多胎妊娠早期選擇性減胎術(shù)

1、    多胎妊娠早期選擇性減胎術(shù)        【摘要】由于促排卵藥物的應(yīng)用和輔助生育技術(shù)開展，近年來多胎妊娠率明顯增加，本文將多胎妊娠早期開展選擇性減胎術(shù)的必要性、可能性、適應(yīng)癥、操作方法、安全性及有關(guān)的倫理學(xué)、心理學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。 選擇性減胎術(shù)(elective embryo-reduction operation,EERO)是從優(yōu)生觀點(diǎn)實(shí)現(xiàn)母嬰統(tǒng)一管理的手術(shù)，多用于3胎或3胎以上的妊娠，即選擇性減少一定數(shù)量的胚胎，一般保留2個(gè)或3個(gè)正常的胚胎，使其健康發(fā)育生長(zhǎng)，并

2、保護(hù)孕婦，減少并發(fā)癥。1選擇性減胎術(shù)應(yīng)用的必要性及可能性隨著誘發(fā)排卵藥物的應(yīng)用和輔助生育技術(shù)如體外受精胚胎移植(IVFET)、配子輸卵管移植(GIFT)等的開展，使多胎妊娠發(fā)生率上升，成為重要并發(fā)癥。Croft和Bristden11989年統(tǒng)計(jì)1071例GIFT，移入卵子數(shù)?4個(gè)者，妊娠率為21.4%，多胎妊娠率為17.3%，送入卵子數(shù)?5個(gè)者，妊娠率為40.3%，多胎妊娠率32.3%。多胎妊娠者隨著妊娠胎數(shù)的增加，其在妊娠期和分娩期母嬰并發(fā)癥的種類及程度也隨之增加，圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高。因此，孕婦及其家屬均迫切希望減少2胎以上的胚胎，留下12個(gè)健康存活的胎兒，既可達(dá)到預(yù)期的生育目的又可減少多

3、胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及不良預(yù)后。于是，多胎妊娠減胎術(shù)應(yīng)運(yùn)而生?，F(xiàn)在，我國(guó)超聲診斷技術(shù)發(fā)展很快，經(jīng)陰道B超在5孕周時(shí)就能測(cè)出宮內(nèi)胚囊數(shù)目，經(jīng)腹B超89孕周亦可測(cè)知胚囊內(nèi)胎芽的頭臀長(zhǎng)度，并可看到胚胎原始心管搏動(dòng)。世界上最早在B超引導(dǎo)下行穿刺減胎術(shù)是在1985年由Hansmann2等報(bào)道的。國(guó)內(nèi)是1994年由莊廣倫等3首先報(bào)道了實(shí)施選擇性減胎術(shù)的情況。2選擇性減胎術(shù)的適應(yīng)癥2.1對(duì)B超證實(shí)為?3胎的早期妊娠，一般減為2胎；雙胎孕婦因患合并癥，為減少其負(fù)擔(dān)或并發(fā)癥，也可減為單胎。2.2行藥物誘發(fā)排卵或體外受精胚胎移植(IVFET)系列助孕術(shù)治療后的孕婦，常因多個(gè)卵泡發(fā)育及排卵，或多個(gè)胚胎或配子移植于宮腔、輸卵

4、管內(nèi)，而發(fā)生多胎妊娠。對(duì)此應(yīng)及早用B超確定其妊娠和胚胎數(shù)目，酌情行減胎術(shù)。2.3產(chǎn)前診斷進(jìn)行絨毛活檢的遺傳學(xué)檢查，確認(rèn)異常胎兒后，也可將其選擇性減滅，保留正常胎兒安全分娩4。3操作方法從術(shù)式角度而言，分別有經(jīng)宮頸、經(jīng)腹部及經(jīng)陰道3種途徑。第1種途徑有被淘汰的傾向5，故只介紹后兩種方式。3.1經(jīng)陰道宮壁穿刺術(shù)6孕7周時(shí)，通過陰道B超可見胎芽和原始心管搏動(dòng)，故妊78周就可行減胎術(shù)。術(shù)時(shí)孕婦排空膀胱，取截石位，用2%碘伏消毒陰道，再用干棉球拭干。陰道B超探頭外套無菌橡膠套，配專用穿刺針，無針芯，接注射器內(nèi)裝2mmolml氯化鉀，針頭穿刺胎心搏動(dòng)處，注入2ml氯化鉀。胎心搏動(dòng)消失后，吸出此胚囊中的羊水

