周圍型肺癌的CT征象及其病理基礎

1、u 腫塊的邊緣特征腫塊的邊緣特征u 腫塊的內(nèi)部結(jié)構腫塊的內(nèi)部結(jié)構u腫瘤的基本含義就是無限生長，空間所有方向上均腫瘤的基本含義就是無限生長，空間所有方向上均具有同等機會，因此本質(zhì)上是趨于圓形或球形的。具有同等機會，因此本質(zhì)上是趨于圓形或球形的。u外界的阻擋、內(nèi)部組織學差異所致生長不均衡等可外界的阻擋、內(nèi)部組織學差異所致生長不均衡等可能造成形態(tài)不規(guī)則，但在周圍肺野，阻力較小，腫能造成形態(tài)不規(guī)則，但在周圍肺野，阻力較小，腫瘤絕大多數(shù)是圓球形。瘤絕大多數(shù)是圓球形。u圓形腫塊征：圓形腫塊征：表現(xiàn)為病灶趨圓形（類圓形），體現(xiàn)表現(xiàn)為病灶趨圓形（類圓形），體現(xiàn)了其生長方式為細胞的堆積，以與三角形、長條形了其生

2、長方式為細胞的堆積，以與三角形、長條形及片狀病灶區(qū)分。及片狀病灶區(qū)分。腫塊的邊緣特征腫塊的邊緣特征u1.分葉征分葉征u2.毛刺征毛刺征u3.棘突征棘突征u4.胸膜凹陷征胸膜凹陷征u5.支氣管血管集中征支氣管血管集中征腫塊的內(nèi)部結(jié)構腫塊的內(nèi)部結(jié)構u1.CT值與鈣化值與鈣化u2.癌性空洞癌性空洞u3.支氣管充氣征支氣管充氣征u4.空泡征空泡征在增強形態(tài)上，肺癌多表現(xiàn)為瘤體完全強化在增強形態(tài)上，肺癌多表現(xiàn)為瘤體完全強化1、分葉征、分葉征指腫塊表面常呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結(jié)節(jié)融合而成，指腫塊表面常呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結(jié)節(jié)融合而成，通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，是周圍型肺癌最常見的征象，發(fā)

3、生率通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，是周圍型肺癌最常見的征象，發(fā)生率約為約為8090。邊緣清晰者，用肺窗觀察；邊緣不清晰者，用縱隔窗觀察。邊緣清晰者，用肺窗觀察；邊緣不清晰者，用縱隔窗觀察。以分葉部分的弧度為標準：弦距與弦長之比以分葉部分的弧度為標準：弦距與弦長之比0.4為深分葉；為深分葉； 弦距與弦長之比弦距與弦長之比0.2為淺分葉為淺分葉 。病理基礎病理基礎腫瘤邊緣部位瘤細胞分化程度不一，生長速度不同；腫瘤邊緣部位瘤細胞分化程度不一，生長速度不同；肺結(jié)締組織間隔的阻擋：腺泡間隔、小葉間隔等；肺結(jié)締組織間隔的阻擋：腺泡間隔、小葉間隔等；肺血管、支氣管分支等引起腫瘤生長受限、產(chǎn)生肺血管、支氣管分支等

4、引起腫瘤生長受限、產(chǎn)生凹陷，形成分葉。凹陷，形成分葉。一、腫塊的邊緣特征一、腫塊的邊緣特征病理：腺癌2、毛刺征、毛刺征指結(jié)節(jié)邊緣有數(shù)量眾多的線條狀影，短而直，指結(jié)節(jié)邊緣有數(shù)量眾多的線條狀影，短而直， 呈放射狀或毛刺狀改變，為肺癌較特異性的征象。呈放射狀或毛刺狀改變，為肺癌較特異性的征象。宜用肺窗觀察，縱隔窗消失。宜用肺窗觀察，縱隔窗消失。分類：分類：以寬度以寬度2mm為界，分為粗毛刺和細毛刺為界，分為粗毛刺和細毛刺 以毛刺突出于結(jié)節(jié)邊緣長度以毛刺突出于結(jié)節(jié)邊緣長度5mm為界，分為長毛刺為界，分為長毛刺 和短毛刺和短毛刺病理基礎病理基礎毛刺征是腫瘤細胞向各個方向蔓延或腫瘤刺激毛刺征是腫瘤細胞向各

