高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)使用（課堂PPT）

1、.1高血壓患者和糖尿病患者高血壓患者和糖尿病患者健康管理服務(wù)健康管理服務(wù) 嵩陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嵩陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 鄭巧玲鄭巧玲電話：電話2高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范n一、服務(wù)對(duì)象n轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。n二、服務(wù)內(nèi)容n（一）篩查n1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。.3 篩查n2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上

2、級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。n3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。.4血壓測(cè)量時(shí)注意事項(xiàng)n測(cè)血壓前，核準(zhǔn)血壓計(jì)水銀柱是否在零點(diǎn)，有無(wú)漏氣現(xiàn)象等。n在測(cè)壓前，被測(cè)者應(yīng)安靜休息10分鐘以上，并精神放松，不吸煙，不飲酒、茶、咖啡等飲料。n初診測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，中間應(yīng)相隔2分鐘以上，取2次讀數(shù)的平均值記錄。n汞柱式血壓計(jì)在讀數(shù)時(shí)必須以水銀柱液面的頂端最接近的上訪刻度為準(zhǔn)，如水銀面在兩個(gè)刻度之間，讀數(shù)應(yīng)取上值，且尾數(shù)只能為偶數(shù)。n高血壓患者在血壓超過(guò)180mmHg時(shí)，也

3、應(yīng)測(cè)量雙側(cè)血壓。.5 高危人群n高血壓的高危人群特征n1、血壓高值：收縮壓130139mmHg和舒張壓85-89mmHg.。n2、超重（BMI=2427.9kg/m2）和或腹型肥胖男90cm（2.7尺），女85cm（2.5尺）。n3、高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。n4、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒100mL或（2兩）。n5、年齡55歲，更年期后的女性。更年期后的女性。n6、長(zhǎng)期膳食高鹽。.6（二）隨訪評(píng)估n對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。n（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、

4、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。.7 （1 1）高血壓分級(jí)）高血壓分級(jí) 按表按表1 1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級(jí)。血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級(jí)。類別類別收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓正常血壓正常血壓120120和和8080正常高值正常高值120120139139或或80808989高血壓高血壓140140或或90901 1級(jí)高血壓級(jí)高血壓( (輕度輕度) )140140159159或或909099992 2級(jí)高血壓級(jí)高

5、血壓( (中度中度) )160160179179或或l00l001091093 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓( (重度重度) )180180或或110110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓140140和和9090 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。 7.8 低危層：低危層：高血壓高血壓1 1級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。 中危層：中危層：高血壓高血壓2 2級(jí)或級(jí)或1 12 2級(jí)同時(shí)有級(jí)同時(shí)有1 12 2個(gè)危險(xiǎn)因素者。個(gè)危險(xiǎn)因素者。 高危層：高危層：高血壓高血壓1 12 2級(jí)同時(shí)有級(jí)同時(shí)有3 3種或更多危險(xiǎn)因素、或

6、種或更多危險(xiǎn)因素、或 兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3 3級(jí)而無(wú)其他危級(jí)而無(wú)其他危 險(xiǎn)因素者。險(xiǎn)因素者。 很高危層：很高危層：高血壓高血壓3 3級(jí)同時(shí)有級(jí)同時(shí)有1 1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損 害，或高血壓害，或高血壓1 13 3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者。級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者。8.9 隨訪服務(wù)n（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。n（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。n（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。n（5）了解患者服藥情況。.10隨訪分類n控制滿意：

7、收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg，無(wú)其他異常。患者病情穩(wěn)定，血壓控制滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒(méi)有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。n控制不滿意：180mmHg收縮壓 140mmHg和/或110mmHg舒張壓90mmHg，無(wú)其他異常。血壓控制不滿意，但患者沒(méi)有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒(méi)有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。n出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)或出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。這類應(yīng)歸屬于控制不滿意。.11（三）分類干預(yù)n（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。n（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制

8、不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。.12 隨訪異常n3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。n（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。.13（四）健康體檢n對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，n內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴

