感染性疾病是急診科常見的疾病之一

1、降鈣素原（PCT）急診臨床應(yīng)用的專家共識感染性疾病是急診科常見的疾病之一，由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征是膿毒癥最根本的病理生理學(xué)改變。由于全身炎癥反應(yīng)的復(fù)雜性，至今尚無理想的診斷、分層、預(yù)后工具和效果顯著的治療方案。已有不少研究證實(shí)，膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆的。因此，早期準(zhǔn)確地診斷膿毒癥并監(jiān)測是改善預(yù)后的決定性因素之一。降鈣素原（procalcitonin，PCT）與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過近20年的研究和實(shí)踐，已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測和預(yù)后評估。1 PCT簡介1.1 PCT主要的生物學(xué)效應(yīng)PCT的生物學(xué)效應(yīng)目前尚無明確的結(jié)論，主要的生物學(xué)效

2、應(yīng)有：次級炎癥因子的作用、趨化因子的作用、抗炎和保護(hù)作用。1.2 PCT的檢測方法和穩(wěn)定性目前PCT可通過半定量和定量方法檢測。半定量方法有膠體金標(biāo)志檢驗(yàn)，定量方法包括放射免疫分析法、免疫熒光法、雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法、酶免法等。PCT在血樣中非常穩(wěn)定，采血后在室溫下放置24h，PCT質(zhì)量濃度僅下降12左右，如果在4保存僅下降6。冰凍、抗凝劑、血清或者血漿、動脈血或者靜脈血對檢測結(jié)果的影響均微乎其微。如果需要長時問存放后檢測，則需要低溫或者冰凍保存血樣。1.3 PCT的正常值及參考范圍健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度

3、高于0.05ng/ml，最高可達(dá)0.1ng/ml，但一般不超過0.3ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5ng/ml，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動在5500ng/ml之間。極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過1000ng/ml。PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議見表1。表1 對于PCT結(jié)果判讀的建議PCT質(zhì)量濃度(ng/ml)臨床意義處置建議0.05正常值-0.5無或輕度全身炎癥反應(yīng)。可能為局部炎癥或局部感染建議查找感染或者其他導(dǎo)致PCT增高的病因。0.5-2中度全身炎癥反應(yīng)可能存在感染，也可能是其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克。建議查找可能的感染因素。如

4、果發(fā)現(xiàn)感染，建議6-24 h后復(fù)查PCT。2-10很可能為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克。具有高度器官功能障礙風(fēng)險。建議每日復(fù)查PCT。如果PCT持續(xù)高水平(>4 d)重新考慮膿毒癥治療方案。10幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險。建議每日檢測PCT以評價治療效果。注：PCT水平必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行判讀。應(yīng)避免脫離患者具體病情而進(jìn)行判讀，并應(yīng)考慮假陽性和假陰性的可能性。1.4 導(dǎo)致PCT升高的常見疾病導(dǎo)致PCT升高的常見疾病見表2。表2 導(dǎo)致PCT異常的常見疾病導(dǎo)致PCT異常的常見疾病 細(xì)菌感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng) 手術(shù)后 嚴(yán)重創(chuàng)傷(多發(fā)傷) 嚴(yán)重?zé)?/p>

5、傷 持續(xù)性心源性休克 嚴(yán)重的灌注不足，MODS、重癥胰腺炎 嚴(yán)重的腎功能不全和腎移植后 嚴(yán)重的肝硬化、或急/慢性病毒性肝炎 新生兒出生的最初幾天 中暑 真菌感染 某些自身免疫性疾病 腫瘤晚期、副癌綜合征 橫紋肌溶解癥 持續(xù)心肺復(fù)蘇后 藥物因素：使用抗淋巴細(xì)胞球蛋白、抗CD3或鳥氨酸-酮酸 轉(zhuǎn)氨酶抗體、大劑量的促炎因子后2 PCT水平監(jiān)測在急診常見感染性疾病的臨床應(yīng)用建議2.1 細(xì)菌感染2.1.1 呼吸系統(tǒng)感染引起肺炎的病原微生物種類較多，包括病毒、細(xì)菌、真菌和不典型病原體。因此PCT水平在肺炎患者中呈現(xiàn)多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。細(xì)菌性肺炎患者的P

