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文檔簡介
1、濾過手術(shù)后并發(fā)癥李莉n首先我們要了解濾過泡手術(shù)有哪些并發(fā)癥,每一項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生的原因,在什么情況下發(fā)生。發(fā)生在手術(shù)的哪一步,操作時(shí)如何注意,這種手術(shù)的并發(fā)癥就會(huì)逐步減少。術(shù)后淺前方及無前房n分級:在裂隙燈顯微鏡下將淺前房/無前房按其程度分為三級;n淺級:全部有極淺的前房,周邊前房呈裂隙狀,小于1/5角膜厚度。n淺級:可分為a、b兩型n淺a級:僅虹膜小環(huán)以內(nèi)有極淺的前房n淺b級:僅瞳孔區(qū)內(nèi)有極淺的前房n淺/無級:虹膜晶體全部與角膜相貼,前房完全消失。 周邊前房呈裂隙狀,小于1/5角膜厚度 n 淺級 淺a級 前房極淺,散瞳后前房不能加深 淺b級n角膜中央水腫、增厚,前房消失,瞳孔不易散大,晶狀體渾濁
2、。n 淺/無級一、術(shù)后淺前房及無前房n上述淺級及淺級是可以自然恢復(fù)或綜合用藥后逐漸恢復(fù)的。nb級及淺/無級情況較為嚴(yán)重,一般藥物治療不易恢復(fù)應(yīng)當(dāng)及時(shí)掌握時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療,否則會(huì)產(chǎn)生一系列嚴(yán)重后果。n如不形成功能性濾過泡,角膜上皮水腫,角膜內(nèi)皮失代償,虹膜前后粘連,前房角關(guān)閉,瞳孔阻滯,白內(nèi)障形成,加速原有白內(nèi)障發(fā)展惡性青光眼等出現(xiàn)上述情況不僅代表手術(shù)失敗且造成視力嚴(yán)重受損,甚至失明。淺前房的原因及診斷 n術(shù)后淺或無前房可以表現(xiàn)為以下兩種情況:n1、眼壓偏低、眼壓偏低n2、眼壓偏高、眼壓偏高伴有眼壓偏低的淺前房na 、濾過作用太強(qiáng)濾過作用太強(qiáng):可因鞏膜切口過大、鞏膜瓣縫合過松、術(shù)中應(yīng)用抗瘢痕藥物
3、,造成房水引流過盛等,檢查可見大而透明彌散的濾過泡。 nb、結(jié)膜瓣滲漏結(jié)膜瓣滲漏: 在作穹窿部為基底的結(jié)膜瓣中,結(jié)膜縫線過淺,結(jié)膜瓣后退;或結(jié)膜瓣在制作時(shí)粗暴撕拉,或過度夾持形成裂口; 在作角膜緣為基底的結(jié)膜瓣時(shí),可因結(jié)膜瓣位置過低,恰好與板層鞏膜瓣相溝通。筋膜與結(jié)膜未分別縫合,使得濾過房水分別漏出結(jié)膜。n 張力性濾過泡彌散至鼻側(cè)伴有眼壓偏低的淺前房nc、睫狀體脈絡(luò)膜脫離睫狀體脈絡(luò)膜脫離: 正常的睫狀體脈絡(luò)膜靠一定的眼內(nèi)壓力附于鞏膜內(nèi)面,所以脈絡(luò)膜上腔內(nèi)的壓力較眼內(nèi)壓力稍低。當(dāng)手術(shù)所造成眼內(nèi)壓力突然降低時(shí),由于其自身的彈性和收縮作用而離開鞏膜內(nèi)面,此時(shí)脈絡(luò)膜上腔內(nèi)產(chǎn)生一定的負(fù)壓,液體自脈絡(luò)膜血
