靜脈輸液和輸血法教案

1、教 案-靜脈輸液輸血興安盟人民醫(yī)院血液科二一二年九月十七日課 題：靜脈輸液輸血授課對象： 一年資護士主講人：崔麗偉教學(xué)目標：1解釋靜脈輸液法、靜脈輸血法2說出血液制品的種類3敘述靜脈輸液的目的、常用溶液的種類和作用、靜脈輸血的目的4闡述輸血前的準備工作和輸液、輸血的注意事項5準確判斷與處理輸液反應(yīng)、輸液故障、輸血反應(yīng)6正確實施周圍靜脈輸液法和間接輸血法。6嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度，對病人關(guān)心、體貼。教學(xué)方法：1.講授法2.操作示范3.實踐操作法 教學(xué)內(nèi)容：內(nèi)容一：靜脈輸液法靜脈輸液是臨床搶救和治療病人的重要措施之一。護理人員應(yīng)熟練掌握輸液技能，使病人獲得安全、有效的治療，以促進康復(fù)。在輸液過

2、程中應(yīng)能運用護理程序的工作方法，全面評估病人的身心狀況，擬定護理計劃，正確熟練實施輸液操作，并能及時發(fā)現(xiàn)和處理各種輸液反應(yīng)和輸液故障。病案13-1病人，李某，女，30歲，因上呼吸道感染入院治療。醫(yī)囑：0.9%氯化鈉250ml，青霉素400萬單位，靜脈滴注，每天二次。請思考：1該病人為什么要輸液？2如何為病人正確實施靜脈輸液？一、靜脈輸液的概念和目的（一）靜脈輸液的概念 靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓的物理原理，將一定量的無菌溶液或藥液直接滴入靜脈內(nèi)的方法。（二）輸液的目的1補充水分及電解質(zhì) 以調(diào)節(jié)或維持人體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。常用于因各種原因造成的脫水、酸堿平衡失調(diào)，如劇烈嘔吐、腹瀉等病人

3、。2補充營養(yǎng)，供給能量，促進組織修復(fù) 常用于慢性消耗性疾病、胃腸道吸收障礙、大手術(shù)后、禁食或不能進食者，如昏迷、口腔疾患等病人。3輸入藥物，治療疾病 常用于各種感染、中毒、組織水腫等病人。4增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)，維持血壓 常用于大面積燒傷、大出血、休克等病人。二、常用溶液及作用（一）晶體溶液晶體溶液的分子小，在血管內(nèi)存留時間短，對維持細胞內(nèi)外水分的相對平衡起重要作用，可有效糾正體內(nèi)的水、電解質(zhì)失調(diào)。1葡萄糖溶液 用于補充水分和熱能，臨床上還常用作靜脈給藥的媒介或稀釋劑。常用的有5葡萄糖溶液、10葡萄糖溶液。2等滲電解質(zhì)溶液 用于補充水分和電解質(zhì)。常用的有0.9 %氯化鈉溶液、5%葡萄糖氯化

4、鈉溶液、復(fù)方氯化鈉溶液等。3堿性溶液 用于糾正酸中毒，調(diào)節(jié)酸堿平衡。常用的有5 %碳酸氫鈉溶液、11.2 %乳酸鈉溶液等。4高滲溶液 用于利尿脫水，消除水腫。常用的有20 %甘露醇、25 %山梨醇、50%葡萄糖溶液等。（二）膠體溶液膠體溶液的分子大，在血管內(nèi)存留時間長，對維持血漿膠體滲透壓，增加血容量，改善微循環(huán)，提升血壓效果顯著。1右旋糖酐 常用的溶液有中分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐。中分子右旋糖酐能提高血漿膠體滲透壓，擴充血容量；低分子右旋糖酐可降低血液粘稠度，改善微循環(huán)和抗血栓形成。2代血漿 常用溶液有羥乙基淀粉（706代血漿）、聚維酮、氧化聚明膠等。輸入后可增加循環(huán)血量和心輸出量，急性

5、大出血時可與全血共用。3蛋白類制品 常用的有5白蛋白和血漿蛋白等。輸入后可補充蛋白質(zhì)和抗體，提高膠體滲透壓，增加循環(huán)血量，有助于組織修復(fù)和增強機體免疫力。（三）靜脈高營養(yǎng)液靜脈高營養(yǎng)液能供給病人熱能，維持正氮平衡，補充各種維生素和礦物質(zhì)。臨床常用的有復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。三、靜脈輸液法【評估】（一）病人生理狀況 年齡、病情、心肺功能、肝腎功能、肢體活動度、意識狀態(tài)等。（二）病人穿刺部位皮膚及靜脈狀況 穿刺部位皮膚是否完整、有無破損、皮疹、感染以及靜脈的解剖位置、充盈程度、管壁彈性及滑動度。（三）病人心里狀態(tài) 病人情緒反應(yīng)、心理需求。（四）病人的認知程度 病人對疾病的認識、對此項操作的知曉程度

6、及接受程度。1病人身體狀況 病情、生命體征、心肺功能、肝腎功能、肢體活動度、近期血常規(guī)化驗結(jié)果、輸血目的及血型、輸血史、過敏史等。2病人穿刺部位皮膚及靜脈狀況 穿刺部位皮膚是否完整、有無破損、皮疹、感染以及靜脈的解剖位置、充盈程度、管壁彈性及滑動度。3病人心里狀態(tài) 情緒反應(yīng)、心理需求。4病人的合作程度 年齡、溝通能力、意識狀態(tài)以及對此項操作的知曉程度和接受程度。【計劃】（一）目標1病人明確輸液的目的，有安全感，愿意接受。2病人通過輸液獲得所需的藥物。（二） 護士準備 著裝整潔、剪指甲、洗手、戴口罩。（三）用物準備1常規(guī)用物 注射盤、止血帶、治療巾、瓶套、啟瓶器、輸液貼、輸液架、輸液治療單，必要