5、個方向蔓延或腫瘤刺激 引起周圍肺纖維結(jié)締組織增生。引起周圍肺纖維結(jié)締組織增生。 毛刺征的準確定義包括以下方面毛刺征的準確定義包括以下方面p不與胸膜相連，否則定義為胸膜凹陷征。不與胸膜相連，否則定義為胸膜凹陷征。p放射狀但無分支，藉此與血管影相區(qū)別。放射狀但無分支，藉此與血管影相區(qū)別。p邊緣的條索或線狀影，而不是表現(xiàn)為尖角或棘突征邊緣的條索或線狀影，而不是表現(xiàn)為尖角或棘突征p結(jié)節(jié)旁彎曲的線樣結(jié)構為瘤旁脈管，不應算是為毛刺結(jié)節(jié)旁彎曲的線樣結(jié)構為瘤旁脈管，不應算是為毛刺毛刺征毛刺征1mm層厚的MPR圖像 細短毛刺細短毛刺 細長毛刺細長毛刺 粗短毛刺粗短毛刺 3、棘突征、棘突征影像上指介于分葉與毛刺之

6、間的一種較粗大而鈍影像上指介于分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的結(jié)構，在結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形。的結(jié)構，在結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形。有時也稱為一種特殊的分葉。有時也稱為一種特殊的分葉。傳統(tǒng)的鋸齒征應歸屬于棘狀突起。傳統(tǒng)的鋸齒征應歸屬于棘狀突起。 病理基礎病理基礎腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，是在分葉的基礎上向外腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，是在分葉的基礎上向外 先行浸潤的腫瘤組織。先行浸潤的腫瘤組織。靶掃描、靶掃描、3D3D重建能較好地顯示這種重建能較好地顯示這種“杵狀杵狀”結(jié)構。結(jié)構。17棘突不同于毛刺棘突不同于毛刺棘突征：寬約棘突征：寬約6mm，長度數(shù)，長度數(shù)mm到到1cm

7、不等，平均不等，平均6.6mm，細毛刺寬細毛刺寬1-2mm，長約，長約1-5mm長毛刺寬長毛刺寬1-2mm，長約，長約1-2mm棘突征肺窗、縱隔窗均可見；毛刺肺窗可見，縱隔窗消失。棘突征肺窗、縱隔窗均可見；毛刺肺窗可見，縱隔窗消失。棘突征：近端寬遠端窄；毛刺征：近遠端相差甚微。棘突征：近端寬遠端窄；毛刺征：近遠端相差甚微。18腺癌腺癌典型表現(xiàn)：近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭典型表現(xiàn)：近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。與三角形影之間可為線狀影相連。病理基礎病理基礎主要有兩個方面：

8、一是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸主要有兩個方面：一是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚、粘連；腫瘤牽拉的動力來自瘤體內(nèi)反應性纖膜沒有增厚、粘連；腫瘤牽拉的動力來自瘤體內(nèi)反應性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構傳導到游維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構傳導到游離的臟層胸膜而引起凹陷。胸膜凹入處為液體，但連接于離的臟層胸膜而引起凹陷。胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時可僅見葉間裂凹入而無液體積聚。葉間裂時可僅見葉間裂凹入而無液體積聚。4胸膜凹陷征胸膜凹陷征-胸膜尾征、兔耳征胸膜尾征、兔耳征u瘤灶與胸壁瘤灶與胸壁2-3cm容易產(chǎn)生；胸膜無粘連，凹陷容易產(chǎn)生；胸膜無粘連，凹陷

9、呈雙側(cè)對稱的喇叭口樣；凹陷內(nèi)容物為水。呈雙側(cè)對稱的喇叭口樣；凹陷內(nèi)容物為水。u充分顯示胸膜凹入處的液體及無增厚的胸膜是診充分顯示胸膜凹入處的液體及無增厚的胸膜是診斷關鍵，薄層掃描尤靶螺旋斷關鍵，薄層掃描尤靶螺旋CT可準確顯示?？蓽蚀_顯示。斜裂胸膜在病灶區(qū)走行失去連續(xù)性，向病灶方向弧形移位斜裂胸膜在病灶區(qū)走行失去連續(xù)性，向病灶方向弧形移位 表現(xiàn)為腫塊鄰近的支氣管、動脈和靜脈，向病灶表現(xiàn)為腫塊鄰近的支氣管、動脈和靜脈，向病灶 集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。HRCTHRCT及及3DCT3DCT可以從肺門向外周追蹤血管和支氣可以從肺門向外周追蹤

