sepsis-研究生課（課堂PPT）

1、.1 SIRS，Sepsis，Severe Sepsis/Septic Shock山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院ICUICU吳吳 大大 瑋瑋.2Systemic Inflammatory Systemic Inflammatory Systemic inflammatory response to a variety of severe clinical insults. Manifested by two or two or more more of the following:體溫體溫 38oC or 90 beats/min呼吸頻率呼吸頻率 20 /min or PaCO2 12,00

2、0/mm3, 10% immature (band) formsACCP/SCCM Consensus Statement Chest. 1992;1644-1655.由嚴(yán)重的生理損傷引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程由嚴(yán)重的生理損傷引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程無論其發(fā)病原因，無論有無感染的存在無論其發(fā)病原因，無論有無感染的存在.3Relationship of SIRS,Sepsis and infectionSIRSInfection 胰腺炎胰腺炎創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷 其他其他bacteremia真菌真菌寄生蟲寄生蟲其他其他病毒病毒Sepsis.4 Sepsis,Severe Sepsis,

3、Septic Shock Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock定義定義 Sepsisinfection plus systemic manifestations of infection Severe Sepsis感染+感染的全身表現(xiàn)infection plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue hypoperfusion感染+sepsis導(dǎo)致的器官功能衰竭或組織低灌注 Septic Shocksepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid

4、 resuscitation.Sepsis 導(dǎo)致的低血壓，經(jīng)充足液體仍不能糾正。并非所有感染均為Sepsis嚴(yán)重膿毒癥至少有一個器官衰竭或組織灌注不足并非所有低血壓都是休克.5 流行病學(xué)流行病學(xué) SepsisSepsis發(fā)病率發(fā)病率：20042004年年:75:75萬萬20102010年年:100:100萬萬 Septic Shock Septic Shock 發(fā)病率：發(fā)病率：5%5%30%30%占占ICUICU感染病人感染病人63%63% 致死率：致死率：25%25%30%30% 占占ICUICU感染病人第一位感染病人第一位 美國.6Greg S. Martin, N Engl J Med

5、2003;348:1546-54.發(fā)生率逐年增加發(fā)生率逐年增加.7CHEST 2011; 140(5):12231231.8總體住院病死率降低總體住院病死率降低Greg S. Martin, N Engl J Med 2003;348:1546-54.9CHEST 2011; 140(5):12231231總體住院病死率降低總體住院病死率降低.10我國我國SepsisSepsis流行病學(xué)流行病學(xué) 我國估計每年患病者超過300 萬,死亡超過100 萬 .11.12.13參與參與sepsissepsis的炎癥介質(zhì)的炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子細(xì)胞因子如如TNF、IL、INF等等組織胺組織胺如如5-羥色胺羥色胺

6、氧自由基氧自由基血小板激活因子血小板激活因子凝血酶原凝血酶原內(nèi)毒素內(nèi)毒素溶酶體酶溶酶體酶補(bǔ)體補(bǔ)體生物活性物質(zhì)生物活性物質(zhì)如整合素、選擇素、粘附分子等如整合素、選擇素、粘附分子等花生四烯酸代謝物花生四烯酸代謝物包括白三烯、前列腺素包括白三烯、前列腺素.14細(xì)胞因子風(fēng)暴和炎癥介質(zhì)瀑布細(xì)胞因子風(fēng)暴和炎癥介質(zhì)瀑布.15炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)：炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)：systemic pro-inflammatory systemic pro-inflammatory response (SIRS) compensatory anti-inflammatory response (SIRS) compensat

7、ory anti-inflammatory response syndrome (CARS) response syndrome (CARS) .16SIRSCARSSIRSSIRSCARSCARS.17.18SIRSSIRS與與CARSCARS.19凝血凝血- -炎癥系統(tǒng)炎癥系統(tǒng)CROSS-TALKCROSS-TALK.20纖溶凝血炎癥前炎癥介質(zhì)內(nèi)皮損傷組織因子表達(dá)凝血酶產(chǎn)生PAI-1增加TAFIa增加蛋白C降低（APC抑制PAI-1）Sepsis Sepsis 促凝血和抗凝促凝血和抗凝機(jī)制失衡機(jī)制失衡 .21內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致高凝狀態(tài)內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致高凝狀態(tài) 組織因子（TF）釋放和因子（F）

