第一季病歷質量季總結

1、2013年第1季度終末歸檔病歷總結 醫(yī)院對我科1季度378份歸檔病歷進行了質量檢查，總體看病歷質量有所改善，檢查結果如下：甲級病歷361份，占病歷總數(shù)的95%，乙級病歷17份，占病歷總數(shù)的5%，無丙級病歷，檢查結果見下表： 月份平均分返修率甲級率90分病歷數(shù)質控病歷數(shù)2日歸檔數(shù)超7日歸檔數(shù)出院人數(shù)2日歸檔率7日歸檔率一月96.2436%93.3%91332413382.01%二月97.0217.92%98.11%3109132210911.93%79.80%三月97.4124.26%96.32%513641013729.93%100.0%一、 主要存在問題：1、 S3 每項醫(yī)囑開具或停止均應有

2、醫(yī)師的親筆簽名(醫(yī)囑無醫(yī)師簽名)2、 O3 記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效 果(未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄)3、 病案首頁A：各項目填寫正確、完整、規(guī)范(某項目未填寫、填寫不規(guī)范或填寫錯誤)4、 出院記錄C ：出院記錄填寫內容過于簡單、不完整或填寫錯誤，醫(yī)護出入院時間不一致5、 整個病歷書寫有其他欠缺、缺項、漏項6、 缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄，無安全核查表或手術風險評估表，或填寫不規(guī)范、錯誤填寫及完成不及時 7、 病案首頁附頁各項目填寫正確、完整、規(guī)范(某項目未填寫、填寫不規(guī)范或填寫錯誤) 8、 首次上級醫(yī)師查房記錄：記錄上級醫(yī)師查房對病

3、史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)（未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)）9、 手術前一天無主刀醫(yī)師術前查看患者的記錄。10、 長期、臨時醫(yī)囑個別護士未簽名和執(zhí)行時間。11、 缺自動出院簽字。二、 具體存在問題如下：一月份返修病歷101942090科內未質控即提交病歷102122490C;S3;無出院記錄；無簽名101542290A;O11;O13;R9;S7;102239790A;O7;S10;102114590A;O3;P7;101372290A;O3;O8;O10;O18;R2;101968391S3;101867692S3;T3102054592A;M3;S3;S7;U310211

4、8993C;O3;S3;S8102125493.5A;O3;P5;S3;S8;101707193.5A;O8;R6;U1;出院記錄時間與體溫單不一致；101891294A;C;O3;U3101945894B;C;S3;手術記錄時間早于手術結束時間102044894O3;S9;T3102069694C;O3;101874994C;O1;O3;P5;S3;U3102203194A;P7;102092894.5A;S3;U3102499894.5A;P4;R7;入院評估表未精確到分；101803195M2;P8;簽字時間矛盾101903995M2;P10;3;S3;U310

5、2124995C;S3;U3；出院記錄時間不一致102224595P7;P8;S8;102271295B;R2;102068595A;B;K2;L3;102244095A;O7;102524895B;R6;102468195B;M2;O2;U1;病程記錄時間錯誤；102232595O18;P7;U1;病程多處無簽名；102192190出院記錄過于簡單；醫(yī)囑缺簽字；化驗未分析102159090A;P4;P7;R1;102291990O18;R6102010091A;C;S3;T3;102090992.5F4;O11;P2;P4;102104093O3;S3102117994O3;S3101660

6、594O3;S3;102195694S3;U3102078594C;S7;102118194P4;P7;S3;102046494S3;病歷內容矛盾；102196895O3;首頁涂改102275095O3;S3101860795L3;P7;S3;102318395U1;102121195M3;O3;大病歷中心率與體溫單不一致；101782593CO16P1L4M2101963594J2R5101831495O8R2U3101839495O3U3101905395L2P8P10O3二月份返修病歷102893090P4;病歷不完善；103239790O6;103251291M2;M3;O3;O4;O

7、18;103023792A;T8;102625195D;102725595入院記錄應為“未婚”；缺自動出院簽字；102788695D;U1;102808395B;102705695D;G3;102959395A;C;103023895A;T8;U1;102510394O3;O4;O8;O13;R9;T2;102584094R1;U3;102823794U3;U4;102711795B;P2;P10;102820295P4;S2;S8;103105095B;缺知情同意書；病人自動出院，與醫(yī)囑不符；102769295A;P10;P11;U1;103226195R6;三月份返修病歷103686290

8、P8;評估表空項；103185690C;T3;特殊藥物，無會診；103342790A;P8;103537290A;B;K2;O7;P1;103726190C;左大腿有截肢病史：雙下肢肌力？查體無體現(xiàn)；103372895J1;S8;T8;103082695A;C;G1;103386695U3;103284895S7;103541995糖尿病人下普通飲食？103376395M2;103184995病程早于化驗單報告時間；103363895P2;103825095L5;R8;S8;103372092.5S6;S7;103573093C;S7;103675093S10;T3;103371094A;S7

9、;103847194A;C;103984194U3;現(xiàn)病史描述“心肌梗死”缺診斷；103501295S7;103334395時間記錄矛盾；103358395時間記錄矛盾；103507395M2;自動出院算路徑完成？103537695臨床路徑未完成；103371395J3;M2;U1;103598695首程無主任醫(yī)師簽字；103317195首頁附頁缺項多；術前小結字體；103631295無拒絕；103519195膀胱炎診斷；靜止性震顫診斷；103239595首頁附頁抗生素；肺部感染診斷；103602595首頁血型；103797695O17;P4;三、 原因分析及應對策略問題原因分析對策方案為何病案質量不高 基礎知識不扎實a、加強“三基三嚴”培訓 b、鼓勵在職繼續(xù)教育對2012版病歷書寫基本規(guī)范不熟悉由科內組織培訓，并進行考核病歷錯誤較多組織科內學習上月病歷問題工作繁忙a、要求科室盡量安排休息 b、增加人員書寫者責任心不強a、加強責任心的宣傳教育 b、不能勝任者調至檔案室 c、完善獎懲制度自我保護意識淡薄加強法律教育科主任管理經驗不夠強a、建立科主任是質量管理第一責任人制度 b、科主任培訓四、 2013年第二季度終末病歷預期目