7、時備小墊枕、夾板、繃帶、手套及輸液泵。2密閉式輸液 另備一次性輸液器。3開放式輸液 另備開放式輸液瓶。 4靜脈留置輸液 另備靜脈留置針、5ml注射器、肝素稀釋溶液、透明敷貼。 5頭皮靜脈輸液 另備4號5號頭皮針1個2個、5ml注射器一具、紗布、剃頭刀。6頸外靜脈輸液 另備無菌穿刺包：內(nèi)置穿刺針2根（長約6.5cm，內(nèi)徑2mm,外徑2.6mm）、硅膠管2條（長約25 cm 30cm，內(nèi)徑1.2mm,外徑1.6mm）、5ml注射器2具、尖頭刀片、鑷子、紗布、洞巾、彎盤）、1%普魯卡因注射液、無菌手套、膠布、透明敷貼、肝素帽、稀肝素溶液。7遵醫(yī)囑備藥液。（四）環(huán)境準備 安靜、整潔、寬敞、明亮、安全、

8、舒適?！緦嵤浚ㄒ唬┟荛]式靜脈輸液法 利用原裝密封瓶（袋）插入輸液器進行輸液的方法。1操作方法（見表13-1）表13-1 密閉式靜脈輸液法操 作 流 程 流 程 說 明輸液前核對解釋·核對床號、姓名，準備輸液架·對病人進行初步評估·解釋輸液目的，囑病人按需要排空大小便準備藥液·護士洗手，戴口罩·核對輸液治療單與醫(yī)囑·核對藥名、劑量、濃度和有效期，檢查瓶蓋有無松動，瓶身有無裂縫或塑料瓶（袋）有無滲漏，溶液有無變色、渾濁、沉淀或絮狀物·如需加入藥物，按醫(yī)囑填寫輸液內(nèi)容標簽，倒貼在溶液瓶（袋）上。（用于裝溶液），打開瓶蓋中心部分或

9、置，消毒瓶塞或瓶蓋后，根據(jù)醫(yī)囑加入藥物·如為玻璃瓶裝溶液，去掉塑料蓋，套瓶套，常規(guī)消毒瓶塞 ·如為塑料瓶裝溶液，拉開外蓋后常規(guī)消毒內(nèi)蓋·如為塑料袋裝溶液，常規(guī)消毒塑料袋開口處塑料管·根據(jù)醫(yī)囑加入藥物插管備用·認真檢查輸液器有效期及包裝有無破損，確信質(zhì)量可靠后，打開輸液器包裝，將輸液器針頭插入溶液瓶塞或溶液袋的塑料管，直至針頭根部·關(guān)閉調(diào)節(jié)器·將輸液治療單的一聯(lián)放于治療室輸液中核對溝通·攜用物至病人床旁，核對床號、姓名，備輸液貼初次排氣·將溶液瓶或溶液袋倒掛于輸液架上，倒置茂菲氏滴管，打開調(diào)節(jié)器，使液體流入

10、滴管中，達1/22/3時，轉(zhuǎn)正滴管，同時上提滴管下端輸液管，再慢慢放下，使液體緩慢下降，直至液體流入針頭延長管，立即關(guān)閉調(diào)節(jié)器·檢查輸液管內(nèi)確無氣泡后掛起待用 選擇靜脈·協(xié)助病人取舒適體位，選擇靜脈，以手指探明靜脈方向及深淺·在穿刺部位肢體下鋪治療巾或墊小枕，在穿刺點上方約6cm處扎止血帶消毒皮膚·常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，待干再次排氣·再次檢查輸液管內(nèi)確無氣泡后，將針頭延長管內(nèi)空氣排盡靜脈穿刺·囑病人握拳，操作者以左手拇指繃緊穿刺部位遠端的皮膚并使靜脈固定，右手持針柄，使針尖斜面向上，與皮膚呈15°30°角，從靜脈上

11、方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入，見回血后，適當降低針頭角度，再順靜脈進針少許固定針頭·右手固定針柄，左手松開止血帶，打開調(diào)節(jié)器，同時囑病人松拳，待液體滴入通暢，病人無不適后，用輸液貼固定針柄、覆蓋針眼、固定針頭延長管，必要時使用夾板繃帶固定肢體調(diào)節(jié)滴速·護士一手持手表，一手持調(diào)節(jié)器·根據(jù)病人年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。一般成人40滴/分60滴/分，兒童20滴/分40滴/分。年老、體弱、嬰幼兒、心肺疾患的病人輸入速度宜慢；嚴重脫水、心肺功能良好的病人輸入速度可稍快；脫水劑、利尿劑的輸入速度可稍快，但高滲鹽水、含鉀藥、升壓藥及輸入刺激性較強的藥物時速度宜慢記

