心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療課件

1、心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療心房顫動、窄心房顫動、窄QRS波波心衰患者的心衰患者的CRT治療治療 2007觀點觀點心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療CRT 類適應證 缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰藥物治療后充分抗心衰藥物治療后NHYA 級或不必級或不必臥床的臥床的級級 竇性心律竇性心律 左室射血分數(shù)左室射血分數(shù)35% 左室舒張末期內徑左室舒張末期內徑55mm QRS波時限波時限120ms伴有心臟不同步伴有心臟不同步心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療其他的心衰患者能否獲益其他的心衰患者能否獲益心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 慢性房顫，符合慢性房

2、顫，符合類適應證其他類適應證其他 條件條件 QRS時限時限120ms，符合，符合I類適應類適應證其他條件證其他條件心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療心房顫動心衰患者的心房顫動心衰患者的CRT治療治療窄窄QRS波心衰患者的波心衰患者的CRT治療治療心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療心房顫動心衰患者的心房顫動心衰患者的CRT治療治療心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療慢性心衰中心房顫動的流行病學慢性心衰中心房顫動的流行病學 房顫與心衰的程度密切相關（房顫與心衰的程度密切相關（NYHA） NYHA 房顫發(fā)生率房顫發(fā)生率 5 1025 約約50心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 兩者互為

3、直接危險預測因素兩者互為直接危險預測因素1、房顫、房顫 非生理、不規(guī)律、快速心室率非生理、不規(guī)律、快速心室率 心肌病變、心心肌病變、心 衰惡化衰惡化2、心衰心動過速模型中：心房結構重塑、電生理特性改變、心衰心動過速模型中：心房結構重塑、電生理特性改變3、新發(fā)房顫、新發(fā)房顫 預示心衰惡化預示心衰惡化4、進展性心衰中，已合并房顫或新發(fā)房顫均是死亡率增加、進展性心衰中，已合并房顫或新發(fā)房顫均是死亡率增加 的一個獨立預測因子的一個獨立預測因子慢性心衰中心房顫動的流行病學慢性心衰中心房顫動的流行病學心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療CRT是否減少房顫的發(fā)生？心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療CR

4、T減少房顫可能機制減少房顫可能機制 減少二尖瓣返流減少二尖瓣返流 左房負荷左房負荷 改善心功能改善心功能 神經內分泌系統(tǒng)活性神經內分泌系統(tǒng)活性心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療臨床研究（一）臨床研究（一） 84 例竇律患者例竇律患者 年齡年齡: 67 9 years LV-EF: 24 7 % QRS 寬度寬度:174 25 ms NYHA： 隨訪隨訪3月，植入月，植入CRT后房顫發(fā)生情況后房顫發(fā)生情況AF Burden during the post-Implant Period after CRT using Device-based Diagnostics .Hgl et al.;

5、JCE 2006;17: 813-817心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 結果結果n房顫發(fā)生減少房顫發(fā)生減少n房顫持續(xù)時間縮短房顫持續(xù)時間縮短 治療前：治療前：9.88 12.61（小時（小時/天）天） 治療后：治療后：4.20 9.24 （小時（小時/天）天）AF Burden during the post-Implant Period after CRT using Device-based Diagnostics .Hgl et al.; JCE 2006;17: 813-817心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 臨床研究（二）臨床研究（二） 96例竇律患者例竇律患者 NYH

6、A: LV-EF: 35 % QRS 寬度寬度: 130 ms 平均隨訪平均隨訪6個月個月Cardiac Resynchronization Therapy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation.Nicolas,et al;PACE 2007,30.心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 結果結果 54例心衰改善，例心衰改善，42例心衰無改善例心衰無改善 心衰改善者左房直徑縮?。ㄐ乃ジ纳普咦蠓恐睆娇s?。?7.5 44.6cm） 房顫負荷：房顫負荷： 持續(xù)性持續(xù)性AF發(fā)生率發(fā)生率 AF持續(xù)時間持續(xù)時

7、間 心衰改善心衰改善 2 7.5 43.3 小時小時 無改善無改善 19 48.8 129.0 小時小時 結論：結論：CRT治療可逆轉左房重構，減少房顫負荷。治療可逆轉左房重構，減少房顫負荷。Cardiac Resynchronization Therapy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation.Nicolas,et al;PACE 2007,30.心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 CARE-HF Study 813 例竇律患者例竇律患者 (CARE-HF Study) 年年 齡齡: 66