9、結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。.14.15（二）高血壓患者隨訪流程圖.16四、服務(wù)要求n（一）高血壓患者的健康管理由片醫(yī)負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站片醫(yī)應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。n（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。.17 中醫(yī)藥管理服務(wù)n（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。n（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者

10、和居民愿意接受服務(wù)。n（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。.186.6.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起 制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。行為和心理干預(yù)幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉,控制體重,增強(qiáng)體力 針對(duì)高血壓患者不同的心理癥狀,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說(shuō)服等方式,或請(qǐng)心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等。.19n隨訪評(píng)估隨訪

11、評(píng)估n分類干預(yù)分類干預(yù)n健康體檢健康體檢.20.21填寫(xiě)癥狀編號(hào)填寫(xiě)癥狀編號(hào)填寫(xiě)其他填寫(xiě)其他癥狀癥狀斜線前寫(xiě)目前情況斜線前寫(xiě)目前情況斜線后填寫(xiě)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)斜線后填寫(xiě)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)體重（正常值范圍內(nèi)）體重（正常值范圍內(nèi)）.224 4、生活方式、生活方式（1 1）日吸煙量日吸煙量（2 2）日飲酒量日飲酒量（3 3）運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)（4 4）攝鹽情況攝鹽情況（5 5）心理調(diào)整心理調(diào)整（6 6）遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為斜線前寫(xiě)目前情況，無(wú)斜線前寫(xiě)目前情況，無(wú)填寫(xiě)填寫(xiě)“0”斜線后填寫(xiě)應(yīng)調(diào)整到的斜線后填寫(xiě)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)（目標(biāo)（0）運(yùn)動(dòng)：橫線上填寫(xiě)隨訪運(yùn)動(dòng)：橫線上填寫(xiě)隨訪時(shí)實(shí)際運(yùn)動(dòng)情況，橫線下時(shí)實(shí)際運(yùn)動(dòng)情況，橫線下填寫(xiě)應(yīng)達(dá)到

12、的目標(biāo)（填寫(xiě)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)（3-5次次/周，周，30-50分鐘分鐘/次）次）根據(jù)醫(yī)生印象和生根據(jù)醫(yī)生印象和生活方式改變與否選擇活方式改變與否選擇.235 5、服藥情況服藥情況（1 1）服藥依從性服藥依從性（2 2）藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)6 6、其它其它（1 1）輔助檢查輔助檢查（2 2）隨訪分類隨訪分類（3 3）用藥情況用藥情況（4 4）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診（5 5）下次隨訪日期下次隨訪日期（6 6）醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名.242 2、詢問(wèn)癥狀、詢問(wèn)癥狀（1 1）無(wú)癥狀無(wú)癥狀（2 2）頭痛頭暈頭痛頭暈（3 3）惡心嘔吐惡心嘔吐（4 4）眼花耳鳴眼花耳鳴（5 5）呼吸困難呼吸困難（6 6）心悸胸悶心悸胸悶（7 7

13、）鼻衄出血不止鼻衄出血不止（8 8）四肢發(fā)麻四肢發(fā)麻（9 9）下肢水腫下肢水腫3 3、測(cè)體重、心率，計(jì)算測(cè)體重、心率，計(jì)算BMIBMI（1 1）體重（體重（kgkg） 數(shù)據(jù)應(yīng)記錄到小數(shù)點(diǎn)數(shù)據(jù)應(yīng)記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位。后一位。（2 2）心率心率 正常值正常值60-9060-90次次/ /分分（3 3）BMIBMI 體重（體重（kgkg）/ /身高（身高（m m2 2）.25 四、隨訪表格的填寫(xiě)四、隨訪表格的填寫(xiě)n4、用藥情況：本次隨訪醫(yī)生為患者開(kāi)具的藥物名稱及用法用量，而不光是患者自己吃的藥，藥物要填通用名，而不是商品名。n如“倍他洛克”是商品名，我們應(yīng)填寫(xiě)其通用名“美托洛爾”；如“波依定”是商品名