12、錄掛卡·再次核對病人及藥物，在輸液治療單上記錄輸液時間、滴速、打并簽名·將輸液治療單掛于輸液架上整理囑咐·取出止血帶、小墊枕與治療巾。協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位·交代輸液過程中的注意事項，將呼叫器置于病人易取處，同時囑咐病人，如溶液不滴、穿刺部位腫脹或有全身不適等情況時，要及時呼叫，以便及時處理·感謝病人配合·護士清理用物，洗手巡視觀察·輸液過程中加強巡視，耐心聽取病人主訴，密切觀察病人有無輸液反應(yīng)，輸液局部有無腫脹等。及時發(fā)現(xiàn)和處理輸液反應(yīng)及故障更換液體·如需繼續(xù)輸液時，應(yīng)及時更換溶液瓶。攜用物至病床旁，消毒

13、瓶塞，從第一瓶（袋）內(nèi)拔出輸液器針頭，插入第二瓶（袋）內(nèi)，待點滴通暢后方可離開·每次更換液體后應(yīng)及時在輸液單上記錄時間、滴速、打并簽名輸液畢拔針按壓·輸液完畢，輕輕撕去針頭延長管和針柄處的輸液貼，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，輕壓刺穿點上方，迅速拔針，按壓至不出血為止整理致謝·協(xié)助病人取舒適臥位，整理病床單位，感謝病人的合作·清理用物操作后處理·用物：依據(jù)消毒技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療廢物管理條例做相應(yīng)處理·護士：洗手·記錄：時間、操作過程中病人的具體反應(yīng)、有無并發(fā)癥以及相應(yīng)的處理過程，簽全名2注意事項（1）嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度，杜絕發(fā)生差錯事故。

14、（2）根據(jù)病情需要合理安排輸液的順序，如需加入藥物，注意藥物配伍禁忌。（3）長期輸液病人，要注意保護和合理選用靜脈。一般從遠端小靜脈開始，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣。需24小時連續(xù)輸液者應(yīng)每日更換輸液器。（4）輸液前必須排盡空氣，輸液中及時更換輸液瓶及添加藥液，輸液完畢后及時拔針，嚴防造成空氣栓塞。（5）輸液中加強巡視，及時處理輸液故障，解答病人的詢問，配合醫(yī)生處理各種輸液反應(yīng)，保證輸液順利進行。（二）體表靜脈留置針輸液法 指利用靜脈留置針進行輸液的方法。此法可以保護靜脈，避免反復(fù)穿刺造成血管損傷，減輕病人痛苦，適用于長期輸液，靜脈穿刺較困難的病人。目前已在臨床廣泛使用。1操作方法（見表13-2）表13

15、-2體表靜脈留置針輸液法操 作 流 程 流 程 說 明輸液前核對解釋備液插管·同密閉式靜脈輸液法輸液中核對溝通·同密閉式靜脈輸液法·備好輸液貼及透明敷貼，在透明敷貼上書寫日期和時間排氣連接·將輸液管內(nèi)氣體排盡·取出靜脈留置針，將輸液器針頭刺入肝素帽內(nèi)選擇靜脈·選擇粗直、彈性好的靜脈，扎止血帶皮膚消毒·常規(guī)消毒穿刺部位皮膚靜脈穿刺·去除留置針護針套，旋轉(zhuǎn)針芯松動外套管，切忌套管上移，使管頂超越針頭·將留置針內(nèi)氣體排盡，關(guān)閉調(diào)節(jié)器·囑病人握拳，左手繃緊注射部位下端皮膚，固定靜脈，右手持留置針針翼，針

16、尖斜面向上，與皮膚成15°30°角進針·回血室內(nèi)有回血后，隨即減小角度，沿靜脈走行再進針0.3cm 0.5cm·右手持針翼緩慢撤出針芯，同時左手持Y接口緩慢送入套管。三松固定 ·松開止血帶，打開調(diào)節(jié)器，囑病人松拳·用透明敷貼固定留置針，用透明膠布固定三叉接口，用輸液貼固定頭皮針調(diào)節(jié)滴速·同密閉式靜脈輸液法 記錄掛卡·同密閉式靜脈輸液法 整理囑咐·同密閉式靜脈輸液法 巡視觀察·同密閉式靜脈輸液法 輸液畢拔針封管·輸液完畢，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，拔出頭皮針，消毒肝素帽，將抽有封管液的注射器針頭刺入肝

17、素帽內(nèi)，以邊推藥邊退針的方法正壓封管，夾閉留置針·如使用可來福接頭替代肝素帽，可不用封管·用無菌紗布覆蓋肝素帽及導(dǎo)管中樞部并加以固定再次輸液·常規(guī)消毒肝素帽，將已備好的輸液器針頭（排盡管內(nèi)氣體）刺入肝素帽內(nèi)，調(diào)節(jié)滴速，即可完成輸液拔留置針·去除膠布和敷貼，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，迅速拔出留置針，按壓穿刺點至不出血為止整理致謝輸液后處理·同密閉式靜脈輸液2注意事項（1）嚴格無菌操作。（2）靜脈留置針保留時間參照使用說明書，一般可以保留3天5天，最長不超過7天。（3）更換透明貼膜后，也要記錄當時穿刺日期。（4）注意觀察穿刺部位變化及聽取病人主訴，若穿刺部位有無

