婦產(chǎn)科腫瘤的新分期

1、關(guān)于外陰癌的FIGO分期2006年，F(xiàn)IGO開(kāi)始了對(duì)4 種婦科惡性腫瘤的分期系統(tǒng)進(jìn)行 修訂，包括外陰癌、子宮內(nèi)膜癌、 子宮頸癌和子宮肉瘤。2009年5 月，F(xiàn)IGO在InternationalJounal of Gynecology and Obstetrics上 正式公布了修訂后的分期。其中， 以外陰癌的分期改動(dòng)較大，對(duì)臨床處理的決策將產(chǎn)生一定影響。 2009午10月7日，在開(kāi)普敦舉行的第19屆FIGO國(guó)際會(huì)議上對(duì)婦科腫瘤的新分期進(jìn)行了解瀆。 目前，臨床應(yīng)用的外陰癌 FIGO分期始于1970年的臨床分期，至1988年政為手術(shù)分期， 1994年FIGO又將I期按腫瘤間質(zhì)浸潤(rùn)深度分為IA和IB期

2、，分期系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中得到不斷完善。然而，該分期系統(tǒng)仍存在以下問(wèn)題：1舊分期系統(tǒng)依據(jù)臨床檢查 評(píng)估腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)(有無(wú)轉(zhuǎn) 移)，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移址影響預(yù)后 最重要的因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，單憑臨床檢查評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有 825的不符合率（錯(cuò)誤率)。 22009年，Tantipalakorn報(bào) 道的I期和II期外陰癌患者的總 生存無(wú)差別(974vs963)， 說(shuō)明以病灶大小2cm區(qū)分I期和 期是不適當(dāng)?shù)摹?cm是很小的 病灶，不適合用于手術(shù)分期。以往已有很多研究發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，而淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后有密切關(guān)系，淋巴結(jié)狀態(tài)是最重要獨(dú)立預(yù)后因素。 3按舊分期的標(biāo)準(zhǔn)，有很多情況都屬于期，而這些

3、期患者的預(yù)后卻差別甚大，5年生存率為34100不等。 4舊分期注重淋巴結(jié)是一側(cè)還是雙側(cè)受累，而單側(cè)和雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生存率并沒(méi)有差異。另外，也沒(méi)有考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量、大小和淋巴結(jié)囊內(nèi)外受累的情況，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的這些特征比是否雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)受累更重要。 因此，舊的分期系統(tǒng)不能很好地預(yù)測(cè)預(yù)后。 2009然后新分期的變化有以 下幾點(diǎn)： 1I期被定義為淋巴結(jié)陰性，不再限定為病灶小于2cm。不論外陰原發(fā)腫瘤的大小，只要病灶局限于外陰，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不論病灶大小都?xì)w為I期。而IA和IB期的區(qū)別不僅有浸潤(rùn)深度的不同(1.0mm為界)，還有腫瘤大小的區(qū)別，腫瘤2cm和浸潤(rùn)深度10mm為IA期，腫瘤>

4、2cm或浸潤(rùn)深度>10mm為IB期。 2期的標(biāo)準(zhǔn)也要求淋巴結(jié)陰性，不論腫瘤大小，如果侵犯了鄰近會(huì)陰組織，包括下13尿道、下13陰道或肛門(mén)就屬于期，而這種情況在舊分期中原本屬于期。 3期最基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)是有陽(yáng)性的腹股溝淋巴結(jié)，即只要有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不淪腫瘤大小和有無(wú)鄰近會(huì)陰結(jié)構(gòu)受累都屬于期。并且，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量和轉(zhuǎn)移灶的大小，以及 有無(wú)囊外擴(kuò)散，期義分出A、B c三個(gè)亞分期。但不再考慮單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 - 4A期增加了“上2/3陰道 受侵”的情況。此外，除依據(jù)腫瘤是否侵犯上尿道黏膜、 上陰道黏膜、膀胱黏膜、直腸黏膜及是否與骨盆固定外，重要的改變是依據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的狀態(tài)(如固定

5、或潰瘍形成)，而不再是依據(jù)側(cè)別(雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。 5B期無(wú)改變。 FIGO腫瘤委員會(huì)對(duì)外陰癌分期做出以上改變的目的，是希望在不同期別之間給出較好的預(yù)后因子，減少分期的不一致性。在臨床處理上，病灶大小可能不再是早期外陰癌進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)的依據(jù)，浸潤(rùn)深度比病灶大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系更密切，術(shù)前活檢時(shí)應(yīng)注意深度，要包括部分皮下組織。術(shù)后病理檢查應(yīng)報(bào)告陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)量、大小和是否囊外擴(kuò)散。將來(lái)的分期可能會(huì)考慮納入前哨淋巴結(jié)的情況，以及能更好預(yù)測(cè)個(gè)體預(yù)后的分子標(biāo)志物的情況。子宮頸癌FIGO分期的修訂子宮頸癌是女性中位居第二位的惡性腫瘤。全世界每年新發(fā)病例約46.6萬(wàn)，死亡人數(shù)約23萬(wàn)。我國(guó)年新發(fā)