4、管向外滲漏積聚在脈絡(luò)膜上腔,從而導(dǎo)致睫狀體脈絡(luò)膜脫離。可經(jīng)眼底鏡檢查或超聲波檢查(UBM)進(jìn)行確診,并判斷脫離的程度。部分病例還可以發(fā)現(xiàn)睫狀突的位置向前旋轉(zhuǎn),造成房角關(guān)閉 伴有眼壓偏高的淺前房惡性青光眼 (睫狀環(huán)阻滯性青光眼)發(fā)病條件一n解剖因素:閉角型青光眼,特別是有高度遠(yuǎn)視眼患者,其眼前節(jié)結(jié)構(gòu)狹小。如小角膜、淺前房、睫狀環(huán)小(睫狀突距晶狀體赤05mm),而相對晶狀體大,發(fā)病時(shí)眼壓高,藥物不易降低,雙眼前房深淺有明顯差異(眼壓高者略淺)可預(yù)測術(shù)后容易發(fā)生惡性青光眼。發(fā)病條件二n一眼手術(shù)出現(xiàn)惡性青光眼,另眼在同樣情況下手術(shù)幾乎均會(huì)發(fā)生惡性青光眼。 發(fā)病條件三n患者曾有虹膜炎和周邊部色素膜炎手術(shù)
5、可以刺激炎癥復(fù)發(fā)及產(chǎn)生睫狀體水腫。并與晶狀體或玻璃體發(fā)生粘連造成睫狀環(huán)阻滯。發(fā)病條件四n術(shù)前頻點(diǎn)縮瞳劑,前房變淺,眼壓更高,而改用睫狀肌麻痹劑散瞳,前房加深,眼壓下降,此時(shí)也可以預(yù)見有惡性青光眼的存在 發(fā)病機(jī)制n具有上述發(fā)病因素的患者,手術(shù)刺激可引起睫狀體水腫,使睫狀體環(huán)縮小并與晶狀體赤道部緊貼;房水潴留在晶狀體后面,推動(dòng)晶狀體一虹膜隔前移,使前房明顯變淺,前房角閉塞并瞳孔阻滯而使房水循環(huán)障礙導(dǎo)致眼壓升高;由于房水向外排出障礙,而不斷地向后迷流,進(jìn)入玻璃體內(nèi)及其后方形成水囊,進(jìn)一步使晶狀體、睫狀體、玻璃體之間的位置異常,從而導(dǎo)致惡性青光眼的發(fā)生。n我們也從UBM影像檢查中發(fā)現(xiàn),當(dāng)睫狀體有環(huán)行脫
6、離并伴有睫狀突水腫、扭轉(zhuǎn)時(shí)造成睫狀環(huán)阻滯,將晶狀體一虹膜隔推向前,形成淺無前房,使眼壓升高 。 前房消失、角膜失代償、晶體渾濁、眼壓增高 二、前房及脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血n術(shù)后在一定情況下可能會(huì)發(fā)生眼內(nèi)出血。n術(shù)后患者用力擠眼、碰傷、咳嗽、便秘等均可導(dǎo)致正在愈合傷口的血管發(fā)生斷裂而出血;n難治性青光眼(復(fù)雜的眼外傷繼發(fā)青光眼、晚期青光眼、多次手術(shù)的繼發(fā)青光眼、新生血管性青光眼等);n有出血傾向的患者(如高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、血小板減少癥等)前房出血的機(jī)會(huì)也比較多。三、濾過泡形成不良 n術(shù)后應(yīng)可看到彌漫、無血管、水汪汪的功能性濾過泡,但是部分患者濾過泡扁平,濾過區(qū)看不到隆起的濾過泡。 小梁切除
7、術(shù)后濾過泡彌散,充血輕微n 小梁切除術(shù)后濾過泡包裹n 濾過泡周圍結(jié)膜充血顯著,濾過泡壁薄,貧血n小梁切除術(shù)后非功能性濾過泡,扁平疤痕化,充血明顯,眼壓持續(xù)升高 正常濾過泡UBM表現(xiàn) 疤痕濾過泡UBM表現(xiàn) 為低回聲液性暗區(qū) 為高回聲實(shí)性暗區(qū)濾過泡形成不良原因n一)眼外因素n 1)結(jié)膜傷口滲漏 2)淺前房 3)濾過外口或鞏膜瓣層間被血凝塊、炎癥滲出或結(jié)締組織堵塞。n二)鞏膜因素 1)鞏膜瓣縫合過緊 2)小梁切除過小或不夠充分濾過泡形成不良原因n三)眼內(nèi)因素n 眼內(nèi)容物(包括虹膜、睫狀體、晶狀體或玻璃體疝)脫出、嵌入小梁切除口。na手術(shù)前瞳孔散大的患者,作周切后虹膜未能恢復(fù)到位,部分仍堵塞周切口部位
