右心衰診斷與治療

1、右心衰竭診斷與治療 背 景l(fā) 心力衰竭是各種心血管病的共同通路，而右心衰是心衰的共心力衰竭是各種心血管病的共同通路，而右心衰是心衰的共同最終通路。其發(fā)病率、患病率、病殘率和死亡率均很高。同最終通路。其發(fā)病率、患病率、病殘率和死亡率均很高。l 目前國(guó)內(nèi)外尚沒有制定專門的右心衰診治指南和（或）專家目前國(guó)內(nèi)外尚沒有制定專門的右心衰診治指南和（或）專家共識(shí)，右心衰處理缺少規(guī)范，診療水平參差不齊。共識(shí)，右心衰處理缺少規(guī)范，診療水平參差不齊。l 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的“中國(guó)右心衰竭診斷和治療中國(guó)右心衰竭診斷和治療專家共識(shí)專家共識(shí)”全文全文20122012年年6 6月發(fā)表于

2、月發(fā)表于中華心血管病雜志中華心血管病雜志第第4040卷第卷第6 6期。期。專家共識(shí)的主要內(nèi)容 右心衰竭的病因右心衰竭的病因 右心衰竭的病理生理學(xué)與發(fā)病機(jī)制右心衰竭的病理生理學(xué)與發(fā)病機(jī)制 右心衰竭的臨床表現(xiàn)右心衰竭的臨床表現(xiàn) 右心衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查右心衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查 右心衰竭的診斷、分期和分級(jí)右心衰竭的診斷、分期和分級(jí) 右心衰竭的治療右心衰竭的治療 導(dǎo)致右心衰竭幾種主要基礎(chǔ)疾病的診斷和處理導(dǎo)致右心衰竭幾種主要基礎(chǔ)疾病的診斷和處理右心衰竭的定義l 右心衰竭（右心衰竭（RHFRHF）是發(fā)生在右心收縮和）是發(fā)生在右心收縮和/ /或舒張功能或舒張功能障礙，不足以產(chǎn)生機(jī)體所需心排出量或不能形成正障礙，不足

3、以產(chǎn)生機(jī)體所需心排出量或不能形成正常充盈壓時(shí)所出現(xiàn)的一種臨床綜合征。常充盈壓時(shí)所出現(xiàn)的一種臨床綜合征。l RHFRHF診斷至少具備兩個(gè)特征：與診斷至少具備兩個(gè)特征：與RHFRHF一致的癥狀與體一致的癥狀與體征；右心結(jié)構(gòu)和征；右心結(jié)構(gòu)和/ /或功能異常或心內(nèi)壓增加的客觀依或功能異?；蛐膬?nèi)壓增加的客觀依據(jù)。據(jù)。右心衰的流行病學(xué) l 美國(guó)右心衰患病率為美國(guó)右心衰患病率為5%5%，和左心衰相當(dāng)，我國(guó)右心衰患病，和左心衰相當(dāng)，我國(guó)右心衰患病率尚無(wú)流行病學(xué)數(shù)據(jù)。率尚無(wú)流行病學(xué)數(shù)據(jù)。l 我國(guó)先心病患者約我國(guó)先心病患者約200200萬(wàn)例，以每年萬(wàn)例，以每年1010萬(wàn)例速度增長(zhǎng)，萬(wàn)例速度增長(zhǎng)，北京等農(nóng)村北京等農(nóng)

4、村1515歲及以上人群歲及以上人群COPDCOPD患病率平均為患病率平均為3 3，風(fēng)心，風(fēng)心瓣膜病、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺血栓栓塞癥、結(jié)締組織病瓣膜病、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺血栓栓塞癥、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓等均是右心衰常見病因。相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓等均是右心衰常見病因。l 冠心病和高血病等左心疾病所致慢性心力衰竭可進(jìn)一步發(fā)冠心病和高血病等左心疾病所致慢性心力衰竭可進(jìn)一步發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。展為肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。右心衰的病因l 右心室壓力和右心室壓力和/ /或容量負(fù)荷過度：慢性左心衰是致右室壓力負(fù)或容量負(fù)荷過度：慢性左心衰是致右室壓力負(fù)荷過重最常見原因，其他如肺栓塞、動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓、

