腫瘤腦轉(zhuǎn)移的臨床診療

1、腫瘤腦轉(zhuǎn)移的臨床診療         10-05-22 14:43:00     編輯：studa090420關(guān)鍵詞：腫瘤  腦轉(zhuǎn)移  診斷  治療 在所有的腦部腫瘤中，腦轉(zhuǎn)移癌約占10，是腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥。 1臨床特點(diǎn) 1)腦轉(zhuǎn)移原發(fā)腫瘤來(lái)源：原發(fā)腫瘤以肺癌最為常見(jiàn)，其次為乳腺癌，黑色素瘤、消化道腫瘤、子宮體癌、甲狀腺癌、膀胱癌、前列腺癌等也可發(fā)生；血液系統(tǒng)惡性腫瘤如白血病、惡性淋巴瘤主要侵犯腦膜。同一腫瘤中，不同

2、組織類型腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率亦有差異。就肺癌而言，多數(shù)報(bào)告以未分化癌和腺癌的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高而鱗癌較低。 2)腦轉(zhuǎn)移特征：腦轉(zhuǎn)移瘤男性略多于女性，中、老年好發(fā)。腦轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤可相繼出現(xiàn)，稱伴同轉(zhuǎn)移，占大多數(shù)。也可在原發(fā)癌腫已切除或經(jīng)化療、放療后數(shù)月乃至數(shù)年后方出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，稱晚發(fā)轉(zhuǎn)移。少數(shù)病人則以腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)的臨床表現(xiàn)。 從臨床診斷出原發(fā)癌到出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的時(shí)間，肺癌一般為4個(gè)月，乳腺癌一般為3年，消化道癌15年。也有原發(fā)癌出現(xiàn)15年后才出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的報(bào)告。潛伏期的長(zhǎng)短與原發(fā)癌的病期、病理類型、病人的一般狀況、治療及治療效果等有關(guān)。有時(shí)可能先發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶再回過(guò)頭尋找原發(fā)癌，此類情況多見(jiàn)于肺癌。 3)轉(zhuǎn)移部

3、位和數(shù)目：腦轉(zhuǎn)移部位與腦的血循環(huán)特點(diǎn)密切相關(guān)，以幕上占絕大多數(shù)，尤其是額、顳、頂葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下；兩側(cè)大腦半球轉(zhuǎn)移率幾乎相等；枕葉和天幕下轉(zhuǎn)移發(fā)生較少；小腦占1015 %；腦干僅占23 %。腦轉(zhuǎn)移可以是孤立的單發(fā)灶，也可以是多發(fā)，以后者多見(jiàn)。 2臨床表現(xiàn) 1)頭痛：是最常見(jiàn)和首先的癥狀。早期可僅有頭昏或輕微頭痛，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，幾分鐘至數(shù)小時(shí)，有夜間或清晨加重現(xiàn)象，可自發(fā)緩解。在兒童可僅表現(xiàn)為精神差。隨著病情進(jìn)展，頭痛漸趨明顯，呈持續(xù)性。頭痛的部位常與轉(zhuǎn)移灶所在部位一致，局限性頭痛有定位價(jià)值，但不可靠。腫瘤侵及硬腦膜時(shí)頭痛向顱底放射，波及大腦鐮時(shí)疼痛向前額放射，可有深部疼痛；小

