環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告單(檢驗)

1、附件7（7） 醫(yī)院 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢驗報告單（參照） 聯(lián)號：科別：環(huán)境類別：類 類 類 采集位點：標(biāo)本（空氣）目的：送檢者：送檢時間： 年 月 日 經(jīng)培養(yǎng)： 檢驗號：環(huán)境類別監(jiān)測結(jié)果（cfu/m3）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（cfu/m3）類10類200類500致病性微生物：報告者：_核對者：_報告日期： 年 月 日 請撕下聯(lián)號： 附件7（8） 醫(yī)院 物體表面檢驗報告單（參照） 聯(lián)號：科別：環(huán)境類別：類 類 類 類采集位點：標(biāo)本： 物體表面 目的：送檢者：送檢時間： 年 月 日經(jīng)培養(yǎng)： 檢驗號：環(huán)境類別監(jiān)測結(jié)果（cfu/cm2）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（cfu/cm2）類5類5類10類15致病性微生物：報告者：_核對者：_報告日期

2、： 年 月 日請撕下聯(lián)號：附件7（1） 醫(yī)院 消毒劑、滅菌劑檢驗報告單（參照） 聯(lián)號：科別：采集類別： 消毒劑 滅菌劑使用天數(shù)： 標(biāo)本名稱：目的：送檢者：送檢時間： 年 月 日經(jīng)培養(yǎng)： 檢驗號：類別監(jiān)測結(jié)果（cfu/ml）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（cfu/ml）消毒劑100滅菌劑0致病性微生物：報告者：_核對者：_報告日期： 年 月 日請撕下聯(lián)號：附件7（4） 醫(yī)院 診療器械檢驗報告單（參照） 聯(lián)號：科別：采樣類別：進(jìn)入人體 接觸粘膜 接觸皮膚采樣方法：標(biāo)本： 醫(yī)療用品目的：送檢者：送檢時間： 年 月 日經(jīng)培養(yǎng)： 檢驗號：類別監(jiān)測結(jié)果（cfu/100cm2）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（cfu/100cm2）進(jìn)入人體0接觸粘膜2

3、0接觸皮膚200致病性微生物：報告者：_核對者：_報告日期： 年 月 日請撕下聯(lián)號： 附件7（3） 醫(yī)院 滅菌器檢驗報告單（參照） 聯(lián)號：科別：滅菌器類別：低溫（EO、 H2O2） 壓力蒸汽（脈動真空、快速、下排氣） 滅菌時間： 滅菌溫度： 部位：目的： 送檢者：送檢時間： 年 月 日經(jīng)培養(yǎng)： 檢驗號：指示菌株嗜熱脂肪桿菌芽孢 枯草桿菌黑色變種芽孢 溫度（） 時間（ h） 溫度（） 時間（ h） 對照組試驗組報告者：_ 核對者：_報告日期： 年 月 日請撕下聯(lián)號： 附件7（5） 醫(yī)院 透析用水、透析液檢驗報告單（參照） 聯(lián)號：科別：類別： 制備時間： 標(biāo)本： 透析用水 透析液目的： 送檢者：送

4、檢時間： 年 月 日經(jīng)培養(yǎng)： 檢驗號：類 別監(jiān)測結(jié)果（cfu/ml）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（cfu/ml）透析用水200透析液200致病性微生物：報告者：_ 核對者：_報告日期： 年 月 日請撕下聯(lián)號：附件7（6） 醫(yī)院 潔凈手術(shù)室（病房）空氣檢驗報告單（參照）聯(lián)號：科別：環(huán)境類別： 級 級 級 級 采集地點： 標(biāo)本： 潔凈手術(shù)室（病房）空氣目的： 送檢者：送檢時間： 年 月 日經(jīng)培養(yǎng)： 檢驗號：等 級監(jiān)測結(jié)果（沉降法個/30min90皿）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（沉降法個/30min90皿）手術(shù)區(qū)周邊區(qū)手術(shù)區(qū)周邊區(qū)0.20.40.751.5245對照組致病性微生物：報告者：_ 核對者：_報告日期： 年 月 日報告日期： 年 月 日請撕下聯(lián)號： 附件7（2） 醫(yī)院 內(nèi)鏡消毒、滅菌效果檢驗報告單（參照） 聯(lián)號：科別：采樣類別：消毒內(nèi)鏡、滅菌內(nèi)鏡、內(nèi)鏡附件采集方法： 標(biāo)本：目的： 送檢者：送檢時間： 年 月 日經(jīng)培養(yǎng)： 檢驗號：類 別監(jiān)測結(jié)果（cfu/件）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（cfu/件）消毒內(nèi)鏡灌洗液20滅菌內(nèi)鏡無菌內(nèi)鏡附件無菌致病性微生物：報告者：_ 核對者：_報告日期： 年 月 日請撕下聯(lián)號： 附件7（9） 醫(yī)院 醫(yī)務(wù)人員手 檢驗報告單（參照） 聯(lián)號：科別：方法：衛(wèi)生手消毒 外科手消毒采集位點：標(biāo)本： 醫(yī)務(wù)人員手 目的：送檢者：送檢時間： 年 月 日經(jīng)培養(yǎng)： 檢驗