5、荷過重最常見原因，其他如肺栓塞、動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓、COPDCOPD等呼吸系統(tǒng)疾病等呼吸系統(tǒng)疾病/ /低氧相關(guān)肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄致右室低氧相關(guān)肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄致右室流出道梗阻等。三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣返流、房間隔缺損等先天性流出道梗阻等。三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣返流、房間隔缺損等先天性心臟病等可導(dǎo)致容量負(fù)荷過度。心臟病等可導(dǎo)致容量負(fù)荷過度。 l 右心室心肌自身病變：右室梗死和缺血、右室心肌病等。右心室心肌自身病變：右室梗死和缺血、右室心肌病等。l 心包疾病和體循環(huán)回流受阻：縮窄性心包炎、三尖瓣狹窄等。心包疾病和體循環(huán)回流受阻：縮窄性心包炎、三尖瓣狹窄等。右心衰的病理生理學(xué)與發(fā)病機(jī)制l 右心室高順

6、應(yīng)性特點(diǎn)，其對(duì)容量負(fù)荷適應(yīng)性較強(qiáng)，而對(duì)壓力負(fù)右心室高順應(yīng)性特點(diǎn)，其對(duì)容量負(fù)荷適應(yīng)性較強(qiáng)，而對(duì)壓力負(fù)荷不能很好適應(yīng)，荷不能很好適應(yīng)，l 有關(guān)神經(jīng)激素系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致右心衰機(jī)制研究較少，推測(cè)與有關(guān)神經(jīng)激素系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致右心衰機(jī)制研究較少，推測(cè)與左心衰竭機(jī)制相似，兒茶酚胺、左心衰竭機(jī)制相似，兒茶酚胺、RASRAS、利鈉肽、內(nèi)皮素等神經(jīng)、利鈉肽、內(nèi)皮素等神經(jīng)內(nèi)分泌因子過度活化、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等導(dǎo)致右室心肌重內(nèi)分泌因子過度活化、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等導(dǎo)致右室心肌重構(gòu)、心肌細(xì)胞凋亡、基因異常表達(dá)、水鈉潴留等。構(gòu)、心肌細(xì)胞凋亡、基因異常表達(dá)、水鈉潴留等。右心衰的臨床表現(xiàn)l癥狀：勞力性呼吸困難、疲乏，消化

7、道癥狀，癥狀：勞力性呼吸困難、疲乏，消化道癥狀，浮腫，夜尿增多，心悸等。浮腫，夜尿增多，心悸等。l體征：原有心臟病的體征，發(fā)紺，心臟增大，體征：原有心臟病的體征，發(fā)紺，心臟增大，病理性心音及雜音，病理性心音及雜音，P2P2亢進(jìn)，亢進(jìn)，Graham-StellGraham-Stell雜雜音音, ,體循環(huán)淤血征，晚期消瘦甚至惡病質(zhì)。體循環(huán)淤血征，晚期消瘦甚至惡病質(zhì)。右心衰的實(shí)驗(yàn)室檢查l 心電圖、心電圖、 X X線胸片：無(wú)特異性應(yīng)密切結(jié)合臨床。線胸片：無(wú)特異性應(yīng)密切結(jié)合臨床。l 超聲心動(dòng)圖：是篩查右心衰病因的重要手段，也可用于超聲心動(dòng)圖：是篩查右心衰病因的重要手段，也可用于病情監(jiān)測(cè)。心肌做功指數(shù)（病

8、情監(jiān)測(cè)。心肌做功指數(shù)（MPIMPI）又稱）又稱TeiTei指數(shù)，定義為指數(shù)，定義為右室等容收縮時(shí)間（右室等容收縮時(shí)間（ICTICT）+ + 等容舒張時(shí)間（等容舒張時(shí)間（IRTIRT）與射）與射血時(shí)間（血時(shí)間（ETET）比值，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)右室整體功能有價(jià)值）比值，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)右室整體功能有價(jià)值指標(biāo)，且不受心率、右室形狀、前后負(fù)荷等因素影響。指標(biāo)，且不受心率、右室形狀、前后負(fù)荷等因素影響。實(shí)時(shí)三維超聲（實(shí)時(shí)三維超聲（RT-3DERT-3DE）可與）可與MRIMRI三維成像媲美。三維成像媲美。l 放射性核素顯像、磁共振成像、右心導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)檢放射性核素顯像、磁共振成像、右心導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)檢查。查。

