不明原因消化道大出血的急診介入治療

1、    不明原因消化道大出血的急診介入治療        【摘要】目的：探討不明原因消化道大出血介入治療的臨床應(yīng)用價值。方法：運(yùn)用Seldinger技術(shù)，對26例不明原因急性消化大出血患者，進(jìn)行急診選擇性造影，灌注和超選擇栓塞術(shù)；對7例常規(guī)造影無病變發(fā)現(xiàn)的患者運(yùn)用藥物誘導(dǎo)后進(jìn)行造影。結(jié)果：常規(guī)造影19例有異常表現(xiàn)，7例藥物誘導(dǎo)后，3例發(fā)現(xiàn)異常，總的陽性率為85%；表現(xiàn)為造影劑外溢征（12例），新生腫瘤血管和腫瘤染色征（15例），動靜脈畸形（2例）；4例導(dǎo)管治療后復(fù)發(fā)出血，占1

2、5.4%。結(jié)論：急診介入放射對不明原因消化道大出血的治療是一種安全而有效的方法，能達(dá)到診斷和治療的雙重目的；對常規(guī)造影無病變發(fā)現(xiàn)的患者，有必要進(jìn)行藥物誘導(dǎo)后造影?！娟P(guān)鍵詞】消化道大出血動脈造影灌注治療栓塞【中分類號】R815，R573.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】 1000-0313(2000)04-0236-03 The massive hemorrhage of unknown cause in digestive tract: emergency interventional therapyWang Hongzhi，Xuanyu Jianbo，Zhu Yi，et al（Departm

3、ent of Radiology,Mianyang City Center Hospital，Si Chuan 621000）【Abstract】Objective:To investigate the efficacy of emergency interventional therapy on the digestive tract hemorrhage with unknown reason.Methods:26 cases of the digestive tract hemorrhage with unknown cause were performed selective angi

4、ography，infusion of drug and superselective embolization by Seldinger's technique.7 cases were demonstrated normal on routine angiograms and then followed by drug-inducing angiography.Results:19 cases were shown abnormal on routine angiograms，and 3 of 7 cases following drug-inducing angiography

5、were also documented abnormal.The total detectability was 85%.Angiograms demonstrated contrast medium leakage (n=12)，tumor vessels and tumor staining (n=15) and AVM (n=2). 4 cases following interventional therapy recurred bleeding.Conclusions:Emergency interventional therapy is a safe and effective

6、method for gastrointenstinal bleeding with unknown reason.It is important for using drug inducing angiography while routine angiograms appear negative.【Key words】Gastrointestinal hemorrhage Arteriography Infusion Embolization在臨床工作中，常遇不明原因消化道大出血患者，通過急診纖維胃鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢難以明確診斷，由于出血量大，患者病情危重，通過內(nèi)科保守治療效果往往不佳。為了

7、進(jìn)一步明確診斷，以利治療，我院1991年3月1999年3月對26例不明原因消化道大出血患者進(jìn)行急診選擇性造影，經(jīng)導(dǎo)管灌注加壓素，對部分病例進(jìn)行超選擇栓塞術(shù)，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)回顧分析，報告如下。材料與方法本組26例患者，男17例，女9例；年齡為1680歲，平均年齡53歲；病變部位：膽道和膽囊術(shù)后不明原因消化道大出血2例、空回腸病變15例、結(jié)腸病變5例。病變性質(zhì)：膽囊和膽道術(shù)后肝動脈瘤致大出血2例、動脈瘤2例、毛細(xì)血管擴(kuò)張2例、平滑肌瘤4例、平滑肌肉瘤3例、血管瘤1例、克隆氏病1例、結(jié)腸息肉1例、盲腸結(jié)核1例、美克爾氏憩室1例、升結(jié)腸癌1例、結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例、動靜脈畸形2例。有4例患者未

