急救護(hù)理常規(guī)及搶救流程_圖文_百度文庫

1、第一章 急救護(hù)理常規(guī)目 錄第一章 急救護(hù)理常規(guī) . 1第一節(jié) 急診一般護(hù)理常規(guī) . 1第二節(jié) 呼吸衰竭的護(hù)理常規(guī) . 2第三節(jié) 心力衰竭護(hù)理常規(guī) . 3第四節(jié) 急腹癥護(hù)理常規(guī) . 4第五節(jié) 急性過敏護(hù)理常規(guī) . 5第六節(jié) 急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) . 6第七節(jié) 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī) . 7第八節(jié) 急性酒精中毒護(hù)理常規(guī) . 8第九節(jié) 中暑護(hù)理常規(guī) . 8第十節(jié) 昏迷護(hù)理常規(guī) . 9第十一節(jié) 休克護(hù)理常規(guī) . 10第十二節(jié) 急性一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī) . 12第二章 搶救流程圖 . 13一、小兒心力衰竭搶救流程圖 . 13二、小兒驚厥急診搶救流程圖 . 15三、小兒急性中毒搶救流程圖 . 16四、

2、小兒休克急診搶救流程圖 . 17第一節(jié) 急診一般護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、 觀察患者的入院方式根據(jù)病情的輕重緩急，分科就診。病情危重者，直接送人搶救室，并通知醫(yī)生。2、 觀察患者的生命體征，神志及瞳孔。3、 觀察患者有無疼痛，疼痛的部位，持續(xù)時(shí)間，性質(zhì)和程序等。4、 觀察患者有無發(fā)熱或體溫過低。5、 外傷患者，查看傷口的部位、大小、深度，出血量。6、 查看患者的面色，詢問大小便的情況，有無消化道等疾病?！局饕o(hù)理問題及護(hù)理措施】：1、 焦慮、恐懼：（1）主動接診患者，正確分診；（2）主動向患者及家屬介紹急診科的設(shè)施和布局，急診科的就診特點(diǎn)、有關(guān)治療和作息的安排以及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定時(shí)期，使其盡快

3、就診消除陌生和恐懼感。（3）密切觀察，正確執(zhí)行遺屬協(xié)助留取標(biāo)本檢驗(yàn)，維護(hù)秩序，減少外界的不良影響。（4）協(xié)助家屬做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，在不影響治療的情況下，盡量讓家屬陪伴患者，消除其孤獨(dú)感與無助感。使其心理得到支持和安慰。（6）傾聽家屬的訴說，并及時(shí)予以回答，盡量消除顧慮，促進(jìn)理解。2、 知識缺乏：（1）告訴患者疾病的初步預(yù)防及生活中的注意事項(xiàng)。（2）在救護(hù)中向患者解釋檢查的必要性，得到理解，取得患者的配合。第二節(jié) 呼吸衰竭的護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、 評估患者的呼吸頻率，、節(jié)律盒深度，使用輔助呼吸機(jī)呼吸的情況，呼吸困難的程度2、 監(jiān)測生命體征尤其是心率和心侓失常的情況。3、 注意觀察痰的顏色

4、、質(zhì)、量味及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并及時(shí)做好記錄。4、 觀察缺氧及二氧化碳潴留的癥狀和體征，如：有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫，肺部有無異常呼吸音、啰音。5、 監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲋?，技術(shù)了解尿常規(guī)，學(xué)電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果。6、 評估意識狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)。7、 觀察藥物的療效和不良反應(yīng)?！局饕o(hù)理問題及護(hù)理措施】1、 低效性呼吸形態(tài)：（1） 遵醫(yī)囑正確設(shè)施氧療，囑患者及其家屬不要擅自停止吸氧或變動氧流量，并密切觀察氧療效果。（2） 促進(jìn)和指導(dǎo)患者有效的呼吸。（3） 根據(jù)病情，指導(dǎo)患者安排適當(dāng)?shù)幕顒恿?。?） 做好患者的心理護(hù)理，教會患者自我放松的技巧。（5） 遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，并觀察療效