14、，其通用名為：“氨氯地平”；如“北京降壓0號(hào)”是商品名，其通用名為：“利血平” 。.26 填表說(shuō)明填表說(shuō)明 1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢后填寫(xiě)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)（正常范圍之內(nèi)）。要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。3生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)

15、出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“0支”。 日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者隨訪目標(biāo)飲酒量”0。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)（3-5次/周，30-50分鐘/次，填寫(xiě)時(shí)請(qǐng)不要千篇一律，應(yīng)根據(jù)個(gè)人體質(zhì)、年齡填寫(xiě)。 攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。 心理調(diào)

16、整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。.274輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)

17、、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、用量。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。.28n高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目標(biāo)n隨訪次數(shù)隨訪次數(shù)n健康教育健康教育 （二）分類干預(yù)（二）分類干預(yù).29n（1 1）每年要提供至少）每年要提供

18、至少4 4次面對(duì)面隨訪次面對(duì)面隨訪n（2 2）出現(xiàn)）出現(xiàn)一次血壓控制不滿意一次血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，要調(diào)整藥物劑量或更換藥物不良反應(yīng)，要調(diào)整藥物劑量或更換藥物，2 2周內(nèi)隨訪周內(nèi)隨訪n（3 3）連續(xù)）連續(xù)兩次血壓控制不滿意兩次血壓控制不滿意或不良反應(yīng)或不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，加重，建議轉(zhuǎn)診，建議轉(zhuǎn)診，2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。Company Logo.31 社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥按治療方案用藥2-32-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平

19、穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng) 或合并癥?；蚝喜Y。難治性高血壓難治性高血壓.32高血壓的非藥物治療n合理搭配膳食、限制鈉鹽、減輕體重、戒煙、加強(qiáng)體育鍛煉、控制飲酒和保持良好的心態(tài)。n一、膳食n詳細(xì)詢問(wèn)居民的飲食習(xí)慣，對(duì)其膳食情況進(jìn)行評(píng)估：膳食是否合理，總熱卡是否合適，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入是否合適，鹽攝入是否合適等，進(jìn)而提出改進(jìn)

20、建議.33高血壓的非藥物治療n1、減少食鹽的攝入量：WHO建議食鹽攝入量每天不超過(guò)6g。n減鹽的具體措施：n1）、減少烹調(diào)用鹽 n2)限制醬油的用量：10g含食鹽1.5gn3）使用代用鹽 n4）增加副食品種類：蔬菜、水果魚(yú)類、瘦肉等，少吃加工食品，如腌肉 、香腸、咸魚(yú)、醬菜。.34高血壓的非藥物治療n2、控制總熱量的攝入:少吃富含脂肪食物，多運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)減少睡眠，適當(dāng)增加腦活動(dòng)。n超重或肥胖高血壓患者應(yīng)根據(jù)原來(lái)的飲食情況，減少含脂肪較多的高熱量食品（食用油、肥 肉、油炸食品）并適當(dāng)減少主食（100g糧食可提供約350千卡的熱量n）控制飲酒量。.35高血壓的非藥物治療n對(duì)于BMI大于24的患者來(lái)講

21、，力爭(zhēng)做到熱卡負(fù)平衡，即：實(shí)際熱卡攝入為理論需求量的80%。n按照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的膳食能量攝入量，輕體力勞動(dòng)（辦公人員）的成年男子2400千卡的進(jìn)食量，中體力勞動(dòng)者（卡車司機(jī)、一般農(nóng)田勞動(dòng)者）3200千卡，不參加勞動(dòng)的老年人1800千卡。女性比男性低。.36高血壓的非藥物治療n3、控制脂肪攝入量：每日攝入脂肪的產(chǎn)熱量小于總熱量的30%，其中飽和脂肪的產(chǎn)熱量應(yīng)小于10%。n4、膳食合理搭配n1997年，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)表了中國(guó)居民膳食指南n（1）、食物多樣、谷物為主。n（2）、多吃蔬菜、水果和薯類。n（3）、常吃奶類、豆類或其他制品。n（4）、經(jīng)常吃適量魚(yú)、蛋、瘦肉、，少吃肥油和葷油。n（5）、