18、紅腫、疼痛等異常情況時，及時拔出導(dǎo)管，給予處理。（5）輸液后，囑病人穿刺手臂不要用力過猛，并盡量避免肢體下垂，以免引起回血堵塞導(dǎo)管。鏈接 靜脈留置針結(jié)構(gòu)靜脈留置針由針頭部和肝素帽兩部分組成。針頭部分為軟硅膠管，后接硬塑料回血室，內(nèi)有不銹鋼針管芯，針芯尖端突出于軟硅膠導(dǎo)管的針頭部；肝素帽前端是硬塑料活塞，后端有橡膠帽封閉，帽內(nèi)有腔和中空管道，可容納肝素。靜脈留置針的外套管光滑柔軟，對血管壁刺激性小，輸液時肢體活動不受影響?！驹u價】1護士操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度。2治療性溝通有效，病人感到安全，能夠配合。3病人穿刺局部無腫脹、疼痛，未發(fā)生輸液反應(yīng)。4病人獲得所需藥物。鏈接 靜脈輸液泵的

19、應(yīng)用靜脈輸液泵是一種電子輸液調(diào)速裝置，它可將藥液精確、均勻地輸入血管內(nèi)。臨床常用于需要嚴格控制輸液速度時，如心臟病病人、嬰幼兒靜脈輸液和靜脈麻醉等。當輸液遇到阻力、15秒內(nèi)無藥液滴入或電流中斷時，能自動報警。如輸液發(fā)生故障，電磁開關(guān)能將輸液管道自動關(guān)閉，以保證病人安全。使用方法：將輸液泵固定在輸液架上，接通電源；將已備好的藥液掛于輸液架上，按正確方法將輸液管內(nèi)空氣排盡；打開泵門，將輸液管放于輸液泵管槽中；打開電源開關(guān)，設(shè)置輸入總量（ml）、流量（ml）；按啟動鍵啟動輸液泵，打開調(diào)節(jié)器，再次排氣；按靜脈輸液法建立靜脈通路或直接連接病人的靜脈通路，觀察液體滴入情況；輸液結(jié)束，按下“停止”鍵，關(guān)閉電

20、源開關(guān)，打開泵門，取出輸液管。輸液速度與輸液時間的計算每毫升溶液的滴數(shù)稱為該輸液器的點滴系數(shù)。目前，臨床上所用靜脈輸液器的點滴系數(shù)有10、15、20、50四種型號。當計算輸液速度與時間時，可參考輸液器外包裝標定的點滴系數(shù)。輸液滴注速度與時間可按下列公式計算：1已知輸入液體總量與計劃所用輸液時間，計算每分鐘滴數(shù)液體總量（ml）× 點滴系數(shù)每分鐘滴數(shù)= 輸液時間(分)如：某病人需輸液體1500ml，計劃10h輸完，所用輸液器點滴系數(shù)為20，求每分鐘滴數(shù)？ 1500×20每分鐘滴數(shù)= =50(滴) 10×602已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，計算輸液所需用的時間液體總量（ml

21、）×點滴系數(shù)輸液時間(h) = - 每分鐘滴數(shù)×60(分)某病人需輸液體1000ml，每分鐘滴數(shù)為50滴，所用輸液器點滴系數(shù)為15，需用多長時間輸完？ 1000×15輸液時間(h) = = 5（h） 50×60四、輸液故障及排除法（一）液體不滴 1針頭滑出血管外 液體滴入皮下組織，局部腫脹、疼痛。應(yīng)更換針頭，另選靜脈重新穿刺。2針頭阻塞 穿刺局部無反應(yīng)，輕輕擠壓靠近針頭的輸液管，感覺有阻力，松手后又無回血。應(yīng)應(yīng)更換針頭，另選靜脈重新穿刺。3針頭斜面緊貼血管壁 液體滴入不暢，穿刺局部無反應(yīng)。應(yīng)調(diào)整針頭方向或適當變換肢體位置，直到滴入通暢為止。4壓力過低 由

22、于病人周圍循環(huán)不良、輸液瓶位置過低或通氣管不暢所致，局部無疼痛、無腫脹，可有回血。應(yīng)適當抬高輸液瓶位置或降低肢體位置。5靜脈痙攣 由于穿刺肢體在寒冷環(huán)境中暴露時間過長或輸入液體溫度過低所致?？稍诖┐滩课簧戏綄嵤┚植繜岱?。6輸液管扭曲受壓 可因病人活動所致。排除扭曲受壓因素，使輸液管恢復(fù)通暢。（二）茂菲氏滴管內(nèi)液面過高取下輸液瓶，傾斜瓶身，使瓶內(nèi)針頭露出液面，待溶液緩緩流下，直至滴管露出液面，再將輸液瓶掛上即可。（三）茂菲氏滴管內(nèi)液面過低反折茂菲氏滴管下端輸液管，用手擠壓滴管，直至液面升至滴管約1/2處即可。（四）茂菲氏滴管內(nèi)液面自行下降 檢查滴管，如有漏氣或裂縫，則需更換輸液管。病案 13-2

23、張先生，男，72歲，因肺部感染在社區(qū)醫(yī)院實施輸液治療，在40min內(nèi)輸入1000ml液體后，突然出現(xiàn)心慌、氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等癥狀。護士小李立即停止輸液，通知醫(yī)生，通過搶救護理之后病人得到了緩解。請思考：（1）病人發(fā)生了什么情況？（2）為什么會出現(xiàn)上述癥狀？（3）護士采取了哪些護理措施？ 五、輸液反應(yīng)及護理（一）發(fā)熱反應(yīng)1原因 因輸入致熱物質(zhì)引起。多由于藥液、輸液器和注射器質(zhì)量不合格，滅菌保存不良，操作過程中未能嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作等因素引起。2癥狀 多出現(xiàn)于輸液后數(shù)分鐘至1h。病人表現(xiàn)為發(fā)冷、寒顫繼而發(fā)熱。輕者體溫常在38左右，重者體溫可高達40以上，并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等全身