5、及不良反應(yīng)。（6） 發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)配合醫(yī)生搶救。（7） 做好機(jī)械通氣的護(hù)理。2、 清理呼吸道無效：（1） 保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液的引流。（2） 進(jìn)行痰的觀察和記錄。（3） 遵醫(yī)囑正確使用抗生素，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。3、 自理能力缺陷（1）向患者講解疾病的恢復(fù)過程。（2）加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者的日常生活。(3將患者所需物品放于易取到的地方。（4）恢復(fù)期可鼓勵和協(xié)助患者力床活動，活動強(qiáng)度由小到大，循序漸進(jìn)，逐漸恢復(fù)自理能力。（5）保持地面干燥，周圍無障礙物，以保證患者的安全。4、營養(yǎng)不良低于機(jī)體需要量：（1）評估患者的營養(yǎng)狀況和飲食攝入情況，制定飲食計(jì)劃。（2）指導(dǎo)患者少食多餐。（3）病

6、情危重者鼻飼富含營養(yǎng)、低糖的流質(zhì)飲食。（4）必要時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)治療。第三節(jié) 心力衰竭護(hù)理常規(guī)【病情觀察藥點(diǎn)】1、 觀察患者出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)間，誘因是否伴隨出汗、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰及情緒緊張，坐位或半坐臥位能否緩解。2、 管子的生命體征，24小時(shí)內(nèi)在心電監(jiān)護(hù)下嚴(yán)密觀察心率、心律情況，出現(xiàn)室性心律失常及心室顫動先兆及時(shí)通知醫(yī)生緊急處理。3、 觀察記錄24小時(shí)甚至每小時(shí)的尿量，注意身體低垂部位有無對稱性，壓陷性水腫。4、 觀察患者有無腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐及其頭昏、乏力等不適。5、 了解電解質(zhì)，地高辛濃度的數(shù)值及心臟B 超、胸片結(jié)果。6、 用藥過程中注意擴(kuò)血管藥、洋地黃類藥物和利尿要的作用與

7、不良反應(yīng)?！局饕o(hù)理措施】1、 急性期絕對臥床休息，恢復(fù)期活動循序漸進(jìn)。2、 低鹽低脂飲食，勿飽、保持大便通暢。3、 專人護(hù)理、密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，緊急處理。4、 遵醫(yī)囑正確給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，并古那次效果與反應(yīng)。5、 觀察記錄尿量或出入水量。6、 做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。7、 洋地黃中毒的搶救。8、 心理護(hù)理。【健康指導(dǎo)】1、 指導(dǎo)患者注意避免心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染、過度疲勞、情緒激動、鈉鹽攝入過多、輸液過快多過多等。2、 飲食應(yīng)清淡、易消化、富營養(yǎng)，每餐不宜過飽，多吃蔬菜、水果，防止便秘。戒煙、酒。3、 合理安排活動與休息，避免重體力勞動。4、 告知管子及家屬

8、強(qiáng)心藥、利尿藥等藥物的名稱、服用方法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。定期復(fù)查，出現(xiàn)心力衰竭先兆及時(shí)就診。5、 囑家屬給予積極支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。第四節(jié) 急腹癥護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、 詢問病史，注意患者的年齡、性別、職業(yè)誒，有無外傷及手術(shù)史以及疼痛與進(jìn)食、排便、排氣的關(guān)系。2、 檢查患者的腹部有無腹膜刺激征，腸鳴音的活動情況，同時(shí)注意全身的情況。3、 注意患者的神志、瞳孔、生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無休克。4、 了解血常規(guī)的檢查結(jié)果，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查等：其他輔助檢查如B 超CT 、等檢查結(jié)果。5、 治療過程中觀察患者疼痛有無控制，是否有腹腔內(nèi)病變。6、 疑有腹腔出血的患者