4、腦轉(zhuǎn)移時(shí)向病灶側(cè)臥睡可減輕疼痛，而四腦室內(nèi)轉(zhuǎn)移頭前傾可緩解頭痛。如果轉(zhuǎn)移位置較深，頭痛主要在額部及雙側(cè)顳部，有時(shí)可有牽拉痛，頸部僵直感，屈頸也可使頭痛加重。當(dāng)顱高壓進(jìn)一步發(fā)展，將出現(xiàn)注意力不集中，精神恍惚，嗜睡，定向力障礙，甚至發(fā)生去大腦強(qiáng)直發(fā)作。 2)嘔吐：腦轉(zhuǎn)移的初期通常沒(méi)有嘔吐，因此它不是診斷腦轉(zhuǎn)移的必備癥狀。幕下轉(zhuǎn)移瘤由于直接影響腦干嘔吐中樞，比幕上大腦半球轉(zhuǎn)移更易引起病人嘔吐。 3)視神經(jīng)乳頭水腫：較頭痛、嘔吐出現(xiàn)更晚。視神經(jīng)乳頭水腫多為兩側(cè)同時(shí)發(fā)生，嚴(yán)重程度也基本一致。 4)精神和意識(shí)障礙：腦轉(zhuǎn)移初期可能僅有頭昏頭暈，情感淡漠，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，情緒不穩(wěn)，怕光，怕噪音吵鬧，易激

5、惹，警覺(jué)性減低。后期出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷等意識(shí)障礙。 5)其他：顱高壓尚可表現(xiàn)為黑朦，暈厥，嗅覺(jué)減退，行走不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)，癲癇發(fā)作，大小便失禁，腦性肺水腫，消化道出血等。 3診斷 1)腦轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)：腦轉(zhuǎn)移灶在CT平掃時(shí)呈現(xiàn)低密度、等密度、高密度或混雜密度；注射造影劑增強(qiáng)掃描可使病灶更加清晰，絨癌、黑色素瘤、甲狀腺癌以及腎上腺癌等顱內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)強(qiáng)化特別明顯。實(shí)質(zhì)性腫瘤常呈均勻增強(qiáng)，有壞死囊變者，強(qiáng)化不均勻。腦轉(zhuǎn)移癌的另一重要特征為病灶相對(duì)較小而周?chē)[面積較大，此與原發(fā)性腦腫瘤明顯不同。 2)鑒別診斷 (1)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，影像學(xué)檢查只發(fā)現(xiàn)單個(gè)占位病灶；需排除原發(fā)性腦腫瘤。由于單發(fā)性腦轉(zhuǎn)

6、移灶體積多較大，如位置較深，難與腦膠質(zhì)瘤相鑒別，位置較淺貼近顱骨則需要與腦膜瘤鑒別。在這些情況下，經(jīng)常需要手術(shù)后經(jīng)病理檢查才能作出診斷。 (2)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多個(gè)占位病灶：需排除腦包囊蟲(chóng)病，腦結(jié)核瘤，流行病學(xué)資料及相應(yīng)的微生物學(xué)、免疫學(xué)檢查可能有助于鑒別診斷。如強(qiáng)烈懷疑顱內(nèi)占位系轉(zhuǎn)移癌，則需對(duì)全身詳細(xì)檢查以尋找原發(fā)灶。      10-05-22 14:43:00     編輯：studa090420(3)其他部位已明確有原發(fā)腫瘤，顱內(nèi)有占位病灶，但病人情況不能全部用原發(fā)或轉(zhuǎn)移癌解釋，需除

7、外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦膿腫、電解質(zhì)紊亂、低血糖、癌性腦病等，以避免把可以治療的其他并發(fā)癥和伴發(fā)癥視為腦轉(zhuǎn)移晚期而過(guò)早放棄必要的努力。 (4)其他部位已明確有原發(fā)腫瘤，臨床表現(xiàn)提示有腦轉(zhuǎn)移，但 CT未能證實(shí)，最好能用MRI對(duì)全顱進(jìn)行檢查，如仍為陰性結(jié)果，需要除外病人是否有嚴(yán)重的心理精神問(wèn)題、腫瘤對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)以及代謝紊亂。 4治療 腦轉(zhuǎn)移病人的預(yù)后很差，對(duì)其治療均為姑息性的，目的是減輕癥狀，延長(zhǎng)生存，方法為： 1)放療：放療為最常用的姑息手段，能使60腦轉(zhuǎn)移病人的神經(jīng)癥狀得以緩解，放療后患者生存期明顯延長(zhǎng)，平均在6個(gè)月以上，1年生存率123，生存2年以上占48 %。通常

