保持完整的胰腺被膜治療早期重癥胰腺炎

1、    保持完整的胰腺被膜治療早期重癥胰腺炎        重癥胰腺炎是臨床常見(jiàn)病，且治療困難，如果治療不當(dāng)，其死亡率相當(dāng)高1。目前的觀點(diǎn)是，早期手術(shù)治療是不適宜的，但就手術(shù)加重病情的原因尚無(wú)研究。在19901992年，我們按傳統(tǒng)手術(shù)方法治療5例重癥胰腺炎患者，效果不佳。1993年以后，我們采用腹腔內(nèi)灌洗或改良后的手術(shù)方法，在保持完整的胰腺被膜的前提下，治療早期重癥胰腺炎22例，取得良好的效果。臨床資料1.一般資料：本組27例，男18例，女9例，最大年齡68歲，最小年齡43歲

2、，中位年齡51歲，根據(jù)國(guó)內(nèi)1991年臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2，該組患者均為重型。其中19例患者術(shù)前確診，CT或B型超聲檢查表現(xiàn)為，胰腺腫大，胰腺周圍有少許液性暗區(qū)，腹腔穿刺均抽出血性混濁腹水；另外8例術(shù)前均未注意胰腺狀況，B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊頸結(jié)石嵌頓2例，膽總管結(jié)石5例，無(wú)膽石癥1例，術(shù)前診斷為膽囊頸結(jié)石嵌頓伴急性膽管炎者或急性化膿性膽管炎，當(dāng)患者血壓下降時(shí)急診手術(shù)。27例手術(shù)均在發(fā)病后1248小時(shí)內(nèi)施行。2.治療方法：(1)手術(shù)治療腹腔鏡置管術(shù)組：14例診斷為重癥胰腺炎者行腹腔鏡置管，在腹腔鏡指示下，于小網(wǎng)膜孔放置入水管一根，盆腔內(nèi)放置雙套管一根。急診剖腹探查A組：8例，該組患者術(shù)前并未確診為胰腺

3、炎，手術(shù)經(jīng)右側(cè)腹直肌切口，腹腔探查見(jiàn)，單純膽囊結(jié)石2例，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石5例，膽囊及膽總管內(nèi)均無(wú)結(jié)石1例。該組患者行膽囊切除、膽總管探查、空腸造瘺及大網(wǎng)膜切除術(shù)，手術(shù)中不對(duì)胰腺作任何處理，盡可能不觸動(dòng)胰腺，分別于胰腺下緣和盆腔內(nèi)放置雙套引流管各一根，從腹壁另造口穿出。急診剖腹探查B組：該組5例為19901992年間收治的膽石性胰腺炎患者，在手術(shù)中除切除膽囊、膽總管探查、空腸造瘺及大網(wǎng)膜切除術(shù)外，還按常規(guī)行充血水腫的胰腺被膜廣泛切開(kāi)，胰腺上下緣游離，松解術(shù)；并分別在胰腺上下緣放置雙套管各1根，盆腔內(nèi)放置雙套管1根，共置雙套管3根。3組患者的整個(gè)胰腺均表現(xiàn)為質(zhì)硬、充血、水腫，呈暗紫色，但未發(fā)黑

4、，腹腔內(nèi)均有大量血性混濁腹水，大網(wǎng)膜及腸系膜均可見(jiàn)大量彌漫性鈣化斑。手術(shù)后3組患者均采用持續(xù)腹腔內(nèi)灌洗。(2)手術(shù)后治療：腹腔灌洗：手術(shù)后按我們既往的方法，用高滲液體行腹腔灌洗3。營(yíng)養(yǎng)治療：手術(shù)后第二天即行營(yíng)養(yǎng)治療，每日按氮熱比為1150給予脂肪乳、氨基酸、高糖。其它治療：全部患者手術(shù)后按常規(guī)給予善得定及抗生素治療。結(jié)果1.手術(shù)后一般情況(表1)：表1三組手術(shù)后情況分組例數(shù)感染(例)死亡(例)假性囊腫形成(例)腹腔引流天數(shù)(±s)腹腔鏡置管術(shù)組14014*6.2±2.3急診剖腹探查A組80005.7±1.6急診剖腹探查B組55*4*0無(wú)法統(tǒng)計(jì)共計(jì)27554注：*：