9、，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)行腹腔穿刺?！局饕o(hù)理問題及護(hù)理措施】1、 疼痛：（1） 對以明確診斷，如泌尿系結(jié)石所致的腎絞痛的患者，遵醫(yī)囑采取解痙鎮(zhèn)痛治療，做相應(yīng)檢查，以便進(jìn)一步治療。（2） 對診斷不明確的急腹癥患者，留院觀察，協(xié)助完善相關(guān)檢查。嚴(yán)密觀察病情變化。（3） 在患者急性疼痛發(fā)作時(shí)分散注意力，如默念數(shù)字、有節(jié)律地呼吸、聽音樂等。（4） 協(xié)助患者取舒適體位，必要時(shí)按摩病變部位，以降低肌肉張力，增加舒適感。2、 焦慮：(1 主動熱情接診，予以關(guān)心，穩(wěn)定患者情緒。(2 在患者接受各種檢查和治療前耐心解釋，使其了解其意義并積極配合。3、 知識缺乏：（1） 解釋疾病的相關(guān)病因、預(yù)防。（2） 在治療過程中告

10、知患者藥物的治療作用及不良反應(yīng)。4、 體液不足的危險(xiǎn)：（1） 迅速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑合理安排輸液順序及輸液速度。（2） 密切觀察病情變化，消化液大量丟失時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑輸注平衡液。（3） 有腹腔出血或休克者，加快輸液速度，必要時(shí)可遵醫(yī)囑抽血急查血型，交叉配血，輸血。（4） 對于神志不清或尿量較少者，留置尿管，記錄尿量，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度及量。5、 潛在并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血或感染（1） 密切觀察患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無休克。（2） 觀察腹部體征，患者腹痛加劇表示病情加重，局限性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槿雇?，并出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、則炎癥擴(kuò)散，應(yīng)馬上通知醫(yī)生處理。（3） 若體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性細(xì)胞比例上

11、升，多為感染征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。第五節(jié) 急性過敏護(hù)理常規(guī)1、用藥前了解患者的診斷、病情、用藥史、家族史。2、備好急救準(zhǔn)備：腎上腺素、地塞米松、氧氣裝置、吸引裝置。3、停藥一天以上，用藥過程中藥物廠家或批號更換時(shí)，須重做過敏試驗(yàn)方可再用藥。4、試驗(yàn)結(jié)果陽性者禁用止藥，同時(shí)在醫(yī)囑單、體溫單、病歷卡、門診卡、注射卡上醒目地注明藥物陽性反應(yīng)。并告知患者及其家屬。5、過敏性休克的急救措施：對過敏性休克患者的搶救，必須迅速及時(shí)、爭分奪秒.(1立即停藥，就地?fù)尵取＃? 患者取平臥位，以利于腦部血液供應(yīng)，并注意保暖。（3）立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.51ml ，小兒酌減，如癥狀不緩解，可每隔半小時(shí)再

12、皮下或靜脈注射0.5ml ，直至脫離危險(xiǎn)期。止藥是搶救過敏性休克的首選藥物。它具有收縮血管，增加外周阻力、興奮心肌、增加心排血量及松弛支氣管平滑肌的作用。（4）改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對口的人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可殺米或山梗菜堿登呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合施行氣管切開術(shù)。（5）根據(jù)醫(yī)囑給藥。地塞米松510mg 靜脈推注或氫化可的松200mg 加5%10%葡萄糖液500ml 靜脈滴注。止藥有抗過敏作用，能迅速緩解癥狀。根據(jù)病情給予血管活性藥物（如多巴胺、間羥胺等），糾正酸中毒合抗組織胺類藥物等。（6）心跳驟停的出來，如發(fā)生心跳驟停，立即

13、進(jìn)行胸外心臟按壓術(shù)，同時(shí)施行人工呼吸。觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，并做好病情動態(tài)護(hù)理記錄，患者未脫離危險(xiǎn)期，不宜搬動。第六節(jié) 急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、及時(shí)了解中毒物的種類、名稱、劑量、用途和接觸時(shí)間。2、評估患者生命體征的變化，注意y 皮膚粘膜顏色、溫度、濕度、及有無腐征象。3、觀察呼吸的頻率、深度、評估呼出的氣體是否有特殊氣味。4、觀察患者意識神態(tài)及神經(jīng)反射，評估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】1、立即終止接觸毒物。2、迅速清除體內(nèi)尚未備吸收的毒物。（1）毒物由呼吸道吸入者