24、癥狀。3護理措施（1）輕者減慢輸液滴速，重者立即停止輸液，并及時通知醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。（3）密切觀察體溫變化，病人寒冷時給予保暖，高熱時進行物理降溫。（4）保留剩余藥液和輸液器進行檢測，查找發(fā)熱反應(yīng)的原因。4預(yù)防 輸液前認真檢查藥液的質(zhì)量、輸液器、注射器的包裝及滅菌日期，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（二）急性肺水腫1原因（1）由于輸液速度過快，在短時間內(nèi)輸入大量液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。（2）病人原有心肺功能不良，如急性左心功能不全的病人。2癥狀 輸液過程中病人突然出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻涌出，聽診肺部布滿濕

25、啰音，心率快且節(jié)律不齊。3護理：（1）立即停止輸液，通知醫(yī)生，進行緊急處理。（2）病情許可時，協(xié)助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈血液回流，減輕心臟負擔(dān)。（3）清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人進行有效呼吸。（4）給予高流量吸氧，一般氧流量為68升/ 分，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加氧的彌散，改善低氧血癥。同時在濕化瓶內(nèi)置20%30%乙醇濕化氧氣，因為乙醇能降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。（5）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、強心劑、利尿劑和擴血管藥物。（6）必要時進行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓四肢，以阻斷靜脈血流，但動脈血仍可通過。每5mi

26、n10min輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量。待癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。（7）安慰病人，解除病人的緊張情緒。4預(yù)防 （1）在輸液過程中，要加強巡視病房。（2）嚴格控制輸液滴速和量，對心肺功能不良、老年人、兒童輸液時更應(yīng)謹慎。（三）靜脈炎1原因（1）長期輸入濃度較高、刺激性較強的藥物。（2）靜脈內(nèi)留置刺激性較強的輸液導(dǎo)管時間過長。（3）輸液時未嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。2癥狀 病人輸液部位沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。3護理（1）停止在此靜脈處繼續(xù)輸液，抬高患肢并制動。（2）局部用50%硫酸鎂或95%乙醇濕熱敷2次日；

27、也可用中藥如意金黃散加醋調(diào)成糊狀，局部外敷，每日二次。（3）超短波理療，每日一次。（4）合并感染者，遵醫(yī)囑用抗生素治療。4預(yù)防 嚴格無菌操作；對刺激性強、濃度高的藥物充分稀釋后再輸入；靜脈內(nèi)置管時間不宜過長；有計劃更換靜脈穿刺部位。（四）空氣栓塞1原因 與輸液時輸液管內(nèi)空氣未排盡；加壓輸液時無人守護；液體輸完未及時更換藥液有關(guān)。由于氣體進入靜脈后，隨血液循環(huán)經(jīng)右心房到達右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細血管吸收，因而損害較??；如果空氣量大，則在右心室內(nèi)阻塞肺動脈的入口，使血液不能進入肺內(nèi)，引起機體嚴重缺氧而危及生命。2癥狀 患者感胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸

28、困難，嚴重紫紺，伴瀕死感，聽診心前區(qū)，可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡音”。3護理（1）立即安置病人取左側(cè)頭低足高位，使阻塞肺動脈入口的氣泡向上飄移，氣泡隨心臟舒縮混成泡沫，分次少量地進入肺動脈內(nèi)，彌散至肺泡逐漸被吸收。（2）給予高流量氧氣吸入，可提高病人的血氧濃度，改善缺氧癥狀。（3）有條件者可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。（4）嚴密觀察病情變化，做好病情動態(tài)記錄。4預(yù)防輸液前認真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液管內(nèi)的空氣；輸液過程中加強巡視，及時更換輸液瓶或及時添加藥液；加壓輸液時要有專人守護。鏈接 輸液微粒污染的防護輸液微粒是指輸入液體中的非代謝顆粒雜質(zhì)，肉眼不易觀察到，其直徑一般在1µm15

29、µm，大的直徑可達50µm300µm。輸液微粒隨液體進入人體，對人體造成嚴重危害的過程稱為輸液微粒污染 。輸液微粒的來源：藥液在生產(chǎn)過程中混入的異物和微粒；盛裝藥液的容器不潔凈；輸液器和注射器不潔凈；配液環(huán)境不潔凈，如切割安瓿、開瓶塞、反復(fù)穿刺溶液瓶橡膠塞等。輸液微粒污染的危害，主要取決于微粒的大小、形狀、化學(xué)性質(zhì)以及堵塞血管的部位，血液阻斷的程度和人體對微粒的反應(yīng)等。最易受微粒損害的臟器有肺、腦、肝和腎等部位。輸液微粒進入人體可引起的危害有血管栓塞、靜脈炎、肺內(nèi)肉芽腫、血小板減少和過敏反應(yīng)等。臨床操作中為防止微粒污染，應(yīng)采用一次性密閉式輸液器；輸液器通氣管末端使

30、用終端過濾器；配液與輸液的環(huán)境應(yīng)空氣凈化；輸液前認真檢查藥液的透明度、質(zhì)量和有效期；藥液現(xiàn)用現(xiàn)配，遵守操作規(guī)程；嚴格無菌操作技術(shù)等。病案13-3患者，李某，女，33歲，因工傷急診入院，初步診斷為“兩下肢開放性骨折、出血性休克”。體檢：血壓70/50mmHg，心率120次/min，神志清楚，表情淡漠，出冷汗，躁動。醫(yī)囑：立即輸血200ml。請思考：1該病人為什么要輸血？2輸血前需要做哪些準備工作？3如何為病人正確實施輸血？內(nèi)容二：靜脈輸血一、靜脈輸血的概念和目的（一）概念靜脈輸血是將血液通過靜脈輸入體內(nèi)的方法。是臨床上急救和治療的一項重要技術(shù)。（二）目的1補充血容量 可增加心排血量，提高血壓，促

