部分活動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度均小于上述臨界值。如，爬梯膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度約 90 度。而在非西方國(guó)家，下蹲活動(dòng)和翹二郎腿較為常見，這兩個(gè)活

12、動(dòng)要求患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度在 111-165 度之間。顯然，假體設(shè)計(jì)越符合正常膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，其術(shù)后的功能恢復(fù)和患者滿意度也越高，但符合正常膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)并不表示其壽命更長(zhǎng)。盡管兩種膝關(guān)節(jié)假體在比較時(shí)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)主要指標(biāo)存在顯著差異，但上述差異和臨床相關(guān)性目前尚不明確。此外，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度和屈曲功能并不一定要好于術(shù)前。本研究存在較多的不足。第一，納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)不統(tǒng)一。大部分文章只研究了單獨(dú)的某一個(gè)指標(biāo)，只有較少文獻(xiàn)（2 篇）研究了兩個(gè)指標(biāo)，這減少了可用于納入研究的患者數(shù)量，降低了研究結(jié)論的可靠性。第二，納入 Meta 分析的文獻(xiàn)質(zhì)量不統(tǒng)一。本研究中采用了 Detsky 評(píng)分系統(tǒng)。將 >70% 作為高質(zhì)量文獻(xiàn)，只有 6/12 篇符合要求。第三，該研究沒能對(duì)其他和膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)的指標(biāo)，如膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，疼痛緩解，爬梯能力等進(jìn)行比較。結(jié)論本研究數(shù)據(jù)提示，后方穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)置換假體術(shù)后具有更好的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度和屈伸功能。但上述差值較小，可能表現(xiàn)在臨床功能和患者滿意度上并沒有顯著差別。因?yàn)閮煞N膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后均可以獲得較好的長(zhǎng)期預(yù)后，我們認(rèn)為無需爭(zhēng)論何種膝關(guān)節(jié)假體更好。手術(shù)醫(yī)生在使用膝關(guān)節(jié)假體時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇自己最為熟悉，自己認(rèn)為對(duì)患者功能預(yù)后最好的種類。此外，鑒于上述研究樣本量較少，目前仍需要更多大樣