22、食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜運(yùn)動(dòng)。n（6）、吃清淡少鹽的食物。n（7）、如飲酒應(yīng)適當(dāng)。n（8）、吃清潔衛(wèi)生，不變質(zhì)食物。.37高血壓的非藥物治療n1、谷物為主：300500g/日。B族維生素，纖維素等n2、多吃蔬菜、水果：新鮮蔬菜400500g/日，水果100200g /日。維生素，鉀，纖維素等n3、豆類或其他制品:50-100 g/日,補(bǔ)鈣，提供優(yōu)質(zhì)蛋白。n4、奶類:每天食用一袋牛奶或酸奶（250g）可以增加鈣的攝入量250mgn5、禽類：50100g/日。n6、蛋類：每天不超過(guò)一個(gè)。1個(gè)雞蛋約含300mg膽固醇。.38高血壓的非藥物治療n7、魚(yú)類：優(yōu)質(zhì)蛋白和不飽和脂肪酸有益于心血管病防治

23、。1-2次/w，每次食用150200g。n8、食用油:小于25g /日。n9、糖果和糕點(diǎn)不宜多吃。n合理分配三餐：早、中、晚的能量分別占總能量的30%、40%、30%。n二、規(guī)律體育鍛煉n適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周35次，每次持續(xù)30-50分鐘左右，循序漸進(jìn)，中等量強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)上限心率=170-年齡。.39高血壓的非藥物治療n三、控制體重nBMI24kg/m2;男性腰圍85cm（2尺6寸）；女性腰圍80cm（ 2尺4寸）。n方法：控制飲食，開(kāi)展體育鍛煉，藥物（針灸）減肥。n四、戒煙 n戒斷癥狀：頭痛頭昏；口干，甚至發(fā)生潰瘍；咳嗽、多痰；胃腸功能紊亂。體重增加23kg。n消除緊張情緒；加強(qiáng)戒煙

24、意識(shí)；尋找替代辦法；少參加聚會(huì)；扔到吸煙用具；轉(zhuǎn)移注意力。.40高血壓的非藥物治療n五、 減輕精神壓力，保持心理平衡減輕精神壓力，保持心理平衡n 心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（反應(yīng)），即人體對(duì)環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應(yīng)。長(zhǎng)期、過(guò)量的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會(huì)顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。精神壓力增加的主要原因包括過(guò)度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。.41特殊人群高血壓的處理n老年高

25、血壓 65歲以上的老年高血壓患者，降壓治療的目標(biāo)是150/90mmHg以下即可，如果耐受良好，可以將血壓降至140/90以下。利尿劑和鈣拮抗劑。n糖尿病高血壓 血壓控制在130/80mmHg以下。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）n高血壓合并冠心病 首選受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑。n高血壓合并心力衰竭n腦血管病n腎臟損害n妊娠高血壓Company Logo.432型糖尿病患者健康管理服務(wù)型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范規(guī)范n一、服務(wù)對(duì)象n轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。n二、服務(wù)內(nèi)容n（一）篩查n對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至

26、少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。.44重點(diǎn)提示n掌握2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑、控制目標(biāo)和轉(zhuǎn)診指征n掌握2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對(duì)象、隨訪管理評(píng)估內(nèi)容、分類干預(yù)要求和健康體檢項(xiàng)目，明確隨訪服務(wù)記錄表規(guī)范填寫(xiě)方法n熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務(wù)流程、服務(wù)要求n熟悉2型糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)干預(yù)要求.45一、2型糖尿病篩查n以轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民為重點(diǎn)開(kāi)展篩查，建議其至少每2年測(cè)1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率n對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，每年至少進(jìn)行1次有針對(duì)性的健康教育和危險(xiǎn)因素干預(yù)(具體參見(jiàn)患者非藥物干預(yù)內(nèi)容)，建議其每年至少測(cè)量1次空腹