6、CT水平高于病毒、不典型病原體（軍團(tuán)菌除外）和結(jié)核菌導(dǎo)致的肺炎。但不是所有的細(xì)菌性肺炎患者PCT水平都增高，約50的細(xì)菌性肺炎患者PCT<0.5ng/ml。28的細(xì)菌性肺炎患者PCT<0.1ng/ml，因此PCT正?；蜉p度增高不能排除細(xì)菌性肺炎。PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。低水平PCT（<0.1ng/m1）提示可能是肺炎較輕、預(yù)后較好，或是病毒性肺炎、非典型病原體導(dǎo)致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標(biāo)。監(jiān)測PCT的變化趨勢可以作為抗生素治療效果的評估手段，PCT持續(xù)升高或者不降是治療無效的表現(xiàn)。在嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）以及呼吸機(jī)相

7、關(guān)性肺炎（VAP）中，PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。表3 呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置建議PCT質(zhì)量濃度（ng/ml）臨床意義處置建議0.1基本沒有細(xì)菌感染的可能性強(qiáng)烈建議不使用抗生素0.10.25細(xì)菌感染的可能性不大不建議使用抗生素0.250.5可能存在需要治療的細(xì)菌感染建議使用抗生素0.5很可能存在需要治療的細(xì)菌感染強(qiáng)烈建議使用抗生素注：（1）對于入院時已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT< 0. 25 ng/ml建議停用已經(jīng)使用的抗生素。（2） 如果與基線值比較，PCT質(zhì)量濃度下降80以上，

8、建議停用抗生素。下降90%， 強(qiáng)烈建議停用抗生素。2.1.2 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎初期癥狀沒有特異性，但是PCT水平可能增高。對于存在相關(guān)危險因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等）并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，如果PCT水平增高，需要考慮細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能。如果超聲心動圖（包括經(jīng)食道超聲TEE）結(jié)果正常，應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查PCT。PCT 診斷心內(nèi)膜炎的最適臨界值為2 -3 ng/ml ，而排除界值為0.1-0.25ng/ml。2.1.3 急性細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎的PCT通常高于0.5ng/ml。病毒性腦膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。如果以PCT>5ng/

9、ml作為診斷界值，診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感度為94%，特異性為100%。如果臨床疑似腦膜炎并且PCT水平增高，建議開始抗生素治療。如果PCT陰性，而其他的證據(jù)支持細(xì)菌性腦膜炎的診斷，也應(yīng)開始抗生素治療。如果連續(xù)監(jiān)測PCT持續(xù)陰性，并且其他支持細(xì)菌性腦膜炎的證據(jù)不足，可考慮停用抗生素。2.1.4 細(xì)菌性腹膜炎研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎的血漿PCT水平顯著增高，局限性腹膜炎（闌尾炎、膽囊炎等）的血漿PCT水平僅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血漿和腹水PCT水平都明顯增高。2.2 病毒感染病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2ng/ml。PCT鑒別病

10、毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標(biāo)記物（如c反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞，紅細(xì)胞沉降率等）。近期的一項(xiàng)研究比較了多種生物標(biāo)記物對于細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別能力，包括PCT、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、TNF-、IFN-、sCD14等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT對于細(xì)菌感染的敏感度和特異度最佳，診斷細(xì)菌感染的ROC曲線下面積達(dá)0.952，此研究中細(xì)菌感染的PCT中位數(shù)為1.84ng/ml，而病毒感染的PCT中位數(shù)為0.05ng/ml。建議對患者檢測PCT來協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性抑或病毒感染，從而使初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療具有一定的針對性。2.3 真菌感染PCT的質(zhì)量濃度依真菌感染的類型而異：

11、侵襲性真菌感染時PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時患者的PCT不升高。因此PCT對真菌感染的診斷價值有限。已經(jīng)確診的真菌感染患者，PCT的變化趨勢可以作為治療監(jiān)測的指標(biāo)。長時間抗生素治療后PCT不能回復(fù)到正常范圍的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能。3 PCT水平監(jiān)測在膿毒癥中的應(yīng)用3.1 用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷膿毒癥患者的PCT水平明顯高于非膿毒癥患者，細(xì)菌性膿毒癥患者的PCT水平顯著高于非細(xì)菌性膿毒癥。且PCT升高對細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高，因此可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物。如果懷疑膿毒癥，建議立刻檢查PCT