8、放療總劑量為2030 Gy，2周內(nèi)完成。 2)化療：?jiǎn)斡没熁蚺c放療聯(lián)合，可改善病人癥狀?；熆蓡嗡幓蚵?lián)合用藥，藥物的選擇除考慮易于通過(guò)血腦屏障外，還應(yīng)對(duì)原發(fā)腫瘤敏感。 在使用化療時(shí)，尚可通過(guò)應(yīng)用以下藥物改變血腦屏障，提高腫瘤組織內(nèi)化療藥物濃度：20甘露醇500ml，化療前1小時(shí)靜脈滴注；地塞米松35 mg，靜脈注射，每6小時(shí)1次，化療前一天開(kāi)始使用；苯巴比妥0.2 g，每天2次，肌肉注射，化療前兩天給藥。 3)手術(shù)治療：原則上轉(zhuǎn)移灶的切除應(yīng)在原發(fā)灶切除以后或者兩者同時(shí)切除，少數(shù)病例轉(zhuǎn)移灶嚴(yán)重威脅著病人的生命，可先切除關(guān)鍵性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，暫時(shí)緩解癥狀，但由于腫瘤腦轉(zhuǎn)移

9、多屬病情晚期，手術(shù)切除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的指征應(yīng)嚴(yán)格掌握。一般認(rèn)為，符合下列條件才能考慮手術(shù)：全身情況較好，可耐受手術(shù)；孤立性或相互靠近的多個(gè)病灶，位于手術(shù)能夠達(dá)到的部位，術(shù)后不致引起嚴(yán)重的后遺癥；原發(fā)灶已消除，身體其他部位未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)腫瘤已治愈多年，顱內(nèi)孤立性病灶難以排除再發(fā)癌，或顱內(nèi)占位病灶診斷不明需行手術(shù)探查；因腫瘤阻塞腦脊液通道產(chǎn)生腦積水需作分流術(shù)。對(duì)放療或化療均不敏感的腫瘤，手術(shù)指征可適當(dāng)放寬。 4)對(duì)癥處理 (1)糖皮質(zhì)激素：可降低毛細(xì)血管通透性，減輕腫瘤周?chē)哪X水腫，還可能有直接溶解瘤細(xì)胞的作用。糖皮質(zhì)激素能使23顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌患者在24小時(shí)內(nèi)有效地緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一般用地塞米松1次

10、10 mg，每天34次，常與甘露醇聯(lián)合使用。待放療或化療開(kāi)始1周后，每周遞減50，4周內(nèi)完全停藥。如單用皮質(zhì)激素，療效是暫時(shí)的，中位生存期為2個(gè)月。大劑量地塞米松的副作用并不很大，必要時(shí)可配合甲氰咪胍以防止消化性潰瘍，有糖尿病者慎用。 (2)脫水利尿劑：常用的有甘露醇，1次115 gkg，靜脈快滴，每68小時(shí)重復(fù)。使用后10分鐘即可發(fā)生利尿作用，2030分鐘顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，23小時(shí)可下降至最低水平，作用維持46小時(shí)。也可用甘油口服，劑量1gkg，每46小時(shí)1次?？诜皯?yīng)以等量生理鹽水或果汁稀釋，其降顱壓作用雖不及甘露醇快速有力，但較少引起電解質(zhì)平衡紊亂。其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)是，用藥

11、后顱內(nèi)壓無(wú)“反跳現(xiàn)象”，能參與細(xì)胞膜的運(yùn)輸過(guò)程并提供熱量，改善腦血流和腦組織代謝，能夠口服，對(duì)院外患者及靜脈注射困難者尤其適用。此外，各種利尿劑也可配合使用。     10-05-22 14:43:00     編輯：studa090420(3)其他部位已明確有原發(fā)腫瘤，顱內(nèi)有占位病灶，但病人情況不能全部用原發(fā)或轉(zhuǎn)移癌解釋，需除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦膿腫、電解質(zhì)紊亂、低血糖、癌性腦病等，以避免把可以治療的其他并發(fā)癥和伴發(fā)癥視為腦轉(zhuǎn)移晚期而過(guò)早放棄必要的努力。 (4)其他部位已明確有原發(fā)腫瘤，臨床表現(xiàn)提示有腦轉(zhuǎn)移，但