31、進血液循環(huán)。常用于失血、失液引起的血容量減少或休克病人。2補充血紅蛋白 促進血液攜氧功能。常用于貧血病人。3補充凝血因子和血小板 有助于止血。常用于凝血功能障礙的病人。 4補充抗體、補體 增強機體免疫能力。常用于嚴重感染的病人。5補充白蛋白 以維持膠體滲透壓，減輕組織滲出和水腫。常用于低蛋白血癥的病人。二、血液制品的種類（一）全血 是指從人體內(nèi)采集未經(jīng)任何加工處理而存于保養(yǎng)液中的血液。分為新鮮血和庫存血。1新鮮血 是指在采集后24h內(nèi)的血液。它基本上保留了血液中原有的各種成分。對血液病病人尤為適用。2庫存血 是指在4冰箱內(nèi)冷藏，保存期在23周內(nèi)的血液。主要保留了紅細胞和血漿蛋白。庫血保存時間越

32、長，血液成分變化越大，其中血小板、凝血因子、白細胞等含量隨著保存時間的延長而逐漸降低；此外隨著保存時間的延長，血液酸性增加，鉀離子濃度增高。故大量輸庫血時，要防止酸中毒和高鉀血癥。臨床常用于各種原因引起的大出血病人。（二）成分血 成分血是指將血液中的各種成分進行分離后，加工成的各種血液制品。臨床上可根據(jù)病情需要，針對性地為病人輸注有關(guān)血液成分。成分輸血可以節(jié)省血液資源，減少輸血反應(yīng)，提高治療效果，達到一血多用的目的。目前已在臨床廣泛應(yīng)用。1血漿 是全血經(jīng)過分離后所得的液體部分，主要成分是血漿蛋白，不含血細胞。分為三種：（1）新鮮血漿 是采血后立即分離的血漿。含有正常量的全部凝血因子，適用于凝血

33、因子缺乏的病人。（2）冰凍血漿 在30保存，有效期為1年。使用時放入37溫水中融化。（3）干燥血漿 是冰凍血漿在真空裝置下加以干燥制成，有效期為5年，使用時加適量等滲鹽水溶解。2紅細胞 適用于貧血患者。（1）濃縮紅細胞 是新鮮全血經(jīng)離心或沉淀分離血漿后的剩余部分。適用于攜氧功能缺陷和血容量正常的貧血病人。（2）洗滌紅細胞 是紅細胞經(jīng)等滲鹽水洗滌數(shù)次后，再加入適量的等滲鹽水。適用于免疫性溶血性貧血、一氧化碳中毒以及組織、器官移植和輸全血或血漿過敏的病人。（3）紅細胞懸液 是由提取血漿后的紅細胞加入等量的紅細胞保養(yǎng)液制成。適用于戰(zhàn)地急救及中小手術(shù)病人。 3濃縮白細胞懸液 是將新鮮全血經(jīng)離心后取其白

34、膜層的白細胞，4保存，有效期為48小時。適用于粒細胞缺乏伴嚴重感染的病人。 4濃縮血小板懸液 是由新鮮全血離心所得，22保存，有效期為24小時。適用于血小板減少或血小板功能障礙的出血病人。5各種凝血制劑 如凝血酶原復(fù)合物等。適用于凝血因子缺乏的出血性疾病病人。（三）其他血液制品1清蛋白液從血漿中提取，能提高機體血漿蛋白和膠體滲透壓。適用于低蛋白血癥病人。2抗血友病球蛋白濃縮劑 適用于血友病病人。3纖維蛋白原 適用于纖維蛋白缺乏癥、彌散性血管內(nèi)凝血的病人。 4抗銅綠假單胞菌血漿 適用于銅綠假單胞菌感染的病人。輸入全血、紅細胞、血小板懸液前，須做血型鑒定和交叉配血試驗。輸入血漿前，須做血型鑒定。鏈

35、接 血型和交叉相容配血試驗（一）血型血型即紅細胞膜上特異抗原的類型。臨床上主要應(yīng)用的有ABO血型系統(tǒng)及Rh血型系統(tǒng)。1ABO血型系統(tǒng)（見表13-2）表13-2 ABO血型系統(tǒng)血型凝集原凝集素AA抗BBB抗AABA、B無O無抗A、抗B2Rh血型系統(tǒng) 凡是紅細胞膜上含有D抗原者稱為Rh陽性。漢族人群中，99%為Rh陽性，1%為Rh陰性。 （二）交叉相容配血試驗?zāi)康氖菣z查供血者和受血者血液中有無不相容的抗體。（見表13-3）表13-3 交叉相容配血試驗直接交叉相容配血試驗間接交叉相容配血試驗供血者紅細胞血清受血者血清紅細胞如果直接和間接交叉相容試驗均沒有凝聚反應(yīng)，才可進行輸血。三、靜脈輸血方法【評估