9、l 六分鐘步行距離、血清六分鐘步行距離、血清BNPBNP等。等。右心衰的診斷目前尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。專家委員會(huì)建議采用下述標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。專家委員會(huì)建議采用下述標(biāo)準(zhǔn)：l 存在右心衰癥狀和體征的組合。存在右心衰癥狀和體征的組合。l 存在右心結(jié)構(gòu)，功能和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)（主要存在右心結(jié)構(gòu)，功能和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)（主要來(lái)自影像學(xué)檢查，包括超聲心動(dòng)圖，核素，磁共振等）。來(lái)自影像學(xué)檢查，包括超聲心動(dòng)圖，核素，磁共振等）。l 存在可能導(dǎo)致右心衰病因（尤其是左心衰，肺動(dòng)脈高壓，存在可能導(dǎo)致右心衰病因（尤其是左心衰，肺動(dòng)脈高壓，右室心肌病變，右心瓣膜病和某些先心病）。右室心肌

10、病變，右心瓣膜病和某些先心病）。l 急性右心衰可根據(jù)引起右心衰疾?。ㄈ绶嗡ㄈ蛴倚墓＃?，急性右心衰可根據(jù)引起右心衰疾?。ㄈ绶嗡ㄈ蛴倚墓＃?，導(dǎo)致急性發(fā)作的低血壓和休克而診斷。導(dǎo)致急性發(fā)作的低血壓和休克而診斷。 右心衰的分期和分級(jí)可依據(jù)類似左心衰分期劃分為四個(gè)階段：可依據(jù)類似左心衰分期劃分為四個(gè)階段：l 階段階段A:A:有右心衰高危因素，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)變化及心衰癥狀和體征。有右心衰高危因素，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)變化及心衰癥狀和體征。l 階段階段B:B:有右心衰或結(jié)構(gòu)性變化，但無(wú)心衰癥狀。有右心衰或結(jié)構(gòu)性變化，但無(wú)心衰癥狀。 l 階段階段C:C:有右心衰或結(jié)構(gòu)性變化，伴有右心衰癥狀和有右心衰或結(jié)構(gòu)性變化，伴有右

11、心衰癥狀和/ /或體征?；蝮w征。 l 階段階段D:D:難治性右心衰，雖積極治療，休息時(shí)也出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。難治性右心衰，雖積極治療，休息時(shí)也出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（分四級(jí)）可用于右心衰竭。紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（分四級(jí)）可用于右心衰竭。 右心衰不同階段治療原則l 階段階段A A：積極治療原發(fā)病，改善生活方式，戒煙酒，加強(qiáng)鍛煉。：積極治療原發(fā)病，改善生活方式，戒煙酒，加強(qiáng)鍛煉。l 階段階段B B：強(qiáng)化原發(fā)病治療（瓣膜病，先心病手術(shù)，積極治療肺：強(qiáng)化原發(fā)病治療（瓣膜病，先心病手術(shù)，積極治療肺動(dòng)脈高壓等）。與左心衰不同，第一大類肺動(dòng)脈高壓致右心衰，動(dòng)脈高壓等）。與左心衰不同，第一大類肺

12、動(dòng)脈高壓致右心衰，不建議用不建議用ACEIACEI、ARBARB、- - 阻滯劑阻滯劑( (可能導(dǎo)致體循環(huán)壓力明顯下可能導(dǎo)致體循環(huán)壓力明顯下降，矛盾性肺動(dòng)脈壓升高、心衰加重、誘發(fā)肺水腫等危險(xiǎn)降，矛盾性肺動(dòng)脈壓升高、心衰加重、誘發(fā)肺水腫等危險(xiǎn)) )l 階段階段C C：加用強(qiáng)心、利尿治療，可考慮起搏治療（：加用強(qiáng)心、利尿治療，可考慮起搏治療（CRTCRT、AICDAICD），），對(duì)部分先心病、瓣膜病和慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓可行手術(shù)治療。對(duì)部分先心病、瓣膜病和慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓可行手術(shù)治療。 l 階段階段D D：以上治療基礎(chǔ)上，考慮房間隔造口術(shù)、右室輔助裝置、：以上治療基礎(chǔ)上，考慮房間隔造口術(shù)、右室