6、病例約15萬(wàn)，死亡8萬(wàn)，發(fā)病與死亡率均占世界1/3。目前，國(guó)際上最常使用的宮頸癌分期師國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）于1994年制定的。2009年第19屆FIGO會(huì)議對(duì)該分期進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。更適合臨床診斷及治療。新分期說(shuō)明：宮頸癌仍采用臨床分期，并且被所有國(guó)家認(rèn)可。臨床分期即根據(jù)治療前的臨床檢查結(jié)果分期，分期不能因手術(shù)的發(fā)現(xiàn)和術(shù)后病理學(xué)結(jié)果而改變。新的分期主要有兩點(diǎn)修改。1取消0期：因原位癌與CIN3的治療原則和方法相近，故將原位癌歸為癌前病變范圍（包括CIN1、2和3）；2.針對(duì)腫瘤大小（最大直徑4cm）對(duì)IIA期進(jìn)行細(xì)分類(lèi)，及IIA1為腫塊4cm，累及范圍小于陰道上2/3；IIA2為腫塊>

7、;4cm，累及范圍小于陰道上2/3。根據(jù)腫瘤大小對(duì)IIA期的細(xì)分是合理的，但并不支持基于大小對(duì)IIB再細(xì)分類(lèi)。由于根據(jù)IIB或IIIB中單側(cè)或雙側(cè)宮頸旁組織浸潤(rùn)的再分類(lèi)對(duì)治療沒(méi)有影響，故也不進(jìn)行細(xì)分?，F(xiàn)行的其他期別中腫瘤范圍沒(méi)有改變。宮頸癌的治療原則是根據(jù)分期進(jìn)行治療，早期手術(shù)，放療為主，輔助化療。手術(shù)治療只適合早期宮頸I-IIA。IA期為早期間質(zhì)浸潤(rùn)，在CIN3損傷的基礎(chǔ)上，上皮癌灶突破基底膜，預(yù)后與CIN3無(wú)區(qū)別，均可保守手術(shù)治療。IA1期：無(wú)淋巴血管腔隙浸潤(rùn)患者可行筋膜外子宮切除術(shù)；有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)患者應(yīng)行次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除；對(duì)希望保留生育功能的年輕患者可進(jìn)行邊界清晰的宮頸

8、錐切和規(guī)律的隨訪。IA2期：采用根治性子宮切除術(shù)（II型）及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。對(duì)低?；颊?，應(yīng)行全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；對(duì)希望保留生育功能的年輕患者，可行大范圍宮頸錐切及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，或根治性子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。IB/IIA1期為早期宮頸癌，可行根治性子宮切除術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（Werteim”s子宮切除術(shù)）或放療。手術(shù)或放療的預(yù)后均良好，有相近的生存率，但有不同的副作用和并發(fā)癥。年輕患者可以保留卵巢。IB2/IIA2期可采用同步化療，或根治性子宮切除+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣。完全宮頸癌IIB、III IVA期為放療/或化療，治療方案是盆腔外照射加腔

9、內(nèi)近距離照射，同時(shí)用以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療。IVB期采用姑息治療。FIGO 2009 版新子宮內(nèi)膜癌分期為了更好地使子宮內(nèi)膜癌分期與疾病預(yù)后相聯(lián)系，新FIGO2009版子宮內(nèi)膜癌分期做了如下改動(dòng)。1. 在1988版分期中，IA期定義為腫瘤局限于子宮內(nèi)膜，IB期為腫瘤浸潤(rùn)深度<1/2肌層。在新分期中，原IA期和IB期合并為IA期。原IC期（腫瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層）在新分期中為IB期。這一變動(dòng)的原因是因?yàn)榇罅垦芯匡@示，1988版分期中的IA期和IB期患者的5年生存率無(wú)差異，均在90-95%之間。2. 在1988版分期中，II期分為IIA（腫瘤侵犯宮頸，僅宮頸內(nèi)膜腺體受累）和IIB期（宮頸間質(zhì)受累

10、）。然而，研究顯示僅有宮頸內(nèi)膜腺體受累而無(wú)宮頸間質(zhì)侵犯時(shí)患者的生存率與腫瘤局限于子宮的I期患者相似。II期定義為腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，而僅有宮頸內(nèi)膜腺體受累時(shí)歸為I期。3. 在1988版分期中，IIIA期定義為腫瘤侵犯漿膜層和（或）附件，和（或）腹水或腹腔洗液有癌細(xì)胞。但是近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，同樣診斷為IIIA期的患者預(yù)后差別明顯，5年生存率在13-79%之間，而且腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性與復(fù)發(fā)等預(yù)后因素關(guān)系不密切。因此，腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果未被列入新分期中。在新分期中，IIIA期定義為腫瘤侵犯漿膜層和（或）附件；IIIB期在原來(lái)定義為陰道受累的基礎(chǔ)上加了宮旁受累。雖然腹水細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不再影響分期，但FIGO強(qiáng)調(diào)仍然要單獨(dú)報(bào)告腹水細(xì)胞學(xué)的結(jié)果。4.由于根據(jù)1988版分期定為IIIC期的子宮內(nèi)膜癌患者（腹主動(dòng)脈旁和（或）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）中，有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后明顯差于僅有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，因此IIIC期的定義也被分層，分為IIIC1期（盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和IIIC2期（腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。2009版FIGO子宮內(nèi)膜癌分期的修訂必然會(huì)對(duì)今后臨床工作產(chǎn)生一定影響，并且