放射診療許可變更申請表

1、申請編號：聊衛(wèi)放申字（）第號申請日期：年月日放射診療許可變更申請表申請單位：（公章）填表日期：年月日山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明一、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。二、“申請編號”及“申請日期”不要填寫。三、申請單位基本情況及申請變更許可內(nèi)容由申請單位填寫。四、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名，并且與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的法定代表人為同一人；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名；如醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的法定代表人與主要負(fù)責(zé)人不是同一人的，此處填寫“法定代表人”。五、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處填“無”。六、單位名稱、地址等與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記信息一致。七、

2、變更理由一欄，填寫變更的原因，不可僅寫“變更射線裝置”等。八、凡有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打V0九、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。十、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。十一、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。十二、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。十三、變更放射診療項目、設(shè)備一覽表：變更事項欄填寫“新增或“注銷”或“變更場所”。十四、申請單位意見：負(fù)責(zé)人簽字為黑色或藍(lán)黑色鋼筆、碳素筆手簽字，不得手簽章

3、。十五、申請表及所有材料一式二份；具體材料要求請閱讀“山東省省級放射診療許可申辦程序”。放射診療許可變更申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人身份證號地址許可證編號聯(lián)系人聯(lián)系電話機構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)統(tǒng)一社會信用代碼組織機構(gòu)代碼變更類別單位負(fù)責(zé)人口變更前：變更后：單位名稱口變更前：變更后：單位地址口變更前：變更后：放射診療場所口變更前：變更后：放射診療項目口請詳細(xì)填寫放射診療項目變更一覽表變更理由提彳父資料口1.放射診療許可變更申請表；口2.放射診療許可證正、副本原件及復(fù)印件；口3.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；口4.醫(yī)療機構(gòu)變更名稱、負(fù)責(zé)人、地址（路名、門牌）需提供：口當(dāng)?shù)貦C構(gòu)編制部門或批準(zhǔn)變更部

4、門出具的證明文件、單位主管（上級）部門出具的F命決定等證明文件?？?.醫(yī)療機構(gòu)變更放射診療場所、診療設(shè)備或診療項目需提供：口5.2放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單（山東衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)下載）；口5.3放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件；口5.4放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能驗收檢測報告及本年度狀態(tài)檢測報告?？?.醫(yī)療機構(gòu)注銷射線裝置、放射性同位素或含密封源裝置需提供：口放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單（在清單備注中注明報廢、停用時間）；一如涉及放射性同位素、需提供相關(guān)機構(gòu)回收證明支印件。.變更放射診療項目、設(shè)備一覽表變放射治療口立體定向（X刀）治療口立體定向（丫刀）治療口醫(yī)用加速器治療口

5、質(zhì)子治療口中子治療口其他放射治療項目口鉆-60機治療口后裝治療口深部X射線機治療口敷貼治療口重離子治療口更診療項核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口CT-PET影像診斷口SPECT影像診斷口其他核醫(yī)學(xué)診療項目口丫相機影像診斷口丫骨密度測量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口目介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR影像診斷口DR影像診斷口其它X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機影像診斷口牙科X射線影像診斷口射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所變更事項非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量（Bq）最大等效年操

6、作量（Bq）操作場所變更事項工作場所：級別（個數(shù)）甲級口（）乙級口（）丙級口（）紹、封型放射性同位素核素名稱活度（Bq）活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所變更事項含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所變更事項核素.銘稱.活度(Bq)_活度測一景日期.申請單位意見負(fù)責(zé)人（簽字）：單位（公章）：審核 機構(gòu) 意見經(jīng)辦人（簽字）年月日審核機構(gòu)（蓋章）年月日11衛(wèi)生計生行政部門審查意見經(jīng)辦人（簽字）衛(wèi)生計生行政部門（蓋卓）年月日許可證變更日期及編號變更日期：編號:年月日證字（）第經(jīng)辦人（委托代理人）證明委托人:（單位名稱）經(jīng)辦人（被委托人）經(jīng)辦人手機號碼:（委托）辦理事項:經(jīng)辦人（被委托人）身份證明復(fù)印件粘貼處單位公章（騎縫章）承諾書聊城市衛(wèi)生計生委:我單