胎糞吸入綜合征(病例討論)（課堂PPT）

1、1胎糞吸入綜合征及其并發(fā)癥討論胎糞吸入綜合征及其并發(fā)癥討論報告人：/醫(yī)師2張XX之子，男，26+小時，主訴：氣促、呼吸困難1天，加重伴口吐泡沫3小時患兒系G2P2，胎齡42周，于2017年11月03日在當?shù)蒯t(yī)院剖宮產(chǎn)出生，BW 3.1Kg，羊水III污染，量約10ml，APGAR評分：10分-10分。生后10分鐘出現(xiàn)氣促、呼吸困難，入住當?shù)蒯t(yī)院新生兒科，診斷為“MAS”，予“無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（SINPPV；吸氣壓力 8.0cmH2O，PEEP 4.0cmH2O，氧濃度 21%），頭孢他啶及哌拉西林舒巴坦抗感染”等治療，呼吸困難逐漸加重，伴口吐大量泡沫，遂轉(zhuǎn)入我院我科 病史介紹病史介紹Intr

2、oduction3既往史：父母體健，否認母孕期疾病及用藥史，P1體健入院體查：T 36.8，HR 150次/分，R 100次/分，BP 78/40mmHg，Wt 3.18Kg。反應差，皮膚彈性欠佳，脫皮，前囟張力不高，鼻翼扇動，唇及唇周發(fā)紺。胸廓飽滿，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音減低，可聞及少許粗濕羅音。心律齊，心音稍低鈍，無明顯雜音，腹軟，肝于右肋緣下2.0cm, 質(zhì)軟，脾未捫及，腸鳴音存在。四肢肌張力正常，原始反射均未引出輔助檢查：病史介紹病史介紹Introduction4病史介紹病史介紹Introduction2017年11月4日當?shù)蒯t(yī)院胸片5 主要診斷？ 輔助檢查？ 并發(fā)癥的處理？ 診療

3、要點？診斷診斷Diagnosis6診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy12月04日17:00呼吸困難癥狀明顯血氣分析血氣分析7診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy12月04日17:00呼吸困難癥狀明顯血氣分析急診肺部急診肺部CT89診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy呼吸困難癥狀明顯血氣分析急診肺部CT12月04日17:00縱膈腔穿刺抽氣高頻振蕩機械通氣（I/E 1:2,F 10Hz,MAP 8.0cmH2O,P 9cmH2O,FiO2 0.5）PS氣道滴入符合MAS、RDS、氣漏綜合征、氣漏綜合征10診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy12月04日21:00血常規(guī)：WBC 14.710E9/L,%NEUT 61.3

4、%,%LYM 28.90,RBC 4.5410E12/L,HGB 173.0g/L,PLT 12010E9/LPCT 0.87ng/ml；CRP 15.8mg/L血生化及電解質(zhì)正常抗感染（頭孢他啶、阿莫西林克拉維酸鉀）鎮(zhèn)靜、止血、補液支持鎮(zhèn)靜11診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy12月04日23:30復查血氣分析： pH 7.34,PO2 196mmHg,PCO2 44mmHg,BE -2.1mmol/l,cHCO323.3mmol/l,SO2 100%復查床邊胸片：雙側(cè)中下肺野紋理增多、增粗，縱膈內(nèi)見積氣，兩膈面光滑，肋膈角銳利維持治療方案無特殊調(diào)整12診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy12月05日

5、03:00患兒出現(xiàn)躁動不安，顏面發(fā)紺，HR 140-160次/分，心音低鈍，BP 50/25 mmHg，氧飽和度80-85%清理呼吸道見約2ml鮮紅色血性粘液,肺出血，休克肺出血，休克血氣分析： pH 7.28,PO2 139mmHg,PCO2 50mmHg,BE -3.2mmol/l,cHCO323.5mmol/l,SO2 99%予以生理鹽水擴容，止血調(diào)整呼吸機參數(shù)（ MAP 10.0mmHg）1/10000腎上腺素氣管內(nèi)滴注輸注血漿及冷沉淀13診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy12月05日17:00心臟超聲：動脈導管未閉 二尖瓣及三尖瓣輕度返流（流速1.2m/s）復查床邊胸片：縱膈積氣基本同前

6、復查血氣分析： pH 7.27,PO2 191mmHg,PCO2 62mmHg,BE -1.6mmol/l,cHCO328.5mmol/l,SO2 100%調(diào)整HFOV參數(shù)（F 8.0Hz,MAP 10.0mmHg）14診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy12月06日10:00復查床邊胸片：雙中上肺野內(nèi)帶透亮度稍減低心臟超聲：卵圓孔未閉 動脈導管未閉 二尖瓣、三尖瓣輕度返流（流速: 2.8m/s） 肺動脈高壓可能右上肢血氣：pH 7.33,PO2 139mmHg,PCO2 52mmHg,BE 1.5mmol/l,cHCO3 27.1mmol/l,SO2 99%左上肢血氣：pH 7.32,PO2 12