5、。3.2經(jīng)腹穿刺減胎術(shù)7適用于?9孕周的早期多胎妊娠。術(shù)前患者充盈膀胱，術(shù)時(shí)取仰臥位，碘液消毒下腹，B超探頭外罩無菌橡膠套，置于下腹部，用帶針芯的腰椎穿刺針，經(jīng)下腹壁、膀胱與子宮壁進(jìn)入距腹壁最近的胚囊刺入胎心部位，取出針芯，注藥與劑量同經(jīng)陰術(shù)。以心管停搏60s為準(zhǔn)。如仍見心管搏動(dòng)，再注入5%高滲鹽水510ml，致使胚胎心管過度受壓或膨脹而停止跳動(dòng)。如需減滅其他胚胎，可在原位移動(dòng)針頭行連續(xù)穿刺。但須注意，穿刺時(shí)切勿傷及保留的胚胎。周燦權(quán)8等主張，機(jī)械性破壞胚胎要比用藥物更為合理。因胚胎注藥常選擇胎心為目標(biāo)，很難確切排除高濃度的氯化鉀或其他減胎藥物通過可能存在的交通的胎兒間血液循環(huán)進(jìn)入另外胚胎中的

6、可能性。9至于經(jīng)陰和經(jīng)腹兩種術(shù)式，較大樣本的比較性資料暫未能對(duì)這兩種途徑的優(yōu)劣作出評(píng)價(jià)6，但是，經(jīng)陰穿刺診斷早，注藥量少，孕婦無須充盈膀胱，B超象顯示清晰，更利于精細(xì)操作，而且可免受腹部骨骼肌的活動(dòng)對(duì)穿刺準(zhǔn)確性的影響，為較小孕周胚胎的穿刺帶來有利條件。因此，經(jīng)陰途徑是值得提倡和開展的。4減胎術(shù)的時(shí)機(jī)以往認(rèn)為孕78周時(shí)穿刺或抽吸胚胎技術(shù)較難掌握，流產(chǎn)率較高，且減少了胚胎可能自然消失的機(jī)會(huì)，而超過12孕周時(shí)減胎又可能發(fā)生胚胎壞死組織吸收不全，致母體凝血功能障礙，故認(rèn)為811孕周最佳。經(jīng)過多年的技術(shù)進(jìn)步，大樣本資料顯示10，早、中、晚孕期實(shí)施減胎術(shù)，總的流產(chǎn)率是相同的，但對(duì)于4胎或更多胎的妊娠，早期

7、減胎的流產(chǎn)率要低的多。最近有報(bào)道11，通過改進(jìn)穿刺技術(shù)，減少氯化鉀的注入量，提早手術(shù)時(shí)機(jī)(約為孕7周)，可獲得更令人滿意的妊娠結(jié)果。此外，在中孕期通過B超或絨毛活檢確認(rèn)異常胚胎，從而選擇性減滅，保留正常胎兒健康出生，也是目前研究的新方法。5減胎術(shù)的安全性和流產(chǎn)率穿刺胚胎原始心管注入少量氯化鉀，使胚胎嚴(yán)重心動(dòng)過緩致腦缺氧，并迅速導(dǎo)致心管停搏，用負(fù)壓抽吸及刺殺胚胎，造成機(jī)械性破壞，這些手術(shù)對(duì)孕婦及保留的胚胎影響甚微，無發(fā)生感染的報(bào)道12。但無論哪一種減胎術(shù)，均可能引起流產(chǎn)，部分孕婦可能因流血過多或保留胚胎的胎膜早破而被迫終止妊娠。Kanhai13等報(bào)道，對(duì)21例多胎妊娠患者實(shí)施減胎術(shù)，胎兒的丟失率

8、為13.7%，減胎術(shù)對(duì)保留的胎兒有無不利影響。Deep14等報(bào)道，200多例多胎妊娠患者實(shí)行減胎術(shù)后，保留胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生率與正常胎兒比較未見升高。Antsaklis15等報(bào)道，減胎術(shù)后保留胎兒的流產(chǎn)率、出生體重、孕周、娩出途徑等與正常雙胎無明顯差異。因此，可以認(rèn)為早期妊娠選擇性減胎術(shù)是一項(xiàng)安全可靠的技術(shù)。5關(guān)于減胎術(shù)的倫理學(xué)及心理學(xué)討論多胎妊娠的孕婦及其家屬從心理上能否接受減胎術(shù)，社會(huì)倫理道德怎樣看待減胎術(shù)，是近年許多學(xué)者關(guān)注的問題。Jomes16等對(duì)77例進(jìn)行輔助生育技術(shù)后多胎妊娠婦女的夫婦進(jìn)行調(diào)查，得出結(jié)論是從整體上來說，進(jìn)行超促排卵治療的夫婦樂意于接受減至23胎，且胎數(shù)越多，越能

9、接受減胎。Bergh17等提出注重減胎患者的心理狀況對(duì)其妊娠結(jié)局有好的影響。Frederiksen18在1992年提出減胎術(shù)的倫理道德問題。在不同社會(huì)背景下，人們對(duì)此有不同的認(rèn)識(shí)，還需要進(jìn)一步探討。牛志宏（山東醫(yī)科大學(xué)）馮云（山東省立醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，250021）參考文獻(xiàn)1，Croft L. Alternative to IVF: The outcome of 1017 first GlFT procedure. Human Reprod,1989,4(suppl):292，Hansman N. Ultrasound diagnosis in obstetrics and gynecolog

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