5.抗心律失常藥

1、商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案課程名稱約埋學(xué)專業(yè)班級(jí)08級(jí)三年臨床、藥學(xué)授課教師王生杰授課類型講授學(xué)時(shí)3章節(jié)題目第一十一章抗心律失常藥目的與要求1 .掌握利多卡因、苯安英鈉、普蔡洛爾、維拉帕米的作用、應(yīng)用及 不良反應(yīng)。2 .理解胺碘酮、普羅帕酮、普魯卡因胺抗心律失常作用特點(diǎn)及應(yīng)用。3 .了解抗心律失常藥的基本作用和分類。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：利多卡因、普奈洛爾、胺碘酮、維拉帕米的作用與用途。難點(diǎn)：1 .心律失常產(chǎn)生的生理機(jī)制；2.抗心律失常藥物作用的四種機(jī)制：(1)降低自律性(2)加快或減慢傳導(dǎo)(3)延長(zhǎng)ERPIE使相令口細(xì)胞ERP勻一(4)減少除極和觸發(fā)活動(dòng)方法與手段講授，CAI使用教材 及參考書王開貞、于

2、肯明：藥理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2009.7.六版。王迎新、于天貴：藥理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2003.2. 一版。教案續(xù)頁(yè)教學(xué) 內(nèi)容輔助手段 時(shí)間分配弟一章抗心律失常藥心律失常：是由于心臟沖動(dòng)起源異?；驔_動(dòng)傳導(dǎo)障礙引起的心動(dòng)頻率或節(jié)律紊亂。心律失常分為緩慢型和快速型兩類：緩慢型心律失常：起搏慢、傳導(dǎo)慢。阿托品、異內(nèi)上腺素治療?？焖傩托穆墒С＃盒穆士?、節(jié)律快。本章抗心律失常藥通過糾正異常心 肌電活動(dòng)，產(chǎn)生抗心律失常作用。故先復(fù)習(xí)心肌電生理知識(shí)。第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)1 .心肌細(xì)胞分兩類：(1)工作細(xì)胞：心房肌、心室肌。“四性中”無自律性。(2)自律細(xì)胞：“四性中”無收縮性。包括：快反應(yīng)自律細(xì)

3、胞：心房傳導(dǎo)細(xì)胞、房室束、普氏纖維。慢反應(yīng)自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房結(jié)區(qū)細(xì)胞和結(jié)希區(qū)細(xì)胞。2 .根據(jù)去極速度和幅度，心肌細(xì)胞也分兩類：(1)快反應(yīng)細(xì)胞：0相Na+內(nèi)流，去極速度快、幅度高。包括：快反應(yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)細(xì)胞、房室束、普氏纖維細(xì)胞?？旆磻?yīng)非自律細(xì)胞：心房肌、心室肌細(xì)胞。(2)慢反應(yīng)細(xì)胞：0相Ca2+內(nèi)流，去極速度慢。包括：慢反應(yīng)自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞。慢反應(yīng)非自律細(xì)胞：結(jié)區(qū)細(xì)胞。一、正常心肌電生理1 .膜電位：(1)RP電位：K +外流，k的平衡電位。(2)AP 電位：NS、CS2內(nèi)流一去極一 K外流一復(fù)極一產(chǎn)生的電流脈沖。0相：Nc+ Ca+內(nèi)流,去極;1相：K外流，快速?gòu)?fù)極相

4、；2相：緩慢Ca+內(nèi)流，少量Na+內(nèi)流，K+外流；3相：K外流；4相：靜息電位，離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)，Na+泵出，K+攝入。非自律細(xì)胞（心房肌、心室肌、結(jié)區(qū)細(xì)胞）：4相水平；自律細(xì)胞（心房傳導(dǎo)細(xì)胞、房室束、普氏纖維、竇房結(jié)細(xì)胞）：舒張期自動(dòng)去極，4相有坡度。2 .快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞：快反應(yīng)細(xì)胞：包括心房肌、心室肌（快反應(yīng)非自律細(xì)胞）、心房傳導(dǎo)細(xì)胞、 房室束、普氏纖維（快反應(yīng)自律細(xì)胞）。N&內(nèi)流，膜電位大，去極速度快，傳 導(dǎo)快，稱快反應(yīng)細(xì)胞。慢反應(yīng)細(xì)胞：包括竇房結(jié)、房室結(jié)。C成內(nèi)流，膜電位小，去極速度慢、 傳導(dǎo)慢，稱慢反應(yīng)細(xì)胞。3 .快反應(yīng)變?yōu)槁磻?yīng)：細(xì)胞缺血受損 -Naf K+泵活性低 一細(xì)胞內(nèi)失K