7、0mmHg,PCO2 53mmHg,BE 1.2mmol/l,cHCO3 27.3mmol/l,SO2 97%, 西地那非西地那非15診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy12月07日01:00機械通氣下心率下降至80次/分，監(jiān)測血壓42/23mmHg，四肢肢端冷，無尿，考慮存在休克休克氣管導管內(nèi)1-2ml暗紅色痰液，考慮仍有肺出血肺出血生理鹽水擴容1:10000腎上腺素氣管內(nèi)注入多巴胺（6.0ug/kg.min）16診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy復查血常規(guī)：WBC 8.410E9/L,%NEUT 44.9%,%LYM 38.10%,RBC 3.4210E12/L,HGB 121.0g/L,HCT 0

8、.379,PLT 9910E9/L,復查血氣分析： pH 7.30,PO2 188mmHg,PCO2 55mmHg,BE 0.7mmol/l,cHCO327.1mmol/l,SO2 100%腦納肽 16815 pg/ml升級美羅培南抗感染改為常頻通氣（模式：SIMV；F 45bpm,PIP 18.0cmH2O,PEEP 7.0cmH2O,FiO2 45%,Ti 0.40s）12月07日01:0012月07日10:0017診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy12月08日10:00復查床邊胸片：右側(cè)縱膈旁積氣較前明顯吸收好轉(zhuǎn)繼續(xù)機械通氣（模式：SIMV；F 45bpm,PIP 18.0cmH2O,PEE

9、P 7.0cmH2O,FiO2 40%,Ti 0.40s）18診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy12月10日13:00兩次痰培養(yǎng)正常咽喉雜菌復查血常規(guī)：WBC 10.210E9/L,%NEUT 44.0%,%LYM 37.50%,RBC 3.4810E12/L,HGB 124.0g/L,HCT 0.367, PLT 18710E9/L血氣分析： pH 7.40,PO2 109mmHg,PCO2 54mmHg,BE 7.0mmol/l,cHCO333.4mmol/l,SO2 99%TORCH均陰性，血尿遺傳代謝篩查正常入院6天撤機，改為頭罩吸氧霧化吸痰19診治經(jīng)過診治經(jīng)過Therapy12月16日1

10、1:00復查胸片：雙上肺野內(nèi)帶透亮帶基本吸收復查血常規(guī)：WBC 12.110E9/L,NEU% 28.2%,LYM% 54.1%,RBC 4.3210E12/L,HGB 146g/L,PLT 46210E9/L復查血氣分析： pH 7.43,PO2 91mmHg,PCO2 41mmHg,BE 2.9mmol/l,cHCO327.2mmol/l,SO2 99%顱腦MRI未見 明顯異常住院治療住院治療14天天痊愈出院痊愈出院12月18日11:0020出院診斷出院診斷Diagnoses胎糞吸入綜合征新生兒呼吸窘迫綜合征氣漏綜合征新生兒肺炎休克新生兒肺出血肺動脈高壓2101020304討論討論disc

11、uss220123I2017.5.26-11.26本院產(chǎn)科分娩新本院產(chǎn)科分娩新生兒生兒1189人，轉(zhuǎn)入人，轉(zhuǎn)入NICU385人人監(jiān)產(chǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計監(jiān)產(chǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計我科收集數(shù)據(jù)顯示：MAS，早產(chǎn)早產(chǎn)是導致新生兒生后入住NICU的兩大主要原因242017.5-2017.11監(jiān)產(chǎn)率99.7%分娩總?cè)藬?shù)分娩總?cè)藬?shù)出生時發(fā)生羊水III污染161例，占比13.5%高于目前國內(nèi)文獻報道高于目前國內(nèi)文獻報道羊水胎糞污染羊水胎糞污染羊水胎糞污染患兒中并發(fā)氣漏綜合征40例，占比24.8%高于目前國內(nèi)文獻報道高于目前國內(nèi)文獻報道氣漏綜合征氣漏綜合征胎糞吸入綜合征并發(fā)氣漏綜合征Neonatal air leak syndrom

12、e1189Childbirth25胎糞吸入綜合征并發(fā)氣漏綜合征Neonatal air leak syndromeI30% 25例例62.5%30%-60% 11例例 27.5%60% 4例例10.0%II單側(cè)氣胸單側(cè)氣胸 11例例27.5%雙側(cè)氣胸雙側(cè)氣胸 26例例65.0%縱隔氣腫縱隔氣腫 3例例 7.5%氣漏綜合征患兒氣漏綜合征患兒數(shù)據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)計26胎糞吸入綜合征并發(fā)氣漏綜合征Neonatal air leak syndromeIII單次胸穿抽氣單次胸穿抽氣 8例例 32.11%多次胸穿抽氣多次胸穿抽氣2例例 21.00%胸腔閉式引流胸腔閉式引流0例例 -%IV常頻通氣常頻通氣 4例例