13、輔助裝置、肺移植或心肺聯(lián)合移植。肺移植或心肺聯(lián)合移植。一 般 治 療l 去除誘因：如感染、勞累、妊娠、分娩（推薦硬膜外麻醉去除誘因：如感染、勞累、妊娠、分娩（推薦硬膜外麻醉終止）等。終止）等。SaOSaO2 292%92%者，在乘飛機(jī)時(shí)應(yīng)給氧療。者，在乘飛機(jī)時(shí)應(yīng)給氧療。l 改善生活方式：鹽改善生活方式：鹽2g/2g/日日, ,戒煙酒，避孕戒煙酒，避孕( (因雌激素可增因雌激素可增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議用避孕用具加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議用避孕用具) ) 。l 氧療：可改善重要臟器缺氧，降低肺動(dòng)脈阻力，減輕心臟氧療：可改善重要臟器缺氧，降低肺動(dòng)脈阻力，減輕心臟負(fù)荷。負(fù)荷。 建議建議SaOSaO2 290

14、%90%者常規(guī)氧療，肺心病者常規(guī)氧療，肺心病PaOPaO2 260mmHg60mmHg時(shí)，持續(xù)時(shí)，持續(xù)15h/15h/日低流量氧療，維持日低流量氧療，維持PaOPaO2 260mmHg60mmHg。 l 康復(fù)治療：呼吸鍛煉和運(yùn)動(dòng)等專業(yè)康復(fù)治療?？祻?fù)治療：呼吸鍛煉和運(yùn)動(dòng)等專業(yè)康復(fù)治療。l 健康教育、心理與精神治療。健康教育、心理與精神治療。藥物治療 利尿劑：利尿劑：COPDCOPD者應(yīng)避免用強(qiáng)利尿劑所致代謝性堿中毒，者應(yīng)避免用強(qiáng)利尿劑所致代謝性堿中毒，使用期間須監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)。使用期間須監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)。 洋地黃制劑：缺氧和低血鉀易發(fā)生洋地黃中毒，洋地黃制劑：缺氧和低血鉀易發(fā)生洋地

15、黃中毒，COPDCOPD者者慎用。慎用。 抗凝治療：因體循環(huán)瘀血，臥床，易合并靜脈血栓，發(fā)抗凝治療：因體循環(huán)瘀血，臥床，易合并靜脈血栓，發(fā)生肺栓塞，可用低分子肝素或華法林抗凝。生肺栓塞，可用低分子肝素或華法林抗凝。 血管活性藥物：多巴酚丁胺和多巴胺。血管活性藥物：多巴酚丁胺和多巴胺。 ACEI ACEI與與受體阻滯劑：在全心衰，受體阻滯劑：在全心衰，ACEIACEI能增加右室射血能增加右室射血分?jǐn)?shù)，減少右室舒張末容量，減輕右室充盈壓；分?jǐn)?shù)，減少右室舒張末容量，減輕右室充盈壓；阻滯阻滯劑卡維地洛或比索洛爾能改善右室功能。劑卡維地洛或比索洛爾能改善右室功能。 非藥物治療 因左右室不同步可使右心衰惡

16、化，左右心室同步治療可改善因左右室不同步可使右心衰惡化，左右心室同步治療可改善心衰。心衰。 常合并常合并QRSQRS間期明顯增寬，當(dāng)間期明顯增寬，當(dāng)QRSQRS間期大于間期大于180ms180ms時(shí)，易發(fā)室時(shí)，易發(fā)室速和心臟猝死。治療原發(fā)病可減少室性心律失常發(fā)生，如速和心臟猝死。治療原發(fā)病可減少室性心律失常發(fā)生，如開通狹窄冠脈，矯正心臟畸形，解除瓣膜狹窄，降低肺動(dòng)開通狹窄冠脈，矯正心臟畸形，解除瓣膜狹窄，降低肺動(dòng)脈壓，控制右心衰；對(duì)可誘發(fā)的單型室速可行射頻消融治脈壓，控制右心衰；對(duì)可誘發(fā)的單型室速可行射頻消融治療，對(duì)發(fā)生猝死可能性大者建議植入療，對(duì)發(fā)生猝死可能性大者建議植入ICDICD。不同基