36、】1病人身體狀況 病情、生命體征、心肺功能、肝腎功能、肢體活動度、近期血常規(guī)化驗結(jié)果、輸血目的及血型、輸血史、過敏史等。2病人穿刺部位皮膚及靜脈狀況 穿刺部位皮膚是否完整、有無破損、皮疹、感染以及靜脈的解剖位置、充盈程度、管壁彈性及滑動度。3病人心里狀態(tài) 情緒反應(yīng)、心理需求。4病人的合作程度 年齡、溝通能力、意識狀態(tài)以及對此項操作的知曉程度和接受程度?！居媱潯浚ㄒ唬┳o理目標1病人理解輸血的目的，愿意接受并配合。2病人獲得所需的血液制品。（二）血液的準備1備血 根據(jù)醫(yī)囑采集血標本，與已填寫完整的輸血申請單和交叉配血單一起送往血庫，做血型鑒定和交叉配血試驗。2取血 根據(jù)輸血醫(yī)囑，憑取血單到血庫取血

37、。要與血庫人員共同做好“三查、八對”。 “三查”即查血液的有效期、血液的質(zhì)量和貯血裝置是否完好?！鞍藢Α奔磳Υ蔡枴⑿彰?、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及血量。核對無誤后，在交叉配血單上簽全名，然后取血。3取血后 勿劇烈震蕩血液，以免紅細胞大量破壞而造成溶血。如為庫血，可在室溫下放置15min20min后再輸入，但切勿加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起反應(yīng)。4輸血前須與另一名護士再次進行“三查、八對”，確認無誤后方可輸入。鏈接 庫血的質(zhì)量正常庫血分為兩層，上層的血漿呈淡黃色、半透明狀；下層的血細胞呈均勻暗紅色，兩層之間界限清楚，且無凝血塊。凡有下列情形之一者，均不可使用。即標簽?zāi)?/p>

38、糊不清；血袋破損漏血；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒、顏色變紅；血細胞呈暗紫色，血液中有明顯凝血塊，兩層界限不清；血液過期等。（三）病人準備 了解輸血目的，排便，取舒適體位。（四）環(huán)境準備 治療室和病室安靜、整潔、寬敞、明亮、有安全感。（五）護士準備 衣帽整潔、洗手、戴口罩。（六）用物準備1間接輸血法 （1）同密閉式靜脈輸液用物，將一次性輸液器換為一次性輸血器（滴管內(nèi)有過濾網(wǎng)，穿刺針頭為9號）一套。（2）生理鹽水、血液制品。2直接輸血法（1）注射盤內(nèi)備50ml注射器數(shù)具（按輸血量決定）、9號穿刺針頭、3.8枸櫞酸鈉等滲鹽水溶液，其余同靜脈注射用物。（2）一次性手套【實施】(一) 間接輸血法

39、 是指將已經(jīng)備好的血液按靜脈輸液法輸入病人體內(nèi)。目前多采用密閉式輸血法。1操作流程及流程說明（見表13-4）表13-4 間接輸血法操 作 流 程 流 程 說 明輸血前核對解釋·核對床號、姓名，準備輸液架·對病人進行初步評估·解釋輸血目的，囑病人排便檢查插管·護士洗手，戴口罩·核對輸血治療單與醫(yī)囑·認真檢查生理鹽水，將溶液瓶蓋中心部打開，套瓶套（用于玻璃瓶裝液體）·消毒瓶塞，將輸血器通氣、通液針頭插入瓶塞至針頭根部（袋裝液體不用插通氣針頭）輸血輸入鹽水·將輸血用物攜至病人床旁，核對確認病人，取舒適體位·按密

40、閉式靜脈輸液法，先給病人輸入少量生理鹽水·認真檢查血液制品質(zhì)量 再次核對·助手念交叉配血單，操作者查看輸血治療單與血袋，二人認真進行“三查、八對”，確認無誤后，二人簽名輸入血液·輕輕旋轉(zhuǎn)血袋，使血液搖勻·打開貯血袋封口，消毒開口處塑料管，將輸血器針頭從生理鹽水瓶上撥出，插入血袋塑料管至針頭根部 ·緩慢將貯血袋倒掛于輸液架上調(diào)節(jié)滴速·開始輸入速度宜慢，不超過20gtt/min，看表計時，撤去治療巾，再次核對病人及血液。觀察15分鐘，如無不良反應(yīng)，再根據(jù)病情調(diào)整滴入速度，成人一般4060gttmin，兒童逐減，對年老、體弱、嚴重貧血、心衰

41、者速度宜慢打勾簽字·再次核對姓名、血型，在輸血治療單上打勾、簽字再次核對姓名、血型，在輸血治療單上打勾、簽字交待囑咐 ·協(xié)助病人取舒適體位，將呼叫器置于易取處·向病人交待注意事項，囑病人勿隨便調(diào)節(jié)滴速，如有不適及時呼叫·幫助病人取舒適體位，感謝病人的配合巡視觀察·輸血過程中應(yīng)加強巡視病人，嚴密觀察有無輸血反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并處理輸血畢輸血完畢·再輸入少量生理鹽水，直至輸血器內(nèi)的血液全部輸入病人體內(nèi)抜針按壓·因輸血針頭較粗，撥針后按壓時間應(yīng)稍長·交待注意事項，整理床單位并致謝整理致謝·協(xié)助病人取舒適臥位，整理病