14、，立即脫離中毒現(xiàn)場，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。（2）毒物經(jīng)皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣物，用清水徹底清洗體外皮膚、頭發(fā)及指縫。（3）毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對服強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃粘膜。3、保存呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。4、建立靜脈通道，予以對癥補(bǔ)液以促進(jìn)以吸收毒物的排除。5、鼓勵患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物的排除。6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，入神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。7、觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環(huán)等變

15、化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并著好記錄。入出現(xiàn)昏迷肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測。9、重度中毒需著透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】做好患者思想工作，解除顧慮。告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識。第七節(jié) 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、重點(diǎn)詢問職業(yè)史，詢問途徑。2、皮膚粘膜有無發(fā)紺、大汗、潮濕等。3、瞳孔的變化：縮小常見于有機(jī)磷重毒等，擴(kuò)大常見阿托品重毒等。4、呼吸系統(tǒng)的癥狀：呼吸的氣味及呼吸的頻率等。5、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：有無心律失常，休克及心搏驟停等。6、有無口

16、腔粘膜的變化，嘔吐物的顏色和氣味，有無黃疸，腹水等肝功能損害的征象。7、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有無頭疼、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。8、有無覃堿表現(xiàn)：如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻大小便失禁、支氣管痙攣和分泌物增加，可塑氣促、流淚、流涕等。9、有無煙堿樣表現(xiàn)：如面部、眼瞼、舌、四肢金額全身橫紋肌纖維顫動甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣等?！咀o(hù)理措施】1、觀察患者的神志、瞳孔及生命體征變化。2、保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開或插管。3、根據(jù)所服毒物，盡早洗胃。4、保持皮膚的完整和整潔，干燥。5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥?！窘】抵笇?dǎo)】1、加強(qiáng)防毒宣傳：根據(jù)實(shí)際情況，向群眾介紹有關(guān)中毒的預(yù)防和急救知識。2、

17、嚴(yán)格遵守有關(guān)毒物防護(hù)和管理制度，加強(qiáng)毒物保管。3、向食性中毒的患者講解洗胃的必要性。4、了解中毒后的緊急救護(hù)。5、加強(qiáng)心理護(hù)理。第八節(jié) 急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)俗稱醉酒，是由一次飲入過量的酒精或酒類飲料引起的中所涉及系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制的狀態(tài)，其毒作用為先致大腦皮層興奮，繼之皮層下中樞和小腦活動受累最后使延髓血管運(yùn)動中樞和呼吸中樞受抑制，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。學(xué)沉中乙醇濃度達(dá)到100mg%，則出現(xiàn)中毒癥狀，360mg 以上者，則不醒人事甚至昏迷。輕度中毒者一般不需出理，可就地休息，注意保暖，必要時(shí)可用筷子、手指刺激舌跟部，將胃內(nèi)容物吐出。再次飲茶水。若飲酒后出現(xiàn)昏睡、昏迷、脈細(xì)

18、、呼吸緩慢不規(guī)則、發(fā)紺或大小便失禁者應(yīng)立即送醫(yī)院搶救處理。1、 按科內(nèi)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。2、 催吐、必要時(shí)用1%碳酸氫鈉洗胃，對煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，避免用嗎啡，氯丙嗪苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。3、 呼吸淺表緩慢有呼吸衰竭現(xiàn)象者給予鼻導(dǎo)管高流量給氧（68L/分鐘）或氣管插管呼吸機(jī)輔助給氧，必要時(shí)給予呼吸興奮劑（尼可殺米或絡(luò)貝林）。4、 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以藥物治療。5、 嚴(yán)重中毒者，可用腹膜透析或血液透析促使體內(nèi)乙醇排除。6、 保持呼吸道通暢，催吐或洗胃時(shí)注意預(yù)防吸入性肺炎和窒息發(fā)生，對躁動者加床欄保護(hù)，昏迷者預(yù)防自傷盒誤傷。7、 嚴(yán)密觀察患者呼吸、血壓、脈搏、瞳孔及神志情況，