5、x2分析，P0.05(1)腹腔鏡置管術(shù)組：14例患者中，除1例因ARDS死亡外，其余13例均存活，其中4例出現(xiàn)假性囊腫，數(shù)月后行手術(shù)治療。腹腔灌洗平均(6.2±2.3)天。(2)急診剖腹探查A組：8例患者全部存活，手術(shù)后第34天經(jīng)雙套管灌洗后，引出液為由暗紅色逐漸變?yōu)榍辶?，腹腔灌洗平?5.7±1.6)天。8例患者均無(wú)腹腔內(nèi)感染發(fā)生，雙套管內(nèi)無(wú)胰腺壞死組織排除。上述兩組患者在手術(shù)后第1014天開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)或經(jīng)空腸造瘺管注入流質(zhì)飲食。術(shù)后第1518天CT檢查示，胰腺水腫消退，形態(tài)結(jié)構(gòu)趨于正常。全部患者均行第二次手術(shù)，無(wú)假性囊腫形成。(3)急診剖腹探查術(shù)B組：5例患者中的3例分

6、別在第一次手術(shù)后第3，5，12天因中毒性休克和全身感染死亡，其余2例在第一次手術(shù)后14天和16天，因腹腔內(nèi)感染行第二次手術(shù)，其中1例在第二次手術(shù)后第七天因全身感染死亡；另1例存活。討論1.阻止胰腺細(xì)胞內(nèi)被激活的胰酶釋放是保持胰腺被膜完整性的理論基礎(chǔ)。近年的研究認(rèn)為，急性胰腺炎的發(fā)生是由于與胰腺細(xì)胞內(nèi)的胰酶被激活，而造成的胰腺自身消化。實(shí)驗(yàn)證明4，5，在外界刺激下，溶酶體水解酶(LH)和消化酶(DZ)在胰腺細(xì)胞內(nèi)相互融合后，使酶原活化，這一激活過(guò)程發(fā)生在細(xì)胞內(nèi)，而不在胰管內(nèi)，認(rèn)為這種酶原活化是造成急性胰腺炎的觸發(fā)機(jī)制。目前細(xì)胞內(nèi)胰酶被激活的理論已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，因而，阻止細(xì)胞內(nèi)被激活的胰酶

7、釋放，成為當(dāng)前治療重癥胰腺炎的熱點(diǎn)6。我們認(rèn)為，附著于胰腺表面的胰腺被膜和后腹膜，在維持胰腺形態(tài)結(jié)構(gòu)的完整性方面起著重要作用。在出血壞死性胰腺炎早期，盡管胰腺已出現(xiàn)充血、水腫，但還未發(fā)展到胰腺組織發(fā)黑，胰腺壞死的界限尚不清晰，胰被膜和附著于胰腺的后腹膜的結(jié)構(gòu)尚屬正常，這兩層結(jié)構(gòu)牢牢地限制了壞死胰腺細(xì)胞內(nèi)胰酶的大量釋放，阻止了胰腺炎的進(jìn)一步惡化。傳統(tǒng)的早期手術(shù)對(duì)充血，水腫的胰腺施行廣泛的被膜切開(kāi)，充分游離胰腺周圍組織，甚至切除部分胰腺，以期達(dá)到使腫脹的胰腺減壓或切除壞死胰腺的目的7。這一過(guò)程和結(jié)果必然造成被包裹住的胰酶從被切開(kāi)的胰腺被膜和破壞的胰腺周圍結(jié)構(gòu)中大量釋放，胰腺壞死因子遍及腹腔，進(jìn)而加

8、重了機(jī)體的中毒癥狀和手術(shù)后感染的機(jī)會(huì)8。在本組病例中按常規(guī)手術(shù)的5例患者，4例因中毒性休克或全身感染死亡；而其它組不對(duì)胰腺進(jìn)行處理的患者則大多存活。2.早期重癥胰腺炎的保守治療是保持胰腺被膜完整性的臨床依據(jù)。近年的研究發(fā)現(xiàn)，重癥胰腺炎不宜早期手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)并不能阻止病情發(fā)展，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷又加重患者病情，使多數(shù)患者不能度過(guò)休克期8。因此，早期重癥胰腺炎的保守治療已成為學(xué)者們的共識(shí)，認(rèn)為簡(jiǎn)單的腹腔內(nèi)灌洗是治療早期重癥胰腺炎的有效方法3，9。這種腹腔內(nèi)灌洗也僅僅是在不影響腹腔內(nèi)任何臟器的簡(jiǎn)單插管灌洗。這一方法大大提高了重癥胰腺炎的存活率。我們認(rèn)為，簡(jiǎn)單置管的腹腔內(nèi)灌洗能提高重癥胰腺炎存活率的關(guān)鍵除了