42、床單位，感謝病人的合作·清理用物操作后處理·用物：依據(jù)消毒技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療廢物管理條例做相應(yīng)處理·護士：洗手·記錄：輸血時間、種類、血型、血量及有無輸血反應(yīng)和相應(yīng)的處理，簽全名2注意事項 （1）每次只能給一個病人采集血標本，禁止同時給二個病人采集，以免發(fā)生差錯。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度，血液須由二人核對無誤后方可輸入。（3）血液內(nèi)不可隨意加入藥物，如鈣劑、酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液等，以防血液凝集或溶血。（4）輸血前后及輸入兩袋血液之間，均須輸入少量生理鹽水，以免發(fā)生反應(yīng)。（5）輸血過程中要加強巡視，認真聽取病人主訴，密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)

43、生嚴重輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，通知醫(yī)生，及時處理，并保留余血以供查找分析原因。（ 【評價】1護士操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度。2治療性溝通有效，病人感到安全，能夠配合。3病人穿刺局部無腫脹、疼痛，未發(fā)生輸血反應(yīng)。4病人獲得所需血液制品，達到輸血目的。病案13-4患者王某，男，35歲，因車禍急診入院，初步診斷為脾破裂，出血性休克。體檢：血壓70/40mmHg，心率120次/min，脈搏細弱，表情淡漠，面色蒼白，出冷汗。醫(yī)囑：立即輸血400ml。當輸入15ml血液時，病人突然出現(xiàn)畏寒、顫抖、胸悶、腰背酸痛、四肢麻木等癥狀。請問：（1）病人發(fā)生了什么情況？（2）護士應(yīng)立即采取哪些護理措施？

44、四、輸血反應(yīng)及護理（一）發(fā)熱反應(yīng) 1原因 與輸入致熱原有關(guān)。是輸血中最常見的反應(yīng)。（1）血液、保養(yǎng)液、貯血器或輸血器被致熱原污染。（2）輸血時違反無菌技術(shù)操作原則，造成血液污染。（3）多次輸血后，受血者血液中產(chǎn)生白細胞抗體和血小板抗體，再次輸血時，對白細胞及血小板發(fā)生免疫反應(yīng)，引起發(fā)熱。2. 癥狀 一般在輸血過程中或輸血后1小時2小時內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)為發(fā)冷、寒顫、發(fā)熱，體溫可達3841，高熱病人可伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。發(fā)熱持續(xù)時間不等，輕者1小時2小時即可緩解，體溫逐漸降至正常。3護理（1）輕者減慢輸血速度，重者立即停止輸血，用等滲鹽水維持靜脈通路，并及時通知醫(yī)生。（2）對

45、癥處理 發(fā)冷者給予保暖，高熱者給予物理降溫。（3）密切觀察生命體征的變化。（4）遵醫(yī)囑給予抗過敏藥、退熱藥或腎上腺皮質(zhì)激素。（5）將輸血器、剩余血液連同貯血袋一起送檢4.預(yù)防 （1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止污染。（2）嚴格管理血液制品和輸血器。（二）過敏反應(yīng)1原因（1）病人是過敏體質(zhì)，輸入血液中含有使病人致敏的物質(zhì)。（2）多次輸血者體內(nèi)可產(chǎn)生過敏性抗體，當再次輸血時，發(fā)生過敏反應(yīng)。（3）供血者血中的變態(tài)反應(yīng)性抗體隨血液輸給受血者。2癥狀多發(fā)生在輸血后期或輸血即將結(jié)束時，反應(yīng)程度輕重不一，癥狀出現(xiàn)越早，反應(yīng)越嚴重。（1）輕度反應(yīng) 表現(xiàn)為局部或全身皮膚瘙癢、蕁麻疹；輕度血管神經(jīng)性水腫，多見于顏面

46、部，表現(xiàn)為眼瞼、口唇高度水腫。（2）重度反應(yīng) 由于喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音，大小便失禁，甚至發(fā)生過敏性休克。3護理（1）輕者減慢輸血速度，重者立即停止輸血，維持靜脈通路，保留余血待查。（2）遵醫(yī)囑皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5 ml1ml，給予抗過敏藥物（如苯海拉明、異丙嗪等）或激素治療。（3）密切觀察病情變化，呼吸困難者給予氧氣吸入，喉頭水腫嚴重者，配合行氣管切開，循環(huán)衰竭者給予抗休克治療。4預(yù)防（1）勿選有過敏史的供血者。（2）供血者在采血前4小時內(nèi)不宜吃高蛋白質(zhì)和高脂肪食物，可進食少量清淡飲食或飲糖水，以免血中含有致敏物質(zhì)。（3）對有過敏史的病人，輸血前給予抗過敏藥物

47、。（三）溶血反應(yīng)是受血者或供血者的紅細胞發(fā)生異常破壞或溶解，而引起的一系列臨床癥狀，是最嚴重的輸血反應(yīng)。1原因（1）輸入異型血多由于ABO血型不相容引起，供血者和受血者血型不合，造成了血管內(nèi)溶血，一般輸入10ml15ml血液即可出現(xiàn)癥狀。（2）輸入變質(zhì)血輸血前紅細胞已變質(zhì)溶解，如血液貯存過久、保存溫度不當、受到劇烈震蕩、被細菌污染、加入高滲或低滲溶液或者加入影響 pH值的藥物等，均可使紅細胞大量破壞造成溶血。（3）輸入Rh因子不合的血Rh陰性者輸入Rh陽性血液，2周3周后，體內(nèi)可產(chǎn)生抗Rh陽性的抗體，如再次輸入Rh陽性的血液，即可發(fā)生溶血反應(yīng)。通常在輸血后幾小時甚至幾天才發(fā)生，并且較少見。2癥狀病人表現(xiàn)輕重不一，輕者與發(fā)熱反應(yīng)相似，重者在輸血10ml15ml時即出