12、。目前PCT診斷膿毒癥的臨界值水平為>0.5ng/ml。PCT<0.05ng/ml的患者患高風(fēng)險細(xì)菌性感染的可能性非常小，也幾乎不會發(fā)生血流感染。極少數(shù)病例因膿毒癥起病太快而未達(dá)到可檢測PCT的時間窗（一般為起病3-6h），因此對于有急性癥狀而PCT水平不高的患者，建議6-12h后復(fù)查PCT。3.2 PCT與血培養(yǎng)陽性率的關(guān)系血培養(yǎng)陽性患者的PCT水平較陰性患者高。PCT>0.1ng/ml 對于入院第1天血培養(yǎng)陽性的預(yù)測敏感度100，特異性80。PCT在0.1-0.5ng/ml時排除血流感染的陰性預(yù)測值在87-99。PCT水平高的患者血培養(yǎng)更易獲得病原學(xué)結(jié)果。有研究證實(shí)，社區(qū)

13、獲得性肺炎的（CAP）患者中，當(dāng)PCT>0.25ng/ml，血培養(yǎng)陽性的可能性更大。3.3 評估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況PCT在SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高，并且具有統(tǒng)計學(xué)差異，與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。PCT質(zhì)量濃度從0.5ng/ml上升超過2ng/ml時，嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高。但是存在嚴(yán)重肝。腎功能障礙或手術(shù)/外傷后的最初幾天，PCT在0.5-2ng/ml可視為正常范圍。PCT水平超過2ng/ml甚至大于10ng/ml時，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的可能性非常大（超過90）。高水平的PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險很高，應(yīng)

14、立即開始抗生素及其他針對性治療。因?yàn)镻CT與膿毒癥的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，所以動態(tài)監(jiān)測PCT水平的變化趨勢可以判斷病情進(jìn)展情況。PCT持續(xù)升高提示感染加重或治療失敗，PCT降低可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成功。建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢以評估抗生素治療以及并發(fā)細(xì)菌感染的情況：（1）監(jiān)測和評估抗生素治療效果所有接受抗生素治療的患者；需要暫停或者終止抗生素治療的患者（建議每天檢測）；需要治療或監(jiān)測感染灶的患者（監(jiān)控治療成敗和是否合并感染，例如軟組織傷、腹膜炎、肺炎等）。（2）監(jiān)測并發(fā)細(xì)菌感染的情況膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險較高的患者（例如，制動、免疫功能缺陷、外傷、手術(shù)等）（建議每天檢測）；長期機(jī)械通氣患者（具

15、有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險）；置入任何類型的靜脈或動脈導(dǎo)管（有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險）；免疫抑制的患者（腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少）；手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險或懷疑膿毒癥的情況；有二重感染風(fēng)險的患者（燒傷、病毒感染）；有非特異性診斷或診斷不明的患者。3.4 膿毒癥預(yù)后判斷治療后PCT水平迅速下降通常提示預(yù)后良好，而PCT維持原水平或升高則提示預(yù)后不良。初始PCT水平絕對值的預(yù)后意義有限，即使初始的PCT水平非常高，經(jīng)過正確的治療后PCT迅速下降，預(yù)后也較好。因而PCT的變化趨勢對于預(yù)后的判斷更為重要。3.5 指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測治療效果不同的研究證實(shí)，PCT結(jié)合臨床信

16、息能夠進(jìn)一步明確抗生素治療的必要性和優(yōu)化抗生素療程。通過每日監(jiān)測PCT作為使用抗生素的指征可使抗生素治療的療程縮短，從而減少了不必要的抗生素使用，使耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率降低。作為開始抗生素治療的指征：PCT<0.1ng/ml不建議使用抗生素（取決于臨床的實(shí)際情況，甚至可低于0.25ng/ml）；PCT>0.5ng/ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因，則需要開始抗生素治療；在急診，PCT>0.25ng/ml也可能意味著感染，如果有其他支持感染的證據(jù)則可以開始抗生素治療。作為抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)：如果PCT在治療開始的72 h內(nèi)每天較前一天下降30以