8、years（平均）（平均） LV-EF: 25 % QRS 寬度寬度: 160 ms NYHA： 404 例單用藥物治療例單用藥物治療 409 例植入例植入CRT 評估房顫的發(fā)生率評估房顫的發(fā)生率 觀察新發(fā)房顫對觀察新發(fā)房顫對CRT療效的影響療效的影響 心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療結論結論 CRT治療不能減少房顫的發(fā)生治療不能減少房顫的發(fā)生 合并房顫的患者死亡率較高合并房顫的患者死亡率較高 CRT療效不受新發(fā)房顫的影響療效不受新發(fā)房顫的影響心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療CRT對心衰合并房顫是否有效？對心衰合并房顫是否有效？心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 兩個早期研究兩

9、個早期研究 11例例AF和和17例竇律的心衰患者植入例竇律的心衰患者植入CRT，應用，應用雙心室起搏或左室起搏時，肺動脈契壓和收縮期雙心室起搏或左室起搏時，肺動脈契壓和收縮期左房壓均明顯下降。左房壓均明顯下降。(Evaluation of left ventricular based pacing in patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. Am.J .of Cardiol. 1999,83, 11381140) 15例例AF和和22例竇律患者在例竇律患者在CRT治療后，臨床癥治療后，臨床癥狀和運動耐量均

10、明顯改善狀和運動耐量均明顯改善;AF組的患者獲益更明組的患者獲益更明顯。顯。(Comparative effects of permanent biventricular pacing for refractory heart failure in patients with stable sinus rhythm or chronic atrial fibrillation. American Journal of Cardiology, 2000,85, 11541156)心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 MUSTIC研究研究前瞻性、對照研究前瞻性、對照研究NYHA ： III級級L

11、V-EF ： 60 mmQRS-寬度：寬度： 竇律組：竇律組： 150 ms 持續(xù)性持續(xù)性AF組（組（ 3個月個月) ： 200 ms右心室起搏、雙心室起搏各右心室起搏、雙心室起搏各3個月個月一級終點：一級終點：6分鐘步行距離分鐘步行距離二級終點：明尼蘇答生活質量評分、峰值攝氧量、因心二級終點：明尼蘇答生活質量評分、峰值攝氧量、因心 衰住院率衰住院率59例例AF患者入選，患者入選，37例完成隨訪。例完成隨訪。心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 結論結論 1、竇律和房顫兩組間療效無差別、竇律和房顫兩組間療效無差別 2 、CRT增加增加6分鐘步行距離、提分鐘步行距離、提 高峰值攝氧量；高峰值攝

12、氧量；12個月隨訪，個月隨訪， CRT組的臨床獲益更明顯。組的臨床獲益更明顯。心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療CRT在房顫中應用的難點在房顫中應用的難點 CRT療效依賴于心室奪獲的比例。療效依賴于心室奪獲的比例。 房顫伴隨快速心室率，房顫伴隨快速心室率，CRT難以達到完全奪獲。難以達到完全奪獲。 房顫心室律不規(guī)則，容易發(fā)生心室起搏的融合、房顫心室律不規(guī)則，容易發(fā)生心室起搏的融合、假融合，心室奪獲比例下降。假融合，心室奪獲比例下降。心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療解決方案（解決方案（1） 心室感知后觸發(fā)模式（右心室感知，雙心室觸發(fā)）心室感知后觸發(fā)模式（右心室感知，雙心室觸發(fā)） 心房跟

13、蹤反應心房跟蹤反應 以上方案可能導致心室率過快，影響心功能。以上方案可能導致心室率過快，影響心功能。心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療解決方案（解決方案（2） 增加房顫診斷和治療系統(tǒng)，減少房顫發(fā)生。增加房顫診斷和治療系統(tǒng)，減少房顫發(fā)生。心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療RENEWAL 3 AVT研究研究 目的：評估聯(lián)合應用房顫診斷治療系統(tǒng)與目的：評估聯(lián)合應用房顫診斷治療系統(tǒng)與CRT-D 的療效的療效 符合符合CRTD植入指征，入選前植入指征，入選前12月內有房撲月內有房撲/房房顫記錄顫記錄 159例患者植入例患者植入CRTD，隨訪約，隨訪約6個月。個月。 結論：在有房顫記錄的患者中，結