5、+ 一膜兩側(cè)K+濃度差J 一股電位J （至50 -60mv） 一快通道失活，慢通道開放一 Na+不內(nèi)流 而C才內(nèi)流一快反應(yīng)細(xì)胞變?yōu)槁磻?yīng)細(xì)胞一舒張電位接近閾電位一自律性T 一發(fā)生心律失常。4 .膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度：傳導(dǎo)速度取決0相膜電位的大小，膜電位大，傳導(dǎo)快；膜電位小，傳導(dǎo)慢。5 .有效不應(yīng)期（ERP和動(dòng)作電位時(shí)程（APD :ERP :去極開始至復(fù)極達(dá)-60mV時(shí)，所經(jīng)歷的時(shí)間。Na+S道失活，心 肌細(xì)胞膜對(duì)任何刺激不發(fā)生反應(yīng)。ERM ,心肌細(xì)胞興奮性；。APD:去極開始至復(fù)極完畢的時(shí)間。6 .自律性：自律細(xì)胞自動(dòng)發(fā)放節(jié)律而興奮的能力。取決 4相去極速度。 去極速度快（坡度大）：自律性高；去

6、極速度慢（坡度小）：自律性低。二、心律失常發(fā)生的電生理機(jī)制（一）沖動(dòng)形成異常1.自律性異常（1）正位起搏點(diǎn)異常一竇性心動(dòng)過緩或過速。（2）異位起搏點(diǎn)：4相去極速度T 一自律性T 一心律失常。最大舒張電位J （偏正）一接近閾電位一自律性T 一心律失常。2.后去極和觸發(fā)激動(dòng)：后除極：是0相除極后的震蕩除極，導(dǎo)致異位沖動(dòng)發(fā)放，其頻率快，振幅小，呈震蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定，易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，稱觸發(fā)激動(dòng)。早后除極：發(fā)生在2相末、3相初，Ca+內(nèi)流T引起。遲后除極：發(fā)生在3相末、4相初，是C才內(nèi)流T誘發(fā)NS內(nèi)流所致。單個(gè)后除極一早搏；連續(xù)后除極一心動(dòng)過速。（圖）（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1 .單純傳導(dǎo)障礙：包括

7、傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯。2 . 折返激動(dòng)：是指沖動(dòng)沿環(huán)型通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。是心律失常的基礎(chǔ)。單個(gè)折返形成早搏，連續(xù)折返形成心動(dòng)過速。（圖）第二節(jié)抗心律失常藥的基本作用和藥物分類一、抗心律失常藥基本作用（一）降低自律性1 .促自律細(xì)胞4相K+外流一增大舒張電位一遠(yuǎn)離閾電位一自律性2 .抑制自律細(xì)胞4相Na+、Ca+內(nèi)流一自律性J。（二）抑制后除極：鈣拮抗藥一阻滯Ca+通道-抑制Ca+內(nèi)流一抑制后除極一取消觸發(fā)激動(dòng)。（三）改變傳導(dǎo)、終止折返激動(dòng)1 .改善傳導(dǎo)：利多卡因一促4相K+外流一舒張電位T - 0相去極T 一取 消單阻一消除折返。2 .減慢傳導(dǎo)：奎尼丁一抑制0相去極一傳