19、并做好病情及出入量記錄。第九節(jié) 中暑護(hù)理常規(guī)【評估】1、 生命體征、神態(tài)、皮膚的顏色、溫度、濕度、受傷的環(huán)境，停留的時(shí)間、勞動強(qiáng)度，病人的心理狀態(tài)。2、 中暑的程度（1） 先兆中暑體溫正?；蚱?7.5，出現(xiàn)頭暈、眼花、胸悶、心悸、注意力不集中。（2） 輕癥中暑體溫38，面色潮紅或蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)弱、血壓下降、心率加快。（3） 重癥中暑A(yù) 、中暑高熱：體溫40，表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、皮膚濕冷，血壓下降呼吸加快、心率加快。B 中暑衰竭：腋溫低，肛溫在38.5，周圍循環(huán)衰竭、暈厥、神志不清。C 中暑痙攣：體溫正常、陣法性肌肉痙攣、少尿。D 日射病：劇烈頭痛、煩躁不安、意識障礙?！炯本茸o(hù)理】1、 迅

20、速脫離高溫環(huán)境，將病人置于陰涼通風(fēng)處，解開衣服、安靜休息。2、 先兆及輕癥中暑者給予清涼的含鹽飲料口服，酌情輸入糖鹽。3、 迅速降溫，降溫過程注意血壓，心率變化，監(jiān)測肛溫變化，如降至38左右，應(yīng)暫停降溫。4、 嚴(yán)密觀察生命體征、神志、皮膚顏色、溫度、濕度、尿量。5、 重度中暑病人，持續(xù)給氧，維持呼吸道通暢，開放靜脈。6、 出現(xiàn)肌肉痙攣者遵醫(yī)囑緩慢靜脈推注10%葡萄糖酸鈣。7、 日射病者頭部給予冰袋/冷水濕敷。8、 遵醫(yī)囑補(bǔ)充糖、氨基酸、電解質(zhì)等。9、 中暑的病人多煩躁不安，以穩(wěn)定情緒為主。第十節(jié) 昏迷護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、 嚴(yán)密觀察生命體征，瞳孔大小及對光反射情況。2、 評估格拉斯哥意識

21、障礙指數(shù)，及反應(yīng)程度，了解昏迷的深度。3、 觀察患者呼吸道是否通暢，觀察患者有無水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常，觀察記錄尿量，必要時(shí)記錄出入量，作為指導(dǎo)每天補(bǔ)液量的依據(jù)。4、 觀察有無感染（呼吸道、泌尿道等）壓瘡、足下垂等并發(fā)癥。5、 藥物治療效果?！咀o(hù)理措施】1、 專人護(hù)理，嚴(yán)格觀察病情，做好搶救準(zhǔn)備，備好一切用物，以免誤延搶救。執(zhí)行操作時(shí)呼喚患者的姓名，向患者家屬解釋操作目的及注意事項(xiàng)。2、 患者宜取平臥或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。3、 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。4、 補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，按醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)后完成胃腸外營養(yǎng)，并定期更換胃管。5、 確?；颊甙踩?。6、 加強(qiáng)失禁護(hù)理。7、 保持肢體處于

22、功能位，定期給予被動鍛煉與按摩，早期進(jìn)行康復(fù)。8、 加強(qiáng)各類導(dǎo)管的護(hù)理。9、 遵醫(yī)囑正確執(zhí)行藥物治療等。10、 心理護(hù)理，主要針對患者家屬。第十一節(jié) 休克護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、 嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài)及生命體征變化。2、 觀察皮膚情況。3、 監(jiān)測中心靜脈壓盒尿量等。4、 了解檢查化驗(yàn)結(jié)果。5、 觀察治療結(jié)果與患者心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】1、 休克的一般護(hù)理措施：休克按其病因盒生理病理特點(diǎn)分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克和神經(jīng)源性休克。休克的處理原則：盡早驅(qū)除引起休克的原因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)量，糾正微循環(huán)障礙，增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體正常代謝。（1） 一般護(hù)理。1） 將患