8、能明確病變部位和性質(zhì)。26例表現(xiàn)為急性消化道大出血，量約10002500ml；19例為首次大出血，7例為反復(fù)出血，復(fù)發(fā)加重而就診；有12例進(jìn)行急診胃鏡，7例進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢，均無病變發(fā)現(xiàn)；所有患者均在急性大出血期進(jìn)行急診介入，有6例處于休克狀態(tài)。有3例反復(fù)大便隱血患者，經(jīng)鋇餐全消化道檢查未見異常。24例為下消化道，2例為上消化道大出血。運(yùn)用Seldinger技術(shù)，導(dǎo)管選用5F或6F cobra，RH或Yashiro導(dǎo)管，根據(jù)病情特點(diǎn)，對可疑部位進(jìn)行選擇性插管，發(fā)現(xiàn)病變后，盡可能超選擇插管至靶血管；其中，腸系膜上動脈及其分支造影41次；腸系膜下動脈及分支28次，腹腔動脈12次；肝固有動脈及分支2

9、次；明確病變部位和性質(zhì)后，經(jīng)導(dǎo)管灌注510個單位垂體后葉素。有1例LC膽囊術(shù)后，1例膽道術(shù)后消化道大出血患者，造影診斷右肝動脈瘤形成，超選擇右肝動脈，用海綿粒加線段栓塞，栓后造影見動脈瘤閉塞。結(jié)果本組26例，經(jīng)急診介入治療后出血停止，有4例術(shù)后24h后復(fù)發(fā)出血，其中2例經(jīng)再次介入治療后好轉(zhuǎn)。<"t23701 (62719 bytes)" src="/med/cano/201003/20100322180231402" 413 293>     1腸系膜上動脈造影見回結(jié)腸動脈的結(jié)腸支造影劑外溢。2超選擇回

10、結(jié)腸動脈造影見造影劑外溢明顯，經(jīng)導(dǎo)管灌注后，出血停止，外科術(shù)后為結(jié)核。3LC術(shù)后不明原因消化道大出血，腸系膜上動脈、腸系膜下動脈造影無異常，右肝動脈起自腸系膜上動脈，造影顯示，右肝動脈瘤()。4用海綿粒加線段栓后造影，見右肝動脈閉塞()。造影表現(xiàn)：19例造影異常表現(xiàn)，陽性率73%；表現(xiàn)為造影劑外溢征9例（1，2）、新生腫瘤血管和腫瘤染色征15例、動靜脈畸形2例、動脈瘤形成2例、血管痙攣征14例，7例常規(guī)造影無病變表現(xiàn)，運(yùn)用10g前列腺素E1誘導(dǎo)后再造影，有3例表現(xiàn)異常，均表現(xiàn)為造影劑外溢征。對4例造影正常者，將導(dǎo)管送至腸系膜上動脈開口處盲目性加壓素灌注（用1020U垂體后葉素緩慢灌注）。經(jīng)導(dǎo)管

11、灌注和栓塞后，26例出血均停止，術(shù)后24h，有4例復(fù)發(fā)出血；其中1例克隆氏病第一組空腸出血，經(jīng)導(dǎo)管重復(fù)治療后好轉(zhuǎn)；有1例腸膜上動脈盲目性灌注患者，再次經(jīng)導(dǎo)管盲目性灌注后好轉(zhuǎn)；另2例經(jīng)內(nèi)科保守治療出血得到控制。LC術(shù)后，右肝動脈瘤患者，經(jīng)選擇性右肝動脈栓塞后（3、4），病人感肝區(qū)疼痛，輕至中度發(fā)熱，追蹤觀察無復(fù)發(fā)出血。本組26例中，有19例進(jìn)行剖腹探查，病變腸管局部切除術(shù)，外科術(shù)后與術(shù)前介入診斷符合率為92%。討論不明原因消化道大出血的急診介入治療，在臨床工作中已廣泛運(yùn)用，特別是在急性大出血期行急診血管造影，可明確病變部位、性質(zhì)，陽性率高，同時經(jīng)導(dǎo)管灌注和栓塞可達(dá)到治療的目的16。26例中，有1