8、導(dǎo)，一單向阻滯變雙向阻滯一 消除折返。（四）延長(zhǎng)有效不應(yīng)期（ERP,終止折返藥物改變APD也改變ERP ERPW APD的關(guān)系為：ERP/ APD = 1ERPT 3 APD T 1 ERP 絕對(duì)延長(zhǎng)ERP；/ APD J J 1 ERP 相對(duì)延長(zhǎng)抗心律失常藥 一使相鄰細(xì)胞不均一的ERP 一均一化。二、抗心律失常藥分類：I類：鈉通道阻滯藥：IA 類 抑制N4、CeT內(nèi)流和K+外流，T ER所口 APDB：奎尼丁。舊 類 抑制NS內(nèi)流和促進(jìn)K+外流，相對(duì)T ERP?口 APDB,利多卡因。IC 類 重度抑制Na+內(nèi)流，對(duì)復(fù)極影響小的藥，氟卡尼、普羅帕酮等。R類：？受體阻斷藥：普奈洛爾、美多洛爾田

9、類：延長(zhǎng)復(fù)極藥物：胺碘酮、索他洛爾IV類：鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓V類：其它藥：腺甘第三節(jié)常用抗心律失常藥一、IA類-鈉通道阻滯藥（中度阻滯鈉通道）奎尼丁 （quiniding ）金雞鈉樹皮中生物堿，為右旋體【作用】J NS內(nèi)流K+外流，亦J C02+內(nèi)流。還阻斷M受體和a受體。1 .降低自律性：抑制4相Nd內(nèi)流，4相自動(dòng)去極速率；,使心房傳導(dǎo)細(xì)胞、房室束、 普氏纖維自律性J。J后去極Cf內(nèi)流，；異位起搏點(diǎn)自律性強(qiáng)大（對(duì)正位影響小）。2 .減慢傳導(dǎo)：抑制0相nW內(nèi)流，去極速度J、振幅J,使心房肌、心室 肌、普氏纖維傳導(dǎo)變單阻為雙阻，消除折返。3 .延長(zhǎng)ERP:抑制0相Na內(nèi)流和抑制3相K外

10、流，ERP色對(duì)T （心房、 心室、蒲氏纖維）。4 .抑制心肌收縮力：抑制CS2內(nèi)流，心肌收縮力減弱，心輸出量減少。5 . a阻斷作用和抗膽堿作用：靜脈注射可致低血壓，并反射性心率加快。阻斷a受體：血管擴(kuò)張、血壓下降；阻斷M受體：心房肌ERM、房室結(jié)ERB,故室顫先用強(qiáng)心甘?！緫?yīng)用】 廣譜，用于各型過速型心律失常，對(duì)房顫、房撲，轉(zhuǎn)律作用強(qiáng)。 【不良反應(yīng)】毒性大；發(fā)生率1/3。1 .金雞鈉反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。2 .心血管毒性：包括低血壓、心力衰竭、各種心律失常、奎寧丁暈厥。QRS波增寬（心動(dòng)過緩），Q-T間期延長(zhǎng)（心室APDT）,應(yīng)停藥觀察。致各種心律失常，竇房阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯、

11、室性心動(dòng)過速?？鼘幎炟剩阂庾R(shí)喪生、四肢抽搐、呼吸停止，可發(fā)展為室顫或停搏，需立即靜滴異內(nèi)腎或阿托品、補(bǔ) K+、補(bǔ)Mg+。無效時(shí)用電復(fù)律等搶救。3 .過敏：包括血管神經(jīng)性水月中、血小板減少等?！窘砂Y】病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、傳導(dǎo)阻滯等。普魯卡因胺1 .電生理作用與奎尼丁相似。與奎尼丁的不同處：無a阻斷作用；抗膽堿作用微弱；抑制心肌收縮力作用弱；對(duì)浦氏f選擇性高，對(duì)室性心律失常療效較好。2 .用于治療室性心律失常，靜脈注射搶救危重病例。3 .久用可致紅斑狼瘡樣癥狀，故不適合長(zhǎng)期維持治療用。（二）I B類（輕度阻滯鈉通道藥）利多卡因 （lidocaine ）【作用】 抑制Na+內(nèi)流，促K+外流。選擇性