17、礎(chǔ)病導(dǎo)致右心衰的治療肺動(dòng)脈高壓與右心衰 肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈高壓（PHPH）指各病因引起肺血管床結(jié)構(gòu)和）指各病因引起肺血管床結(jié)構(gòu)和/ /或功能改變，或功能改變，導(dǎo)致肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)的臨床綜合征。終右室擴(kuò)張，導(dǎo)致肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)的臨床綜合征。終右室擴(kuò)張，心力衰竭，甚至死亡。心力衰竭，甚至死亡。 以靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管所測(cè)肺動(dòng)脈平均壓以靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管所測(cè)肺動(dòng)脈平均壓25mmHg25mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)。為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAHPAH）是其分類中第一大類，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是）是其分類中第一大類，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈平均壓肺動(dòng)脈平均壓25mmHg25mmHg，

18、且肺毛細(xì)血管楔壓（，且肺毛細(xì)血管楔壓（PCWPPCWP）15mmHg15mmHg 。2008年美國(guó)Dana Point肺動(dòng)脈高壓分類1. 1. 動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAHPAH） 1.11.1 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1.21.2 可遺傳性肺動(dòng)脈高壓、骨形成蛋白受體、不明基因等可遺傳性肺動(dòng)脈高壓、骨形成蛋白受體、不明基因等1.31.3 藥物和毒物所致的肺動(dòng)脈高壓藥物和毒物所致的肺動(dòng)脈高壓1.41.4 相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓、結(jié)締組織病、相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓、結(jié)締組織病、 HIVHIV感染、門脈高壓、先心病等感染、門脈高壓、先心病等1.5 1.5 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓新生兒持續(xù)性

19、肺動(dòng)脈高壓 1 1. . 肺靜脈閉塞性疾?。ǚ戊o脈閉塞性疾?。≒VODPVOD）和）和/ /或肺毛細(xì)血管瘤病或肺毛細(xì)血管瘤病(PCH) (PCH) 2. 2. 左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓（收縮和左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓（收縮和/ /或舒張功能不全、瓣膜病或舒張功能不全、瓣膜病 ） 3.3.肺部疾病和肺部疾病和/ /或低氧所致肺動(dòng)脈高壓（或低氧所致肺動(dòng)脈高壓（ 慢性阻塞性肺疾病等）慢性阻塞性肺疾病等） 4. 4. 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓5. 5. 原因不明和原因不明和/ /或多因素所致肺動(dòng)脈高壓（血液系統(tǒng)疾病或多因素所致肺動(dòng)脈高壓（血液系統(tǒng)疾病 、結(jié)節(jié)病、結(jié)節(jié)病 、腫瘤等）、

20、腫瘤等）肺動(dòng)脈高壓右心衰治療 基礎(chǔ)病因治療：先心?。ò窬C合征紅細(xì)胞壓積基礎(chǔ)病因治療：先心病（艾森曼格綜合征紅細(xì)胞壓積6565時(shí)可放血治療）及時(shí)行介入或外科手術(shù)，嚴(yán)重時(shí)可放血治療）及時(shí)行介入或外科手術(shù)，嚴(yán)重PAHPAH或暈或暈厥者避免過度體力活動(dòng)。厥者避免過度體力活動(dòng)。 鈣通道阻滯劑：行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)，陽(yáng)性可選鈣通道阻滯劑：行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)，陽(yáng)性可選CCBCCB。 特異性藥物特異性藥物 ：前列環(huán)素類、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生：前列環(huán)素類、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦）、坦）、5-5-磷酸二酯酶抑制劑（西地那非磷酸二酯酶抑制劑（西地那非 ）。）。 非藥物治療：經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈擴(kuò)張或支架置

21、入術(shù)，經(jīng)皮球非藥物治療：經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈擴(kuò)張或支架置入術(shù)，經(jīng)皮球囊房間隔造瘺術(shù)、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、心肺移植術(shù)。囊房間隔造瘺術(shù)、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、心肺移植術(shù)。 第一大類肺動(dòng)脈高壓右心衰用藥注意第一大類肺動(dòng)脈高壓右心衰用藥注意 硝酸酯類和硝普鈉不能選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈，反因降低主動(dòng)硝酸酯類和硝普鈉不能選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈，反因降低主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈壓加重右心缺血缺氧，增加肺動(dòng)脈阻力，加脈及外周動(dòng)脈壓加重右心缺血缺氧，增加肺動(dòng)脈阻力，加快患者死亡，應(yīng)避免使用?？旎颊咚劳?，應(yīng)避免使用。 ACEI ACEI不能增加其運(yùn)動(dòng)耐量和改善血流動(dòng)力學(xué)，反可因動(dòng)脈不能增加其運(yùn)動(dòng)耐量和改善血流動(dòng)力學(xué)，反可因動(dòng)脈壓下降而使