12、9例進(jìn)行了胃鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢，未發(fā)現(xiàn)病灶，而在急性大出血期行急診血管造影，大多數(shù)病例可明確出血部位和原因。這說明對不明原因消化道出血的定位和定性診斷，選擇性造影要優(yōu)于內(nèi)窺鏡檢查2，4，5。本組19例造影后進(jìn)行了外科手術(shù)，外科術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后診斷和介入造影診斷符合率高，達(dá)92%。有4例介入治療，24h后復(fù)發(fā)出血，復(fù)發(fā)出血為15.4%，其中1例為第1組空腸出血（外科術(shù)后病理診斷為克隆氏病），可能由于導(dǎo)管技術(shù)原因，難以超選擇插管、局部藥物濃度低有關(guān)1，有1例是由于較大的平滑肌肉瘤所致，可能與腫瘤血管豐富，侵及范圍廣有關(guān)。有4例常規(guī)造影和藥物誘導(dǎo)后造影均未見病變患者，運(yùn)用經(jīng)導(dǎo)管腸系膜上動脈盲目性灌注法治

13、療，有2例復(fù)發(fā)出血，這可能與選擇靶血管不當(dāng)有關(guān)1。對于急性消化道大出血患者，行常規(guī)造影無病變發(fā)現(xiàn)時，有必要進(jìn)行藥物誘導(dǎo)造影。本組7例中有3例誘導(dǎo)造影有異常發(fā)現(xiàn)，1例為闌尾術(shù)后，回腸末段血管瘤，1例降結(jié)腸息肉，1例回腸毛細(xì)管血管擴(kuò)張癥。3例患者均有臨床加壓素運(yùn)用史，造影見血管痙攣征。加壓素直接作用于血管壁的平滑肌，特別是小血管和毛細(xì)血管，當(dāng)血管加壓素選擇性地注入腸系膜動脈及其分支，這些部位的血流迅速下降，達(dá)到止血效果2，3。本組有14例表現(xiàn)為血管痙攣征，臨床均有加壓素運(yùn)用史，這可能與加壓素的作用和生理性收縮有關(guān)。為了避免病灶遺漏，結(jié)合臨床特點(diǎn)，本組26例均行常規(guī)腸系膜上、下動脈造影，26例中未見

14、多發(fā)病灶。所有運(yùn)用垂體后葉素患者，均表現(xiàn)為一過性腹脹、腹痛、排便感；作者運(yùn)用超選擇插管技術(shù)，緩慢灌注，臨床癥狀明顯減輕，無1例出現(xiàn)缺血壞死表現(xiàn)，所有超選擇灌注患者，無1例復(fù)發(fā)出血，所以，我們主張，一旦明確病變部位后，盡可能超選擇灌注。運(yùn)用導(dǎo)管技術(shù)對急性不明原因消化道大出血患者行急診介入治療，對病人干擾小、顯效快、效果肯定，并達(dá)到診斷和治療的雙重目的；特別是外科術(shù)前，通過血管造影能得到較高的定位和定性診斷；對常規(guī)造影無陽性發(fā)現(xiàn)者，有必要進(jìn)行藥物誘導(dǎo)造影，能提高病變的診斷率。作者簡介：王鴻志(1966)，男，四川南充人，主治醫(yī)師，主要從事介入放射學(xué)醫(yī)療及研究。作者單位：王鴻志（621000四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科）朱毅（621000四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科）劉啟玉（621000四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科）林華（621000四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科）李木生（621000四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科）劉麗（621000四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科）鮮于劍波（621000四川省綿陽市中心醫(yī)院普外科）參考文獻(xiàn)1，胡國棟，歐陽，洪澄，等.非門脈性消化道出血的介入治療J.腹部外科雜志，1995,8(2)59-60.2，楊樹仁，周順科，伍玉枝，等.超選擇性動脈造影、栓塞及灌注診治難治性消化道止血的臨床價值，J.實(shí)用放射學(xué)雜志，1999，15(3)138-140.3，Rahn NH,Tis