12、作用于蒲氏纖維和心室肌。1 .降低自律性：抑制4相NW內(nèi)流，促4相K+外流，降低蒲氏纖維自律性， 提高致顫閾，消除異位節(jié)律，為防治室顫的重要藥。2 .相對(duì)延長(zhǎng)ERP促K+外流，抑制2相Na+內(nèi)流，縮短APA ERP相對(duì)長(zhǎng) ERP利于消除折返。3 .對(duì)傳導(dǎo)的影響：心肌缺血、細(xì)胞外高鉀、血液偏酸性，或原有傳導(dǎo)阻滯者：抑制傳導(dǎo)一變單阻為雙阻；低血鉀、心肌受損而部分去極的心肌組織：促4相K外流，膜電位T , 0相去極時(shí)Na+內(nèi)流T,傳導(dǎo)T,消除單阻?！緫?yīng)用】主要用于各種室性心律失常：心梗并發(fā)的嚴(yán)重室性心動(dòng)過速、室顫為首選藥。心臟手術(shù)、全身麻醉、強(qiáng)心甘中毒、電轉(zhuǎn)律后引起的室性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】1 .

13、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：定向障礙、肌肉震顫、語(yǔ)言障礙、驚厥；2 .心血管：劑量過大，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心率減慢、血壓下降。3 .心電圖：P-RT （房室傳導(dǎo)阻滯）、QR曾寬（心動(dòng)過緩），中毒，停用。4 . 低血鉀者，先補(bǔ)k+05 . R、田度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。苯妥英鈉1. 心肌電生理作用與利多卡因相似， 僅作用于蒲氏纖維；2 .能與強(qiáng)心音競(jìng)爭(zhēng)NS-K+-ATP酶。3 .低血鉀時(shí)，能加速傳導(dǎo)，強(qiáng)心甘中毒伴低血鉀。4 .用于：強(qiáng)心甘中毒引起的（室性及房性）心律失常，特別對(duì)室性心律 失常首選。美西律（慢西律）1 .化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用與利多卡因相似，可口服、靜注，作用長(zhǎng)達(dá) 6-8小時(shí);2 .用于：對(duì)利多卡因無效的

14、室性心律失常；對(duì)強(qiáng)心甘中毒、心肌梗塞的心律失常療效較好。3 .不良反應(yīng)：靜注見心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、BPJ。4 .禁忌：心衰、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯。妥卡尼（tocainide ）1 .利多卡因的衍生物，作用與用途相似利多卡因，口服；2 .治療各種室性心律失常。（三）IC類（重度阻滯鈉通道藥）普羅帕酮 （propafennone ）【作用】重度阻滯Na通道；輕度阻滯鈣通道；輕度阻斷？受體。1 .降低自律性：對(duì)房室束、蒲氏纖維、作用明顯；2 .抑制傳導(dǎo)：抑制心房、心室、蒲氏纖維0相Na內(nèi)流；3 .延長(zhǎng) APDffi ERP【應(yīng)用】廣譜，室性及室上性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】可見傳導(dǎo)阻滯、心衰、體位性低血

15、壓等。二、II類藥一？受體阻斷藥普奈洛爾、美托洛爾【作用】阻斷？i受體。1 .降低自律性：抑制4相NS、C1內(nèi)流，降低竇房結(jié)、蒲氏f自律性;2 .抑制傳導(dǎo)：抑制0相N4、C4+內(nèi)流，減慢房室結(jié)、蒲氏纖維傳導(dǎo)；3 .延長(zhǎng)ERP抑制0相Na+、2相Ca2+內(nèi)流和3相K外流，ERPT。4 .抑制后除極：抑制2相C1內(nèi)流。5 .抗心肌缺血作用：心率舒張期延長(zhǎng)，心肌供血T。【應(yīng)用】用于室上性和室性心律失常：1 .竇性心動(dòng)過速首選；2 .房顫、房撲，減慢心室率；3 .室性心律失常亦有效。三、III類藥一延長(zhǎng)APD勺藥胺碘酮（乙胺碘吠酮）口腹吸收慢，不規(guī)則，個(gè)體差異大；靜脈注射顯效快而短（12小時(shí)）?！咀饔?/p>