22、病情惡化；壓下降而使病情惡化；阻滯劑亦會(huì)使患者運(yùn)動(dòng)耐量和血阻滯劑亦會(huì)使患者運(yùn)動(dòng)耐量和血流動(dòng)力學(xué)惡化。流動(dòng)力學(xué)惡化。 急性肺血栓栓塞急性右心衰治療 一般治療：監(jiān)護(hù)、臥床、吸氧、糾正心律失常、抗休克等。一般治療：監(jiān)護(hù)、臥床、吸氧、糾正心律失常、抗休克等。 抗凝治療：低危、中危者可抗凝治療（肝素、低分子肝抗凝治療：低危、中危者可抗凝治療（肝素、低分子肝素素 ），不推薦常規(guī)溶栓治療。），不推薦常規(guī)溶栓治療。 溶栓治療：高危（心源性休克和溶栓治療：高危（心源性休克和/ /或持續(xù)低血壓）如無(wú)絕或持續(xù)低血壓）如無(wú)絕對(duì)禁忌證首選溶栓治療，常用尿激酶或?qū)勺C首選溶栓治療，常用尿激酶或rt-PArt-PA，溶栓

23、后繼，溶栓后繼續(xù)抗凝治療，有溶栓禁忌時(shí)可用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。續(xù)抗凝治療，有溶栓禁忌時(shí)可用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。COPD右心衰治療 積極治療原發(fā)?。何酢⒔獐d、平喘、祛痰、抗感染等，積極治療原發(fā)?。何?、解痙、平喘、祛痰、抗感染等，隨低氧改善，心功能也將改善。隨低氧改善，心功能也將改善。 利尿劑：緩利、間歇、小量、聯(lián)合、交替使用。利尿劑：緩利、間歇、小量、聯(lián)合、交替使用。 強(qiáng)心劑：對(duì)單純右心衰效果差，選速效制劑從小劑量起用。強(qiáng)心劑：對(duì)單純右心衰效果差，選速效制劑從小劑量起用。 正性肌力藥：小劑量多巴胺，多巴酚丁胺或米力農(nóng)。正性肌力藥：小劑量多巴胺，多巴酚丁胺或米力農(nóng)。 血管擴(kuò)張劑：使用硝普鈉等血

24、管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)加大吸氧流血管擴(kuò)張劑：使用硝普鈉等血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)加大吸氧流量以克服血氧分壓下降。量以克服血氧分壓下降。 合理抗凝：可用普通肝素或低分子肝素，合理抗凝：可用普通肝素或低分子肝素，7 71010天一療程。天一療程。 ARDS右心衰的治療 控制感染，合理氧療，減少毒素和缺氧對(duì)心肌損傷有助于預(yù)防和治療右心衰。控制感染，合理氧療，減少毒素和缺氧對(duì)心肌損傷有助于預(yù)防和治療右心衰。 合理機(jī)械通氣：采用小潮氣量，在保證氧合基礎(chǔ)上盡量降低合理機(jī)械通氣：采用小潮氣量，在保證氧合基礎(chǔ)上盡量降低PEEPPEEP水平。水平。 嚴(yán)格液體管理：既保證適當(dāng)灌注又減少肺水腫。嚴(yán)格液體管理：既保證適當(dāng)灌注又減少肺

25、水腫。 正性肌力藥：血壓正常用多巴胺、多巴酚丁胺，低血壓者用去甲腎上腺素，可正性肌力藥：血壓正常用多巴胺、多巴酚丁胺，低血壓者用去甲腎上腺素，可與擴(kuò)血管劑合用。與擴(kuò)血管劑合用。 左西孟旦：鈣離子增敏劑，有擴(kuò)血管和正性肌力作用。左西孟旦：鈣離子增敏劑，有擴(kuò)血管和正性肌力作用。 合理抗凝：治療和預(yù)防合理抗凝：治療和預(yù)防ARDSARDS者肺微小血栓形成。者肺微小血栓形成。 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABPIABP）：短期內(nèi)用于右心支持有效，增加冠脈血流，血壓）：短期內(nèi)用于右心支持有效，增加冠脈血流，血壓升高，減少升壓藥使用（可致肺血管收縮）。升高，減少升壓藥使用（可致肺血管收縮）。 體外