9、避免對(duì)胰腺的過(guò)多干擾外，還因?yàn)樵谥霉苓^(guò)程中沒(méi)有損傷胰腺被膜，保持了胰腺被膜的完整性。我們的資料表明，經(jīng)腹腔鏡置管灌洗和早期不切開(kāi)胰腺被膜的手術(shù)后灌洗的治療結(jié)果相似(P0.05)，而在早期手術(shù)中，切開(kāi)胰腺被膜，游離胰腺周圍組織的手術(shù)后灌洗，則使手術(shù)后患者的死亡率達(dá)80%(4/5)。因此我們認(rèn)為，對(duì)于早期重癥胰腺炎治療成功的關(guān)鍵，并不在于是否手術(shù)，而在于手術(shù)中是否做胰腺被膜的廣泛切開(kāi)和充分游離胰腺周圍組織。3.保持完整的胰腺被膜是病理胰腺恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的早期手術(shù)治療切開(kāi)了充血水腫的胰腺被膜，廣泛游離了胰腺周圍組織，或者切除部分胰腺7，這就使胰腺的完整性遭到嚴(yán)重破壞，不僅使被激活的胰酶和胰腺

10、壞死因子大量釋放，加重病情，增加感染，同時(shí)還使有自愈功能的胰腺恢復(fù)困難，大多數(shù)患者需要多次手術(shù)，才能清除壞死的胰腺組織，甚至提出采用“敞開(kāi)切口”或“腹壁拉鏈”來(lái)治療重癥胰腺的方法10，而再次手術(shù)則可使患者的死亡率達(dá)40%100%9。在我們的急診剖腹探查術(shù)B組5例手術(shù)患者中，3例在手術(shù)后早期死亡，1例在第二次手術(shù)后不久死亡，1例在第二次手術(shù)后清除大量壞死組織，住院時(shí)間達(dá)3月之久。而在急診剖腹探查術(shù)A組和腹腔鏡置管術(shù)組的22例患者中，除1例因病情嚴(yán)重死亡外，其余21例均存活，胰腺功能在短期內(nèi)逐漸恢復(fù)。因此，我們認(rèn)為，保持完整的胰腺被膜是病理胰腺恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。4.保持完整的胰腺被膜進(jìn)行腹腔內(nèi)灌洗

11、是治療的關(guān)鍵。完整的胰腺被膜阻止了激活的胰酶和胰腺壞死因子的大量釋放，防止了外原性細(xì)菌的侵入。當(dāng)用高滲的灌洗液灌洗腹腔時(shí)，可使出血水腫的胰腺迅速脫水，胰腺有害因子迅速析出，從而阻止了胰腺病變的進(jìn)一步發(fā)展。而被切開(kāi)的胰腺被膜殘缺不全，在切開(kāi)胰腺被膜的同時(shí)，還破壞了胰腺的正常結(jié)構(gòu)，使腹腔灌洗難以有效進(jìn)行，預(yù)后極差8，9。我們的資料也證明，急診剖腹探查術(shù)A組和腹腔鏡置管術(shù)組的灌洗效果明顯好于急診剖腹探查術(shù)B組，且無(wú)腹腔內(nèi)感染發(fā)生。因此我們認(rèn)為，重癥胰腺炎的早期腹腔內(nèi)灌洗，應(yīng)該以完整的胰腺被膜為有效前提。小結(jié)重癥胰腺炎的手術(shù)治療和手術(shù)時(shí)機(jī)一直是外科爭(zhēng)論的難題，近年的研究認(rèn)為，對(duì)于早期重癥胰腺炎應(yīng)以保守

12、治療為主，手術(shù)治療必然加重病情的發(fā)展，增加死亡率。但是人們所研究的注意力，均放在手術(shù)本身方面，而對(duì)于重癥胰腺炎的患者應(yīng)施行什么樣的手術(shù)，尚未見(jiàn)報(bào)道。我們的研究結(jié)果認(rèn)為，早期重癥胰腺炎的有效治療，并不在于是否手術(shù)，而在于在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)該保持胰腺被膜的完整性。保持完整的胰腺被膜不僅避免了對(duì)胰腺的過(guò)多干擾，而且還是病理胰腺恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，是進(jìn)行有效腹腔內(nèi)灌注的關(guān)鍵。保持胰腺被膜的完整性，不游離胰腺周圍組織，則可大大提高重癥胰腺炎早期手術(shù)的存活率，減少手術(shù)后的腹腔內(nèi)感染。作者單位：430070武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科參考文獻(xiàn)1田雨霖.急性胰腺炎重度判定標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后估計(jì).實(shí)用外科雜志，1992

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