我國慢性便秘的診治指南

1、我國慢性便秘的診治指南 一、便秘診治流程提出的背景便秘主要是指糞便干結、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。便秘是由多種病因引起的常見病癥，包括胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病，許多藥物也可引起便秘。不少便秘無器質(zhì)性病因，羅馬II功能性胃腸疾?。‵GID）提出和便秘有關的病癥有功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征。其中，功能性便秘需除外器質(zhì)性病因以及藥物因素。而盆底排便障礙需符合功能性便秘的標準，并具備盆底排便障礙的客觀檢查依據(jù)。便秘型腸易激綜合征以便秘為突出表現(xiàn)。隨著飲食結構的改變及精神心理和社會因素的影響，便秘已嚴重影響人們的生活質(zhì)量，在有些疾病如結腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老

2、性癡呆的發(fā)生中有重要作用；在急性心肌梗塞、腦血管意外等癥時的便秘甚至可導致生命意外；部分便秘和肛腸疾病，如痔、肛裂等均有密切的關系。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示，慢性便秘高達1520。而北京地區(qū)對1870歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調(diào)查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。因此，預防和及時合理治療便秘，將會大大減輕便秘帶來的嚴重后果和社會負擔，制定適合于我國的便秘診治流程，必將使整個社會受益。2001年我國胃腸動力會議（深圳）提出便秘診治流程，近10個月來在全國各地廣泛征求意見，今年8月在北京中國慢性便秘論壇會上，我國2

3、00多名消化醫(yī)師進一步討論了診治流程。二、我國便秘流程的思路和依據(jù)：便秘的診斷要點：正常的排便需具備正常的結腸傳輸功能和排便功能。如有任何環(huán)節(jié)的故障，均可以引起便秘。對慢性便秘的診斷應包括便秘的病因（和誘因）、程度及便秘類型。如能了解和便秘有關的累及范圍（結腸、肛門直腸、或伴上胃腸道）、受累組織（肌病或神經(jīng)病變）、有無局部結構異常及其和便秘的因果關系，則對制定治療和預測療效非常有用。便秘的嚴重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度

4、便秘，可見于出口梗阻型便秘、結腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征（IBS）等。慢性便秘的兩個基本類型是慢傳輸型和出口梗阻型,兩者兼?zhèn)錇榛旌闲汀６鳬BS的便秘型是一類和腹痛或腹脹有關的便秘，也有相似的類型。便秘的診斷方法：病史能提供重要的信息，如便秘癥狀特點（便次、便意、是否困難或不暢以及糞便性狀）、伴隨的胃腸道和其他癥狀、基礎疾病及用藥情況等。注意報警征象和腫瘤家族史及社會心理因素。對疑有肛直腸疾病的便秘患者，必要時作肛門直腸指檢，注意有無腫塊和括約肌的功能。糞檢和隱血試驗是重要又簡易的常規(guī)，應列為多數(shù)便秘患者的常規(guī)檢查。必要時進行有關生化和代謝方面的檢查。結腸鏡檢查或鋇灌腸有助于確定有無器質(zhì)性

5、病因,尤其是結腸癌，對病因不清的慢性便秘患者需及時安排。確定便秘類型的方法有多種，簡化的結腸傳輸試驗建議至少在服用不透X線標志物后48h拍攝腹片一張（正常時多數(shù)標志物已經(jīng)抵達直腸或已經(jīng)排出），必要時72h再攝一張，標志物的分布對判斷有無慢傳輸很有幫助。實際上測算結腸傳輸時間不很重要，尤其是對便次很少的患者。如延長到56日攝片一張，則患者難以堅持而自用瀉藥，且對輕、中度便秘的診斷的敏感性降低。肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，如力排時肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣后肛門直腸抑制反射缺如以及直腸壁的感覺功能異常等。氣囊排出試驗反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，不過氣囊和直腸內(nèi)的硬糞尚不

6、相同。一些難治性便秘，如24h結腸壓力監(jiān)測缺乏特異的推進性收縮波（SPPW）以及結腸對醒來和進餐缺乏反應，均表明為結腸無力，需要手術切除。排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化，肛門測壓結合超聲內(nèi)鏡檢查，能顯示肛門括約肌有無力學上的缺失和解剖上的缺損，均為手術提供線索。應用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性。對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應作有關的調(diào)查，并判斷和便秘的因果關系。慢性便秘需要綜合治療，恢復排便生理。提出加強排便的生理教育，建立合理的飲食習慣（如增加膳食纖維含量，增加飲水量）及堅持良好的排便習慣，同時應增加活動。在選用通便藥物方面，注意藥效和安全性以及藥物

7、依賴作用。主張選用膨松劑（如麥麩、歐車前等）和滲透性通便劑（如福松、杜秘克）。我國觀察了福松治療功能性便秘的隨機對照結果顯示，對增加排便次數(shù)和改善糞便性狀療效均稱好。對慢傳輸型便秘，還可加用促動力劑，如西沙必利或莫沙必利等。應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，也需注意長期治療可能帶來的副作用，注意成藥內(nèi)的成分。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或結合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞后，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。復方角菜脂酸可用于治療痔源性便秘。對功能性出口梗阻型便秘，選用生物反饋，患者能否掌握要領決定成功與否。心理治療尤其是對重度的

8、便秘患者有積極的作用。外科治療前應注意有無嚴重的心理障礙，結腸以外的消化道異常，術前需作預測。三、我國便秘流程及其原則可遵循以下原則：(1)、提出分析便秘的病因和誘因、類型及嚴重程度，對便秘患者進行有效的分層（報警與否）、分級（程度）分流診治。(2)、對有報警征象、或懷疑有器質(zhì)性病因時，應進一步檢查是否有器質(zhì)性疾病，尤其是直、結腸腫瘤。(3)、對確定有器質(zhì)性疾病者，除病因治療外，也需根據(jù)便秘特點，判斷便秘類型行相應的治療。(4)、對多數(shù)患者，尤其是較輕的患者，詳細的病史和查體能幫助了解其病因、便秘的類型，可安排短程(12周)的經(jīng)驗治療。(5)、如經(jīng)驗治療無效，可進一步檢查有無器質(zhì)性疾病；如檢查未證實有器質(zhì)性病因，可根據(jù)便秘特點進入經(jīng)驗治療；也可以進一步作有關的檢查以確定便秘的類型，再進行相應的治療。(6)、對少數(shù)難治性便秘患者，主張一開始就進行有關的便秘類型檢查，甚至更詳細的檢查計劃，以確定合理的治