14、論：在有房顫記錄的患者中，25的人在植入的人在植入后后6月內反復發(fā)生房顫，聯(lián)合應用兩系統(tǒng)沒有明月內反復發(fā)生房顫，聯(lián)合應用兩系統(tǒng)沒有明顯益處。顯益處。心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療解決方案（解決方案（3） 房室結消融雙心室起搏房室結消融雙心室起搏心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 臨床研究（臨床研究（PAVE研究）研究）前瞻性、對照研究前瞻性、對照研究184例房顫患者例房顫患者NYHA：LVEF：4616 房室結消融，植入房室結消融，植入CRT，隨機分為兩組，隨機分為兩組， 分別行雙心室起搏分別行雙心室起搏/右心室起搏。隨訪右心室起搏。隨訪6 個月。個月。心房顫動窄QRS波心衰患者的

15、CRT治療 結結 果果1、 BiV RV 6MHW提高提高 31 24 LVEF 增加增加 46 412、生活質量無明顯改善、生活質量無明顯改善心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 臨床研究（臨床研究（2）前瞻性、對照研究，兩個中心。前瞻性、對照研究，兩個中心。入選超過入選超過600例心衰患者：例心衰患者： 1、162例永久性房顫植入例永久性房顫植入CRT，其余，其余511例為竇律患者。例為竇律患者。 2、48例藥物控制下，心室奪獲例藥物控制下，心室奪獲85，持續(xù)，持續(xù)2個月，為非消融亞組。個月，為非消融亞組。 3、114例心室奪獲不足，行房室結消融，為消融亞組。例心室奪獲不足，行房室結消融

16、，為消融亞組。 4、年、年 齡齡: 62 9 years LV-EF:26 7% NYHA III - IV: 97% QRS 寬度寬度:165 36 ms隨訪隨訪4年，觀察各組年，觀察各組/各亞組間在各亞組間在CRT逆轉重構、心功能改善、死亡率逆轉重構、心功能改善、死亡率等方面的療效。等方面的療效。Four-Year Effecacy of CRT on Exercise Tolerance and Disease Progression in AF Patients. Gasparini et al.; JACC 2006;48: 734-743心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療:Ab

17、nahme des LVESV 10%白色：竇律組白色：竇律組灰色：灰色：AVN消融組消融組黑色：非消融黑色：非消融AF組組 結結 果果Four-Year Effecacy of CRT on Exercise Tolerance and Disease Progression in AF Patients. Gasparini et al.; JACC 2006;48: 734-743心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療結結 果（果（3）房顫組與竇律組房顫組與竇律組 ：臨床癥狀、心功能改善療效相似。：臨床癥狀、心功能改善療效相似。亞組分析：亞組分析：1、消融組明顯逆轉重構、消融組明顯逆轉重

18、構:左室收縮末徑減少左室收縮末徑減少36， NYHA改善率改善率96，LV-EF增加增加5。 2、CRT治療有效率：消融亞組治療有效率：消融亞組 67 非消融亞組非消融亞組 20 3、4年全因死亡率：消融亞組年全因死亡率：消融亞組 4.3 非消融亞組非消融亞組 15.2Four-Year Effecacy of CRT on Exercise Tolerance and Disease Progression in AF Patients. Gasparini et al.; JACC 2006;48: 734-743心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 AVERTAF研究研究 隨機、多中心

19、研究隨機、多中心研究 AVN消融消融CRT治療治療 VS 藥物保證心室奪獲藥物保證心室奪獲 預期結果：預期結果：AVN消融組在改善運動耐量及心功能等方面消融組在改善運動耐量及心功能等方面療效更顯著療效更顯著 進行中進行中心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療窄窄QRS波心衰患者的波心衰患者的CRT治療治療心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 寬寬QRS是心室不同步的心電圖標志是心室不同步的心電圖標志 QRS增寬是增寬是CRT指征之一指征之一 但是，臨床上但是，臨床上2030寬寬QRS患者對患者對CRT治療無反應治療無反應 窄窄QRS心衰患者是否存在心室不同步？心衰患者是否存在心室不同步？心房

20、顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療Bleeker等人對比了等人對比了QRS與心室同步性與心室同步性： A組：組：QRS120ms，30例例 B組：組：QRS 120150ms，30例例 C組：組：QRS150ms，30例例 組織彩色多譜勒（組織彩色多譜勒（TDI）檢測：室間隔與左室游離壁（側）檢測：室間隔與左室游離壁（側壁）收縮峰值時間差，壁）收縮峰值時間差， 60ms為不同步。為不同步。 結果：心室不同步比例結果：心室不同步比例 ： A組：組：27 B組：組：60 C組：組：70Relationship between QRS duration and left ventricular dy