12、 CT未能證實(shí)，最好能用MRI對(duì)全顱進(jìn)行檢查，如仍為陰性結(jié)果，需要除外病人是否有嚴(yán)重的心理精神問(wèn)題、腫瘤對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)以及代謝紊亂。 4治療 腦轉(zhuǎn)移病人的預(yù)后很差，對(duì)其治療均為姑息性的，目的是減輕癥狀，延長(zhǎng)生存，方法為： 1)放療：放療為最常用的姑息手段，能使60腦轉(zhuǎn)移病人的神經(jīng)癥狀得以緩解，放療后患者生存期明顯延長(zhǎng)，平均在6個(gè)月以上，1年生存率123，生存2年以上占48 %。通常放療總劑量為2030 Gy，2周內(nèi)完成。 2)化療：?jiǎn)斡没熁蚺c放療聯(lián)合，可改善病人癥狀?；熆蓡嗡幓蚵?lián)合用藥，藥物的選擇除考慮易于通過(guò)血腦屏障外，還應(yīng)對(duì)原發(fā)腫瘤敏感。 在使用化療

13、時(shí)，尚可通過(guò)應(yīng)用以下藥物改變血腦屏障，提高腫瘤組織內(nèi)化療藥物濃度：20甘露醇500ml，化療前1小時(shí)靜脈滴注；地塞米松35 mg，靜脈注射，每6小時(shí)1次，化療前一天開(kāi)始使用；苯巴比妥0.2 g，每天2次，肌肉注射，化療前兩天給藥。 3)手術(shù)治療：原則上轉(zhuǎn)移灶的切除應(yīng)在原發(fā)灶切除以后或者兩者同時(shí)切除，少數(shù)病例轉(zhuǎn)移灶嚴(yán)重威脅著病人的生命，可先切除關(guān)鍵性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，暫時(shí)緩解癥狀，但由于腫瘤腦轉(zhuǎn)移多屬病情晚期，手術(shù)切除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的指征應(yīng)嚴(yán)格掌握。一般認(rèn)為，符合下列條件才能考慮手術(shù)：全身情況較好，可耐受手術(shù)；孤立性或相互靠近的多個(gè)病灶，位于手術(shù)能夠達(dá)到的部位，術(shù)后不致引起嚴(yán)重的后遺癥；

14、原發(fā)灶已消除，身體其他部位未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)腫瘤已治愈多年，顱內(nèi)孤立性病灶難以排除再發(fā)癌，或顱內(nèi)占位病灶診斷不明需行手術(shù)探查；因腫瘤阻塞腦脊液通道產(chǎn)生腦積水需作分流術(shù)。對(duì)放療或化療均不敏感的腫瘤，手術(shù)指征可適當(dāng)放寬。 4)對(duì)癥處理 (1)糖皮質(zhì)激素：可降低毛細(xì)血管通透性，減輕腫瘤周?chē)哪X水腫，還可能有直接溶解瘤細(xì)胞的作用。糖皮質(zhì)激素能使23顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌患者在24小時(shí)內(nèi)有效地緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一般用地塞米松1次10 mg，每天34次，常與甘露醇聯(lián)合使用。待放療或化療開(kāi)始1周后，每周遞減50，4周內(nèi)完全停藥。如單用皮質(zhì)激素，療效是暫時(shí)的，中位生存期為2個(gè)月。大劑量地塞米松的副作用并不很大，必要時(shí)可配合甲氰咪胍以防止消化性潰瘍，有糖尿病者慎用。 (2)脫水利尿劑：常用的有甘露醇，1次115 gkg，