8、激活，啟動內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生高凝狀態(tài)。 抗凝和纖溶能力降低， 形成廣泛微血栓，微血管栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血。 凝血障礙進(jìn)一步干擾通氣/血流分布。.22內(nèi)皮損傷和微循環(huán)障礙內(nèi)皮損傷和微循環(huán)障礙.23.24.25.26血管平滑肌的調(diào)節(jié)作用喪失：內(nèi)皮細(xì)胞損傷;信號傳導(dǎo)途徑受損以及電生理學(xué)轉(zhuǎn)達(dá)功能障礙病理性分流：某些血管床iNOS異常表達(dá)。功能性分流：低灌注區(qū)域由于組織細(xì)胞過度攝氧 “pO2 gap”微循環(huán)的功能性與病理性分流現(xiàn)象導(dǎo)致了即使在氧供應(yīng)充足時但仍存在組織缺氧。微循環(huán)缺氧導(dǎo)致器官組織細(xì)胞線粒體內(nèi)呼吸障礙(MDS)。膿毒癥時小動脈平滑肌細(xì)胞對腎上腺素的敏感性和反應(yīng)性降低 .27內(nèi)皮細(xì)

9、胞損傷導(dǎo)致高凝狀態(tài)內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致高凝狀態(tài) 組織因子（TF）釋放和因子（F）激活，啟動內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生高凝狀態(tài)。同時由于血管內(nèi)皮損傷使其在一定時期內(nèi)的抗凝和纖溶能力降低，形成廣泛的微血管血栓，造成微血管栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血。凝血障礙進(jìn)一步干擾了微循環(huán)灌注和功能。.28.29Examples of high and low Examples of high and low capillary density insepsiscapillary density insepsis.30亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷與內(nèi)呼吸障礙亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷與內(nèi)呼吸障礙 休克、缺氧導(dǎo)致氧輸送(DO2 ) 減少時引起心血

10、管系統(tǒng)反應(yīng)的調(diào)節(jié)機(jī)制是首先通過提高氧攝取率力求氧供給與組織氧需匹配(VO2 ) 。如果這一機(jī)制失代償,缺氧導(dǎo)致線粒體不能進(jìn)行內(nèi)呼吸,則出現(xiàn)所謂的組織氧化障礙。 從微循環(huán)和細(xì)胞線粒體功能水平來理解膿毒癥的概念,稱之為微循環(huán)和線粒體功能障礙綜合征(microcirculatory and motochondrial distress syndrome ,MMDS) .31人體供氧過程人體供氧過程 肺-肺循環(huán) 體循環(huán) 毛細(xì)血管-組織細(xì)胞 氣體交換 氧輸送 氣體交換 DO2 DO2 VO2，AO2 外呼吸 內(nèi)呼吸 ARDS SHOCK MMDS.32線粒體受損：線粒體受損： 呼吸鏈功能發(fā)生障礙，造成代

11、謝紊亂; 氧化磷酸化功能降低，致三羧酸循環(huán)不能正常運(yùn)行，ATP生成減少，乳酸積聚; 胞膜離子泵發(fā)生障礙，細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+、Ca+、Mg+等離子濃度差轉(zhuǎn)移異常，胞漿內(nèi)Ca+增多，激活胞膜上的磷脂酶A2，使胞膜磷脂分解，造成胞膜損傷，其通透性增高，Na+和水進(jìn)入線粒體，使之腫脹、結(jié)構(gòu)破壞。溶酶體含多種酶，為細(xì)胞內(nèi)主要消化系統(tǒng)，休克時溶酶體膜通透性增高。溶酶釋出，造成細(xì)胞自溶死亡。 .33Management of Severe Sepsis/Septic Shock.34巴塞羅納宣言巴塞羅納宣言 (2002(2002年年1010月月) )Society of Critical Care Med

12、icine(SCCM) 危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(美國)European Society of Intensive Care Medicine(ESICM) 歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會International Sepsis Foundation(ISF) 國際敗血癥基金會.35 強(qiáng)調(diào) endpoint!(評判標(biāo)準(zhǔn)) 裁縫療法和帡圖療法(Tailoring , Modualating Therapy).36Initial ResuscitationInitial Resuscitation.37Figure B, page 948, reproduced with permission from Dellinger

13、 RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-955.38Early Goal Directed TherapyEarly Goal Directed Therapy.39早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇 膿毒癥導(dǎo)致的休克定義為組織的低灌注，在進(jìn)行早期復(fù)蘇的最初6 小時內(nèi)，復(fù)蘇目標(biāo)包括以下方面： （1）中心靜脈壓（CVP）：812 mmH （2）平均動脈壓（MAP）： 65 mmHg （3 ）尿量： 0.5 mLkg-1hr-1。 中心靜脈（上腔靜脈）或者混合靜脈氧飽和度分別 70或者65（1 C ）。雖然經(jīng)

14、過液體復(fù)蘇CVP 已經(jīng)達(dá)到了目標(biāo)，但是對應(yīng)的ScvO2 與SvO2 沒有達(dá)到70% 或者65%，可以為患者輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積 30同時/ 或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20 gkg-1min-1）來達(dá)到目標(biāo)（2C）。.40The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-dir

15、ected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377In-hospital In-hospital mortality mortality (all patients)(all patients)0 0101020203030404050506060Standard therapyStandard therapyEGDTEGDT28-day 28-day mortality mortality 60-day 60-day mortality morta