17、上，認(rèn)為治療有效，可繼續(xù)使用原抗生素方案；如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降，提示該治療方案效果不佳，應(yīng)結(jié)合臨床情況調(diào)整治療方案。根據(jù)PCT水平確定抗生素療程：一個抗生素治療方案持續(xù)1周左右就應(yīng)該考慮其有效性，延長療程應(yīng)慎重權(quán)衡。對某些疾病（如肺炎、尿路感染）或成功去除感染灶后（感染導(dǎo)管拔除）的患者，經(jīng)35 d的抗生素治療后應(yīng)用PCT進(jìn)行評估。如果PCT水平較初始值下降90以上，建議停止抗生素治療。4 影響PCT水平的非感染性疾病除了細(xì)菌感染之外，還有很多疾病會導(dǎo)致PCT水平增高，見表2。4.1 外科手術(shù)和創(chuàng)傷外科手術(shù)和創(chuàng)傷后PCT可升高，一般在術(shù)后第1、2天達(dá)峰值，峰值可達(dá)2ng/ml。高水平

18、PCT持續(xù)時間較短。小型于術(shù)和輕微創(chuàng)傷的PCT質(zhì)量濃度一般低于0.5ng/ml。術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致，連續(xù)檢測PCT的變化趨勢更能與膿毒癥進(jìn)行鑒別。術(shù)后PCT>5ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測因素。4.2 器官移植器官移植后的急性排異反應(yīng)與感染的臨床表現(xiàn)類似，研究發(fā)現(xiàn)急性排異反應(yīng)時CRP和白細(xì)胞計數(shù)增高，而PCT水平正常。使用免疫抑制劑不會明顯抑制PCT的產(chǎn)生。肝臟移植：肝移植后幾乎總是有PCT增高，由于術(shù)后合并感染和膿毒癥會導(dǎo)致病死率顯著增高，所以建議術(shù)后第1天就開始監(jiān)測PCT水平。心臟移植和心肺聯(lián)合移植：心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后第1天或第2天PCT升高到

19、2ng/ml然后迅速降低屬于術(shù)后反應(yīng)。但是在任何情況下超過10ng/ml均應(yīng)認(rèn)為是合并嚴(yán)重感染或膿毒癥。在移植前檢查供體的PCT水平可為移植成功提供依據(jù)。供體的PCT水平較高會導(dǎo)致受體更容易發(fā)生并發(fā)癥。診斷界值為2ng/ml（敏感度36，特異性89）。腎移植：腎移植誘導(dǎo)PCT較少。術(shù)后感染和膿毒癥的發(fā)生率也不高，因此不推薦常規(guī)監(jiān)測PCT。僅在懷疑感染或膿毒癥時檢測。需要結(jié)合腎移植前的基礎(chǔ)PCT水平判斷術(shù)后PCT的臨床意義。4.3腎功能不全腎臟對PCT的清除不是影響PCT血漿質(zhì)量濃度的決定因素。但是嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<25ml/min）的患者，建議使用0.5-1.5ng/ml作為膿

20、毒癥的診斷界值。PCT增高的腎功能不全患者應(yīng)首先考慮合并膿毒癥。4.4 腫瘤腫瘤性疾病一般不會誘導(dǎo)PC T生成，腫瘤性疾病PC T平均水平<0.5ng/ml。但是甲狀腺髓樣細(xì)胞癌或甲狀腺濾泡癌除外，在此種情況下PCT可作為腫瘤標(biāo)記物之一。腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者PCT水平輕度增高。肝轉(zhuǎn)移的PCT水平在0.5ng/ml左右，而全身轉(zhuǎn)移時PCT可高達(dá)1ng/ml。4.5 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病或腫瘤一般不會引起PCT增高。但是有些例外的情況，比如急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性髓樣細(xì)胞樣白血病、B細(xì)胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在進(jìn)行化療的兒童患者。在這些情況下，建議使用更高的界值（0.5-1ng/ml）診斷膿毒癥。中性粒細(xì)胞減少癥合并感染時PC T的誘導(dǎo)受到抑制而僅輕度增高，完全性中性粒細(xì)胞減少癥的患者PCT生成減少，僅為正常的1/2-1/3。因此建議使用較低的界值來評估此類患者是否合并細(xì)菌感染（0.1-0.25ng/ml）。此類患者合并嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時，PCT的診斷靈敏度和特異性仍然很高。骨髓移植和造血干細(xì)胞移植后PCT也有輕度增高，但是很少超過0