23、者安置在搶救室或單間病房，室溫2228攝氏度、濕度70%，保持通風(fēng)，空氣新鮮。2） 設(shè)專人護(hù)理，詳細(xì)記錄病情變化及治療、護(hù)理措施。3） 體位：床頭抬高2030度，下肢抬高1520度，義利靜脈回流，防止腦缺血。4） 保溫：予以保溫，避免受涼，防止加重休克。5） 輸液，迅速建立2條靜脈通道，選擇靜脈近心端穿刺，穿刺困難者應(yīng)及時(shí)靜脈切開。6） 保持呼吸道通暢并給氧。（2） 密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀，包括意識、表情、頸靜脈和周圍靜脈充盈度、肢體末梢循環(huán)、體悟、脈搏、呼吸、瞳孔、血壓與脈壓差、尿量等。準(zhǔn)確記錄水量，味質(zhì)量提供依據(jù)。（3） 迅速盡可能去除病因、積極采取相應(yīng)措施。（4） 血管活

24、性藥物應(yīng)用護(hù)理，開始用升壓藥或更換升壓藥時(shí)應(yīng)每510分鐘測血壓一次，根據(jù)血壓的高低調(diào)節(jié)藥物濃度及滴數(shù)，靜脈滴注升壓藥時(shí)切忌藥物外滲，以免引起局部組織壞死，長期輸液的患者，在每24小時(shí)更換一次輸液管。并注意保護(hù)血管。（5） 預(yù)防并發(fā)癥：包括肺部并發(fā)癥，泌尿系并發(fā)癥、壓瘡等。（6） 備齊各種急救藥品及物品。2、 低血容量性休克的護(hù)理措施：（1） 迅速補(bǔ)充血溶量，恢復(fù)有效循環(huán)血量，搶救休克的首要措施是大量輸血、輸液。（2） 保持呼吸道通暢，及時(shí)給患者吸氧。（3） 選擇堿性溶液糾正酸中毒：如5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉。（4） 改善心功能，遵醫(yī)囑使用洋地黃制劑。（5） 去除休克病因。（6） 密切觀察

25、病情：注意神志、瞳孔的變化，每1530分鐘測生命體征一次，觀察瞳孔的大小，對光發(fā)射的情況，以及皮膚的溫度、色澤、濕度、末梢循環(huán)、準(zhǔn)確記錄液體出入量及尿量。3、 心源性休克的護(hù)理措施：（1） 給氧。（2） 迅速建立靜脈輸液通道，根據(jù)心率、學(xué)壓等情況，隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度。（3） 尿量觀察：留置導(dǎo)尿觀察每小時(shí)尿量，如血壓回升，而尿量仍很少，應(yīng)考慮發(fā)生急性腎衰，須及時(shí)處理。（4） 血壓、脈搏、末梢循環(huán)的觀察。（5） 心電圖監(jiān)護(hù)。（6） 其他：注意保暖，防止呼吸道并發(fā)癥，做好壓瘡預(yù)防等基礎(chǔ)護(hù)理工作。4、感染性休克的護(hù)理措施：（1） 盡早應(yīng)用廣譜抗生素，控制感染。（2） 動態(tài)觀察病情：評估患者是否有休克的征

26、象或休克是否好轉(zhuǎn)。（3） 容量復(fù)蘇的護(hù)理：迅速進(jìn)行容量復(fù)蘇治療，原則是早期快速、足量補(bǔ)液在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目 標(biāo)，達(dá)到復(fù)蘇目后，及時(shí)減慢補(bǔ)液速度和減小補(bǔ)液量。（4） 使用血管活性藥物的護(hù)理：從小劑量、慢滴速開始，準(zhǔn)確記錄給藥時(shí)間、劑量、速度、濃度、及血壓、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)。（5） 基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理2次/d，會陰護(hù)理2次/d，患者腹瀉及時(shí)清理大便，預(yù)防皮膚感染及臀紅發(fā)生。5、過敏性休克的護(hù)理措施：（1）立即停藥或去除過敏原，使患者平臥。（2）立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml 小兒劑量酌減，如癥狀不緩解，可每隔半小時(shí)皮下注射或靜脈注射（簡稱靜注）該要0.5ml ，直至脫離危險(xiǎn)期。腎上腺素是搶救過敏休克的首選藥物。具有收縮血管，增加外周阻力，提升血壓、興奮心肌，增加心排血量以及松弛支氣管平滑肌等作用。（3）給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀，呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，并肌肉注射尼可殺米、洛貝林、等呼吸興奮藥。條件允許情