16、lity NNT to prevent 1 event (death) = 6-8NNT to prevent 1 event (death) = 6-8Mortality (%).41SVO2 conceptSVO2 concept Is a measure of how well supply meets demand SVO2 less than 70% is associated with Lactate build up Low cardiac outputMortality SVcO2 correlates well with SVO2 but is 5% higher.42The

17、 Concept of SVO2The Concept of SVO2.43Initial ResuscitationInitial ResuscitationGoals during first 6 hoursGoals during first 6 hours: : Central venous or mixed venous OCentral venous or mixed venous O2 2 sat sat 300 mg/day of hydrocortisone to treat septic shock.Grade ABone, et al. NEJM 1987; 317-65

18、8VA Systemic Sepsis Cooperative Study Group. NEJM 1987; 317:659-665.76 對于無休克的膿毒癥患者，不應(yīng)用皮質(zhì)激素 沒有針對無休克嚴(yán)重膿毒癥患者提供應(yīng)激劑量類固醇的研究.77嚴(yán)重膿毒癥的支持治療嚴(yán)重膿毒癥的支持治療.78嚴(yán)重膿毒癥的支持治療嚴(yán)重膿毒癥的支持治療 膿毒癥誘導(dǎo)的急性肺損傷（ALI）/ 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的機(jī)械通氣 膿毒癥病人鎮(zhèn)靜，麻醉，和神經(jīng)肌肉阻斷 血糖控制 腎臟替代治療 碳酸氫鹽治療 預(yù)防深靜脈血栓形成 應(yīng)激性潰瘍（SUP）的防治 選擇性腸道凈化（SDD）.79血糖控制血糖控制 維持正常？ 維持高于正

19、常？Intensive Insulin Therapy in Critically Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients-MorbidityIll Patients-Morbidity 變量變量傳統(tǒng)組傳統(tǒng)組強(qiáng)化組強(qiáng)化組P值值監(jiān)護(hù)天數(shù)（中位數(shù)）監(jiān)護(hù)天數(shù)（中位數(shù)）全部病例全部病例330.25天監(jiān)護(hù)者天監(jiān)護(hù)者15120.03需需14天監(jiān)護(hù)的患者天監(jiān)護(hù)的患者123（15.7%)87（11.4%）0.01機(jī)械通氣天數(shù)（中位數(shù)）機(jī)械通氣天數(shù)（中位數(shù)）全部患者全部患者220.065天監(jiān)護(hù)者天監(jiān)護(hù)者12100.006需需14天通氣支持者天通氣

20、支持者93（11.9%）57(7.5%)0.003血肌苷血肌苷2.596(11.9%)69(9.0)0.04septicemia61(7.8%)32(4.2%)0.003肌電圖證實多發(fā)神經(jīng)病變肌電圖證實多發(fā)神經(jīng)病變 107/260(51.9%)45/157(28.7%) 0.001Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.81Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367Intensive Insulin Therapy in Intensive Insulin

21、 Therapy in Critically Ill Patients-Critically Ill Patients-MortalityMortalityintensive insulin therapy (維持血糖 80-110 mg /dlconventional treatment ( 血糖 215 mg 時用胰島素維持在 180-200 mg/dl).P=0.005.82Deep Vein Thrombosis ProphylaxisDeep Vein Thrombosis Prophylaxis 嚴(yán)重膿毒癥病人預(yù)防深靜脈血栓（DVT）可以使用低劑量普通肝素（UFH）2 3 次/ 日

22、或每日使用低分子肝素（LMWH），其禁忌證有血小板減少、嚴(yán)重的凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等。Grade A1Grade A1 對非常高危的患者，推薦使用低分子量肝素而非普通肝素，因為在其他高危患者中已經(jīng)證明低分子肝素更有優(yōu)勢。 Grade Grade C2.83Sepsis Bundle.84Bundle StrategyBundle Strategy 將經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證、各自獨立的有效治療方法，整合為集束化策略 即將一組治療措施組合起來執(zhí)行 優(yōu)點：可能提高對指南建議的依從性 較單獨執(zhí)行各項，導(dǎo)致更佳結(jié)局.85Sepsis Resuscitation BundleSepsis Res

23、uscitation Bundle Serum lactate measuredSerum lactate measured Blood cultures obtained prior to antibiotic Blood cultures obtained prior to antibiotic administrationadministration From the time of presentation, broad-spectrum From the time of presentation, broad-spectrum antibiotics administered wit

24、hin 3 hours for ED antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissionsadmissions and 1 hour for non-ED ICU admissions In the event of hypotension and/or lactate 4 mmol/L In the event of hypotension and/or lactate 4 mmol/L : :Deliver an initial minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or Deliver an initial minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalentcolloid equivalent* *) )Ap