27、血糖和1次餐后2小時(shí)血糖n對(duì)確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理.46使用血糖快速檢測(cè)儀（適用任何型號(hào)）必須注意的事項(xiàng)n1.試紙條編碼（CODE）必須和儀器現(xiàn)插的芯片編碼一致，一般同一廠家的同批次產(chǎn)品是一個(gè)編碼號(hào)；n2.用酒精消毒，不能用碘伏，消毒后用干棉球擦干后再刺針，最好第一滴血也用干棉球擦掉后，用第二滴血檢測(cè)；n3.血一般是用虹吸現(xiàn)象吸進(jìn)去的，不能加于血槽表面；n4.電池電量不足時(shí)，一定要及時(shí)更換新電池，我在超市里見(jiàn)過(guò)，有賣的，在網(wǎng)上買可能更便宜。n5.如果長(zhǎng)時(shí)間不用儀器，把電池取出來(lái)。 .47糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)n糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值：有糖尿病癥狀隨機(jī)

28、血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.lmmol/L（200mg/dl）無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定以明確診斷。n糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)n隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖n空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入n葡萄糖負(fù)荷：以75克無(wú)水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服.48糖尿病的高危人群n年齡45歲，BMI24，以往有IGT或IFG者IFG為 空腹血糖調(diào)節(jié)受損，指空腹血糖處于6.16.9mmol

29、/l之間的狀態(tài) IGT 為糖耐量異常，指餐后2小時(shí)血糖處于7.811.0mmol/l之間的狀態(tài) 。n有糖尿病家族史者。n有高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（250mg/dl，即2.75mmol/L）者。n有高血壓（成人血壓140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。n年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。n常年不參加體力活動(dòng)者。n使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。.49 轉(zhuǎn)診指癥n1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mm

30、ol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。.50 隨訪服務(wù)n（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。n（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)

31、脈搏動(dòng)。n（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。n（5）了解患者服藥情況。.51 干預(yù)指導(dǎo)n（三）分類干預(yù)n（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。n（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。.52 隨訪異常n（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到

32、上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。n（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。.53糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合并癥微血管并發(fā)癥n 糖尿病視網(wǎng)膜病變n 糖尿病腎病n 神經(jīng)病變：感覺(jué)性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等 高血壓：血壓130/80mmHg 血脂紊亂 代謝綜合征 高尿酸血癥大血管并發(fā)癥n 心血管病n 腦血管病n 外周動(dòng)脈疾病：下肢血管病變包括缺血性潰瘍.54 健康體檢n（四）健康體檢n對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。n

33、 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。.55三、服務(wù)流程.56 主動(dòng)管理n四、服務(wù)要求n（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。.57 篩查n（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。n（三）村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖

34、尿病的患病情況。.58 發(fā)揮中醫(yī)藥管理服務(wù)n（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。n（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。n（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。.592型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表n填表說(shuō)明填表說(shuō)明n1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表。n2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后填寫(xiě)正常的目標(biāo)。要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)

35、在“其他”一欄。.60.61.62 糖尿病隨訪服務(wù)記錄表n3生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。n 日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“0”。n 日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)“0”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。.63 糖尿病 隨訪服務(wù)記錄表n運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)（3-5次/

36、周，30-50分鐘/次），不要千篇一律，應(yīng)根據(jù)個(gè)人體質(zhì)、年齡等情況確定。n主食：斜線前填寫(xiě)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量，斜線后填寫(xiě)每天主食應(yīng)控制的目標(biāo)（300g），也應(yīng)根據(jù)患者血糖高低來(lái)確定。n心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。n遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。n4輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。.64 糖尿病隨訪服務(wù)記錄n5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。n6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反