13、高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣 5例例氣漏綜合征患兒氣漏綜合征患兒數(shù)據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)計2702282017.5-2017.11監(jiān)產(chǎn)率99.7%分娩總?cè)藬?shù)分娩總?cè)藬?shù)出生時發(fā)生羊水胎糞污染161例，占比13.5%高于目前國內(nèi)文獻報道高于目前國內(nèi)文獻報道羊水胎糞污染羊水胎糞污染MAS患兒中并發(fā)新生兒肺出血3例，占比1.8%新生兒肺出血新生兒肺出血胎糞吸入綜合征并發(fā)肺出血Neonatal Pulmonary Hemorrhage1189Childbirth29胎糞吸入綜合征并發(fā)肺出血Neonatal Pulmonary HemorrhageI同期收治同期收治NPH患兒患兒11例，原發(fā)病含例，原發(fā)病含MAS者者3

14、例，占比例，占比27.2%肺出血患兒肺出血患兒數(shù)據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)計我科收集數(shù)據(jù)顯示：MAS是除NRDS之外，引起NHP的第二大原發(fā)病30胎糞吸入綜合征并發(fā)肺出血Neonatal Pulmonary HemorrhageIICMV2例例HFOV1例例CMV+PS5例例HFOV+PS2例例肺出血患兒肺出血患兒數(shù)據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)計310332胎糞吸入綜合征并發(fā)肺動脈高壓Persistent Pulmonary HypertensionII西地那非治療西地那非治療PPHN療效評估療效評估33胎糞吸入綜合征并發(fā)肺動脈高壓Persistent Pulmonary Hypertension趙賽, 程懷平, 田兆方.

15、 枸櫞酸西地那非片聯(lián)合多巴胺治療對新生兒持續(xù)肺動脈高壓血清炎性因子水平的影響J. 兒科藥學雜志, 2015(8):14-17.收治收治110110例例PPHNPPHN患兒，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對患兒，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各照組各5555例例兩組患兒均給予呼吸支持治療，對照組在常規(guī)治療基礎兩組患兒均給予呼吸支持治療，對照組在常規(guī)治療基礎上給予多巴胺，觀察組在對照組治療基礎上加用枸櫞酸西上給予多巴胺，觀察組在對照組治療基礎上加用枸櫞酸西地那非地那非對比分析兩組血氧飽和度、肺動脈收縮壓、血流動力學對比分析兩組血氧飽和度、肺動脈收縮壓、血流動力學34胎糞吸入綜合征并發(fā)肺動脈高壓Per

16、sistent Pulmonary Hypertension特異性選擇與特異性選擇與5型磷酸二酯酶結(jié)合，增加環(huán)磷酸鳥苷的濃型磷酸二酯酶結(jié)合，增加環(huán)磷酸鳥苷的濃度，促使內(nèi)源性度，促使內(nèi)源性NO生成，舒張血管平滑肌的功能，降低脈生成，舒張血管平滑肌的功能，降低脈動脈壓，改善心肺功能動脈壓，改善心肺功能35胎糞吸入綜合征并發(fā)肺動脈高壓Persistent Pulmonary HypertensionII西地那非治療西地那非治療PPHN療效評估療效評估IIIiNO的應用的應用360437胎糞吸入綜合征并發(fā)氣漏綜合征neonatal air leak syndrome高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣 High

17、Frequency Oscillatory Ventilation正常頻率的4倍（2.5 Hz）以上，HFOV通常設置180-900次/分潮氣量死腔量極小的Vt，可以允許較高的呼氣末容積，以達到更好的肺復張通過氣管插管，壓力衰減80-90%，并繼續(xù)逐級遞減，肺泡壓力極低頻率在5-15Hz，是肺臟共振頻率，氣體交換可以在各級呼吸單元內(nèi)進行共振情況下小氣道阻力最小，氣體分布更均一38胎糞吸入綜合征并發(fā)氣漏綜合征neonatal air leak syndrome劉玲,蔣君,許松濤. 高頻振蕩機械通氣治療新生兒氣胸療效觀察J. 中華實用診斷與治療雜志,2015,29(07):687-688+691.

18、納入納入3636例需接受機械通氣的氣胸患兒，分為例需接受機械通氣的氣胸患兒，分為2 2組：組：HFOHFOV V組（組（1919例）及例）及CMVCMV組（組（1717例）例）記錄組患兒呼吸機治療前及治療記錄組患兒呼吸機治療前及治療1212、24h24h時時PaOPaO2 2及及P PaCOaCO2 2、氧合指數(shù)（、氧合指數(shù)（OIOI）水平的變化，比較組患兒呼吸）水平的變化，比較組患兒呼吸機使用的時間、線胸片恢復正常時間機使用的時間、線胸片恢復正常時間39胎糞吸入綜合征并發(fā)氣漏綜合征neonatal air leak syndromeHFOV組組CMV組組呼吸機使用時間呼吸機使用時間 (3.53.09）（6.63.84）d胸片正常時間胸片正常