26、膜氧合（體外膜氧合（ECMOECMO）：心肺轉(zhuǎn)流可降低肺動(dòng)脈壓和右室負(fù)荷，減少右室充盈和）：心肺轉(zhuǎn)流可降低肺動(dòng)脈壓和右室負(fù)荷，減少右室充盈和射血負(fù)擔(dān)，改善左室充盈。應(yīng)用期間需抗凝，高速轉(zhuǎn)流會(huì)影響血細(xì)胞，需監(jiān)測(cè)射血負(fù)擔(dān)，改善左室充盈。應(yīng)用期間需抗凝，高速轉(zhuǎn)流會(huì)影響血細(xì)胞，需監(jiān)測(cè)血小板和血色素。血小板和血色素。左心衰合并右心衰的治療 一般治療：控制病因，去除誘因，適當(dāng)休息，防治靜脈血一般治療：控制病因，去除誘因，適當(dāng)休息，防治靜脈血栓，適當(dāng)限鈉控水；低氧血癥者吸氧。栓，適當(dāng)限鈉控水；低氧血癥者吸氧。 藥物治療：利尿劑、藥物治療：利尿劑、ACEIACEI、阻滯劑、洋地黃、磷酸二酯阻滯劑、洋地黃、磷酸

27、二酯酶抑制劑、左西孟旦等。酶抑制劑、左西孟旦等。 器械治療：器械治療：CRTCRT、ICDICD、單獨(dú)左心輔助裝置可能加重右心負(fù)、單獨(dú)左心輔助裝置可能加重右心負(fù)荷，建議雙心室輔助。荷，建議雙心室輔助。 手術(shù)治療：主要目的是糾正病因（如手術(shù)治療：主要目的是糾正病因（如PCIPCI）, ,晚期左心衰合晚期左心衰合并右心衰無(wú)法糾正可考慮心臟移植。并右心衰無(wú)法糾正可考慮心臟移植。 右心瓣膜病右心衰的治療 三尖瓣反流：利尿劑可改善靜脈淤血，重度反流伴瓣膜結(jié)三尖瓣反流：利尿劑可改善靜脈淤血，重度反流伴瓣膜結(jié)構(gòu)異常或藥物治療不能控制嚴(yán)重心室擴(kuò)張，可考慮三尖瓣構(gòu)異常或藥物治療不能控制嚴(yán)重心室擴(kuò)張，可考慮三尖瓣

28、成形術(shù)。因機(jī)械瓣血栓發(fā)生率高，換瓣宜選生物瓣。復(fù)發(fā)成形術(shù)。因機(jī)械瓣血栓發(fā)生率高，換瓣宜選生物瓣。復(fù)發(fā)性三尖瓣反流再手術(shù)死亡率高，不常規(guī)推薦手術(shù)治療。性三尖瓣反流再手術(shù)死亡率高，不常規(guī)推薦手術(shù)治療。 肺動(dòng)脈瓣狹窄：藥物效差。輕度不必干預(yù)治療或限制運(yùn)動(dòng)肺動(dòng)脈瓣狹窄：藥物效差。輕度不必干預(yù)治療或限制運(yùn)動(dòng)量，量，5 5年隨訪一次。重度（跨瓣壓差年隨訪一次。重度（跨瓣壓差80mmHg80mmHg）或癥狀性中）或癥狀性中度（跨瓣壓差度（跨瓣壓差505079mmHg79mmHg）可行球囊瓣膜成形術(shù)或外科瓣）可行球囊瓣膜成形術(shù)或外科瓣膜切開術(shù)。膜切開術(shù)。 肺動(dòng)脈瓣反流：系肺狹手術(shù)或球囊瓣膜成形和法洛四聯(lián)征肺動(dòng)