21、ssynchrony in patients with end-stage heart failure .Bleeker GB,et al. JCE 15: 544-549 ,2004心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療QRS duration (ms)Septal to lateral delayRelationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure .Bleeker GB,et al. JCE 15: 544-549 ,2004

22、心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療QRS與心室同步性與心室同步性 慢性心衰伴寬慢性心衰伴寬QRS波（波（120ms）比例：）比例：2530 寬寬QRS波不伴心室不同步比例：波不伴心室不同步比例：2030 窄窄QRS波伴心室不同步比例：波伴心室不同步比例：2743心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療窄窄QRS心室不同步機制心室不同步機制 正常電機械耦聯(lián)間期：正常電機械耦聯(lián)間期：4060ms 心衰心衰病態(tài)心肌病態(tài)心肌耦聯(lián)間期延長（耦聯(lián)間期延長（60ms） 電活動正常（電活動正常（QRS正常）但機械活動不正常）但機械活動不同步同步 CRT延遲耦聯(lián)部位先激動延遲耦聯(lián)部位先激動機械同步改機械同步改

23、善善 QRS正常的部分心衰患者可獲益正常的部分心衰患者可獲益心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 檢測心室機械不同步：檢測心室機械不同步： 超聲心動圖組織多譜勒成像（超聲心動圖組織多譜勒成像（TDI） 更直觀，更可靠更直觀，更可靠 美國心臟病學會美國心臟病學會2006.12心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療TDI心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 CRT可以糾正心室機械不同步可以糾正心室機械不同步 CRT是否也對窄是否也對窄QRS心衰患者心衰患者有效？有效？心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 臨床研究（臨床研究（1） 52例嚴重心衰患者例嚴重心衰患者 NYHA： LVEF： 35

24、 經經TDI證實存在心室不同步證實存在心室不同步 A組：組：QRS120ms，38例例 B組：組： QRS120ms，14例例Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and narrow QRS . Achilli A, et al.JACC 42: 2117-2124 (2003) 心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 結結 論論 窄窄QRS組組CRT治療后治療后QRS寬度稍增加寬度稍增加 兩組在心功能、左室重構、二尖瓣返流、

25、兩組在心功能、左室重構、二尖瓣返流、 6MHW均明顯改善，且兩組間無差異。均明顯改善，且兩組間無差異。 對對TDI證實的心室不同步，證實的心室不同步，CRT治療有效，治療有效，其療效與其療效與QRS寬度無關。寬度無關。Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and narrow QRS . Achilli A, et al.JACC 42: 2117-2124 (2003) 心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 臨床研究（臨床研

26、究（2） 目的：了解目的：了解CRT對窄對窄QRS心衰的長期療效心衰的長期療效 人數(shù)：人數(shù)：376例例 年齡：年齡：65歲（平均）歲（平均） LVEF：29（平均）（平均） QRS寬度：寬度：165ms（平均）（平均） 6MHW：325m（平均）（平均） QRS 120ms，331例例 QRS 120ms，45例例Three Years of Cardiac Resynchronization Therapy: Could Superior Benefits be Obtained in Patients with Heart Failure and Narrow QRS Maurizio ，

27、et al. PACE 30( S1) : S34-S39 (2007) 心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療結果結果 兩組在兩組在6MHW增加、心功能改善、左室增加、心功能改善、左室重構逆轉方面均有效，且兩組間近期療效重構逆轉方面均有效，且兩組間近期療效無差異。無差異。 時間相關的心功能改善有不同：窄時間相關的心功能改善有不同：窄QRS的的療效持續(xù)至療效持續(xù)至23年，相比較長期心衰死亡年，相比較長期心衰死亡率下降。率下降。Three Years of Cardiac Resynchronization Therapy: Could Superior Benefits be Obtained in Patients with Heart Failure and Narrow QRS Maurizio ，et al. PACE 30( S1) : S34-S39 (2007) 心房顫動窄QRS波心衰患者的CRT治療 臨床研究（臨床研究（3） 目的：評估目的：評估CRT對對QRS小于小于120ms的患者的療效的患者的療效 66例心衰患者例心衰患者 N