8、。nb小梁切口偏后,周切后玻璃體外流,玻璃體堵塞引流內(nèi)口nc術(shù)中損傷晶體,皮質(zhì)堵塞引流內(nèi)口nd真性小眼球的睫狀突相對較大,小梁切除后數(shù)個(gè)睫狀突堵塞引流內(nèi)口。四、虹膜睫狀體炎n手術(shù)后的一般眼內(nèi)無炎癥反應(yīng)和任何疼痛。一旦患者主訴眼痛必須盡快裂隙燈檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。n手術(shù)后的非細(xì)菌性虹膜炎癥反應(yīng)是造成虹膜前粘連及前房角粘連的主要原因,可嚴(yán)重影響手術(shù)效果。 n眼部因素:有陳舊性虹膜睫狀體炎和葡萄膜炎,青光眼急性發(fā)作后藥物不易控制,術(shù)前長期高眼壓,手術(shù)損傷房角組織,術(shù)中對虹膜騷擾過多以及過度燒灼鞏膜面血管等n全身因素:糖尿病患者,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者等術(shù)后的眼內(nèi)反應(yīng)比正常人明顯五、白內(nèi)障加重n青光眼濾過
9、手術(shù)可使白內(nèi)障有不同程度的加重n(一)手術(shù)對組織的刺激,術(shù)后防水屏障破壞,造成防水成分改變影響晶體代謝。n(二)術(shù)中眼壓突然發(fā)生變化,晶狀體向前移位,甚至晶狀體赤道部嵌在切口處;鞏膜過度灼烙;術(shù)后低眼壓、炎癥及無前房等。n(三)術(shù)中直接損傷晶狀體,術(shù)后數(shù)日、數(shù)周內(nèi)晶狀體迅速混濁或膨脹,并造成眼壓n升高,這種情況臨床比較少見。 六、眼內(nèi)炎n早期感染多以細(xì)菌為主。一般術(shù)后24-48小時(shí)即可出現(xiàn)眼部劇烈疼痛,眼組織發(fā)生嚴(yán)重破壞。此時(shí)應(yīng)考慮為毒性較強(qiáng)的細(xì)菌感染,較常見的細(xì)菌為綠膿桿菌所導(dǎo)致。青光眼術(shù)后早起一般很少引起的眼內(nèi)炎,晚期多因?yàn)V過泡菲薄破裂后,結(jié)膜囊不清潔發(fā)生濾過泡感染而導(dǎo)致眼內(nèi)炎。 六、眼內(nèi)
10、炎n晚期感染以真菌為主,其癥狀較輕,往往在術(shù)后23周內(nèi)眼部沒有任何癥狀。在前房出現(xiàn)反應(yīng)以前,先發(fā)生玻璃體內(nèi)有棉絮樣混濁,然后發(fā)生前房積膿。嚴(yán)重者角膜浸潤及穿孔。n目前隨著抗生素和皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用,真菌及厭氧菌感染的比例正在上升。 七、濾過泡漏n結(jié)膜組織血管豐富,其上皮的再生能力很強(qiáng),愈合快。但結(jié)膜組織的彈性和韌性隨著年齡增長而有改變。老年人彈性纖維變性,結(jié)膜的彈性和韌性也隨之降低,組織也因之變薄和變脆。n這種濾過泡漏多指晚期或薄壁樣改變,有些呈針孔樣改變,在濾過手術(shù)時(shí),房水不斷的流至結(jié)膜下刺激結(jié)膜,隨著時(shí)間的推移,濾過泡越來越薄。在此過程中可以發(fā)生自發(fā)破裂或外傷性破裂。輕者表現(xiàn)低眼壓而前房無任何改變
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