29、脈瓣反流：系肺狹手術(shù)或球囊瓣膜成形和法洛四聯(lián)征矯治術(shù)常見并發(fā)癥。利尿劑、矯治術(shù)常見并發(fā)癥。利尿劑、ACEIACEI、受體阻滯劑可改善受體阻滯劑可改善癥狀及預(yù)后并延遲再手術(shù)。重度反流可行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)。癥狀及預(yù)后并延遲再手術(shù)。重度反流可行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)。 急性右心梗右心衰的治療 一般治療：臥床休息、吸氧、止痛等。危重者可置一般治療：臥床休息、吸氧、止痛等。危重者可置Swan-GanzSwan-Ganz（熱稀釋氣囊漂浮導(dǎo)管）（熱稀釋氣囊漂浮導(dǎo)管）管監(jiān)測(cè)管監(jiān)測(cè)PCWPPCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）（肺毛細(xì)血管楔壓）等參數(shù)以指導(dǎo)用藥。等參數(shù)以指導(dǎo)用藥。 優(yōu)化右室前、后負(fù)荷：無(wú)左心衰時(shí)慎用利尿劑、血管擴(kuò)張劑

30、和優(yōu)化右室前、后負(fù)荷：無(wú)左心衰時(shí)慎用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和嗎啡，首選擴(kuò)容治療。嗎啡，首選擴(kuò)容治療。 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)：經(jīng)有效擴(kuò)容后仍低血壓者，可用多巴酚丁胺、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)：經(jīng)有效擴(kuò)容后仍低血壓者，可用多巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力農(nóng)。左西孟旦、多巴胺和米力農(nóng)。 維持房室有效順序起搏維持房室有效順序起搏 ：心撲或房顫可選胺碘酮或電復(fù)律，高：心撲或房顫可選胺碘酮或電復(fù)律，高度房室阻滯可臨時(shí)起搏。度房室阻滯可臨時(shí)起搏。 再灌注治療：盡早溶栓或再灌注治療：盡早溶栓或PTCAPTCA( (經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)) )。 機(jī)械輔助治療：頑固低血壓時(shí)主動(dòng)脈球囊反搏可增加右冠脈灌機(jī)械輔

31、助治療：頑固低血壓時(shí)主動(dòng)脈球囊反搏可增加右冠脈灌注改善右室收縮功能，可行體外膜式氧合器氧合療法（注改善右室收縮功能，可行體外膜式氧合器氧合療法（ECMOECMO）。）。 心肌病右心衰的治療 致心律失常性右室心肌?。ㄖ滦穆墒СＰ杂沂倚募〔。ˋRVCARVC）：主要目的減少心律失常猝）：主要目的減少心律失常猝死，次要目的治療心律失常和右心衰。心衰者應(yīng)予心衰治療。死，次要目的治療心律失常和右心衰。心衰者應(yīng)予心衰治療。胺碘酮、索他洛爾仍可作為抑制心律失常輔助治療。威脅生胺碘酮、索他洛爾仍可作為抑制心律失常輔助治療。威脅生命室性心律失常者植入命室性心律失常者植入ICDICD。導(dǎo)管射頻消融可用于反復(fù)室性快

32、。導(dǎo)管射頻消融可用于反復(fù)室性快速心律失常速心律失常ICDICD頻發(fā)放電者。頻發(fā)放電者。 限制型心肌?。ㄏ拗菩托募〔。≧CMRCM）：地爾硫卓、）：地爾硫卓、-阻滯劑、阻滯劑、ACEIACEI可緩解癥可緩解癥狀，酌情用抗凝劑，控制心律失常。嚴(yán)重內(nèi)膜心肌纖維化或狀，酌情用抗凝劑，控制心律失常。嚴(yán)重內(nèi)膜心肌纖維化或附壁血栓可行心內(nèi)膜剝脫術(shù)，切除纖維性心內(nèi)膜，根據(jù)瓣膜附壁血栓可行心內(nèi)膜剝脫術(shù)，切除纖維性心內(nèi)膜，根據(jù)瓣膜反流情況行瓣置換術(shù)，終末期可行心臟移植術(shù)。反流情況行瓣置換術(shù)，終末期可行心臟移植術(shù)。器械治療與右心衰竭 多數(shù)因右室起搏致異常激動(dòng)順序所致；少數(shù)因?qū)Ь€致嚴(yán)重三多數(shù)因右室起搏致異常激動(dòng)順序所