16、】主要抑制復(fù)極過程，延長(zhǎng) APD ERP還阻滯K+、NS、C才 通道。1 .降低自律性：抑制4相ns、ca+內(nèi)流，降低竇房結(jié)、蒲氏纖維自律性；2 .抑制傳導(dǎo)：jo相Na、ca+內(nèi)流，竇房結(jié)、房室結(jié)、蒲氏f傳導(dǎo)；3 .延長(zhǎng)APD和ERP阻滯K+通道，抑制3相K外流，顯著延長(zhǎng)竇房結(jié)、心房肌、房室結(jié)、心室肌、浦氏纖維 APD和ERP4 .擴(kuò)冠脈，T心肌供氧量；擴(kuò)張外周血管，心肌耗氧，保護(hù)缺血心肌?！緫?yīng)用】廣譜，用于各種 室性和室上性心律失常：1 .房顫、房撲，有轉(zhuǎn)律作用。2 .室性心律失常（早搏、心動(dòng)過速）療效 80%3 .靜脈注射，用于利多卡因治療無效的室性心動(dòng)過速 ?！静涣挤磻?yīng)】1 .劑量大、時(shí)

17、間長(zhǎng)：心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、血壓2 .肺纖維化、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；3 .服用34周，引起角膜微粒沉著；4 .長(zhǎng)期大劑量服用，損害肝臟。索他洛爾（sotalol ）1 .作用：阻斷？受體，降低自律性、抑制房室結(jié)傳導(dǎo)；阻滯K+通道，延長(zhǎng)心房、心室肌、蒲氏纖維 APD延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間。2 .用于：室上性及室性心律失常。3 .不良反應(yīng)較胺碘酮少。四、IV類鈣拮抗藥維拉帕米【抗心律失常作用】阻滯鈣通道，抑制鈣內(nèi)流。1 .降低自律性：抑4相鈣內(nèi)流，降低竇房結(jié)、房結(jié)區(qū)和結(jié)希區(qū)自律性；2 .抑制傳導(dǎo)：抑制0相鈣內(nèi)流，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)；3 .延長(zhǎng)ERP:阻滯鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，使鈣通道恢復(fù)開放時(shí)間延長(zhǎng) ，竇

18、 房結(jié)、房室結(jié)ERPT。4 .抑制后除極：阻滯鈣通道，抑制2相鈣內(nèi)流，抑制后除極?！緫?yīng)用】廣譜.1 .陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選，靜注后數(shù)分鐘終止發(fā)作，恢復(fù)竇性節(jié)律。2 .房顫、房撲，迅速控制心室率。五、其它類腺昔（adenosine）1 .靜注起效迅速、短暫，需快速給藥，防止其到達(dá)心臟前被代謝。2 .為內(nèi)源性喋吟核甘，激動(dòng)腺甘A受體，產(chǎn)生作用：降低自律性：激活K+通道，促K+外流，膜超級(jí)化，降低竇房結(jié)、房室 結(jié)自律性。抑制傳導(dǎo)：延長(zhǎng)房室結(jié)ERP抑制房室結(jié)傳導(dǎo)。3 .應(yīng)用：用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。第四節(jié)臨床用藥原則（一）合理選藥1 .竇性心動(dòng)過速：首選？受體阻斷藥，亦可選用維拉帕米；2 .房性早搏：頻發(fā)者，用維拉帕米、?受體阻斷藥等。3 .房顫、房撲：電轉(zhuǎn)律，先用強(qiáng)心甘，然后用奎尼丁或普羅帕酮維持竇性 心律。亦可選用胺碘酮。4 .陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：維拉帕米首選.也可選？阻斷藥、胺碘酮等。5 .室性早搏：心梗引起者，靜注利多卡因;強(qiáng)心昔中毒者，首選苯妥英鈉; 其它原因引起者，可選普魯卡因胺、美西律等6 .陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：首選利多卡因,亦可選普魯卡因胺、美西律等7 .心室纖顫：除電除顫外，選用利多卡因、也可選用普