10、血管和支氣管。管。最多見于腺癌，并以肺靜脈受累最為多見。最多見于腺癌，并以肺靜脈受累最為多見。病理基礎病理基礎支氣管血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而支氣管血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構的塌是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞。陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞。 4.支氣管血管集中征支氣管血管集中征血管集束征血管集束征u1、由于肺癌瘤體內(nèi)纖維化灶的形成和癌巢的增殖與破壞、由于肺癌瘤體內(nèi)纖維化灶的形成和癌巢的增殖與破壞塌陷，在單位面積里血管的數(shù)目增加；并認為

11、此種纖維化塌陷，在單位面積里血管的數(shù)目增加；并認為此種纖維化灶的形成在胸膜凹陷征和支氣管血管集束征的產(chǎn)生上起有灶的形成在胸膜凹陷征和支氣管血管集束征的產(chǎn)生上起有重要作用。重要作用。u2、血管集束征的絕大多數(shù)并非供血血管和腫瘤血管，被、血管集束征的絕大多數(shù)并非供血血管和腫瘤血管，被肺癌瘤卷入的肺動脈不參與肺癌供血。肺癌瘤卷入的肺動脈不參與肺癌供血。u 3、支氣管血管集束征的程度間接預示肺癌的惡性程度和、支氣管血管集束征的程度間接預示肺癌的惡性程度和預后。預后。u小于或等于小于或等于10mm周圍型小肺癌的絕大多數(shù)沒有支氣管血管集束周圍型小肺癌的絕大多數(shù)沒有支氣管血管集束征。征。11mm以上周圍型肺

12、癌支氣管血管集束征的程度加重。隨著以上周圍型肺癌支氣管血管集束征的程度加重。隨著肺癌病理分期的提高，重度支氣管血管集束征的比例亦升高。肺癌病理分期的提高，重度支氣管血管集束征的比例亦升高。 支支氣管血管集束征在肺癌瘤體的氣管血管集束征在肺癌瘤體的4個象限上均可出現(xiàn)，支氣管氣相以個象限上均可出現(xiàn)，支氣管氣相以肺門區(qū)和外圍區(qū)為多。肺門區(qū)和外圍區(qū)為多。 二：結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構二：結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構 1CT值與鈣化值與鈣化 CTCT值是反映病變內(nèi)部結(jié)構的重要指標。周圍型肺值是反映病變內(nèi)部結(jié)構的重要指標。周圍型肺癌的癌的CTCT值表現(xiàn)為軟組織密度，大多數(shù)密度均勻，在值表現(xiàn)為軟組織密度，大多數(shù)密度均勻，在病灶內(nèi)有

13、腫瘤壞死液化的部位病灶內(nèi)有腫瘤壞死液化的部位CTCT值可低至值可低至0Hu0Hu。一般認為一般認為 CTCT值高于值高于 90Hu90Hu，可疑有鈣化存在，大于，可疑有鈣化存在，大于120Hu120Hu，認為鈣化灶存在。，認為鈣化灶存在。肺癌鈣化的發(fā)生機制有：肺癌鈣化的發(fā)生機制有： 1 1）由于腫瘤血液供應障礙，導致細胞營養(yǎng)不良及變）由于腫瘤血液供應障礙，導致細胞營養(yǎng)不良及變性壞死，進而發(fā)生鈣化。性壞死，進而發(fā)生鈣化。 2 2）肺內(nèi)固有的鈣化被增大的癌腫包繞。）肺內(nèi)固有的鈣化被增大的癌腫包繞。 3 3）腫瘤異位內(nèi)分泌導致鈣鹽沉著。）腫瘤異位內(nèi)分泌導致鈣鹽沉著。 2癌性空洞癌性空洞指灶內(nèi)較大而無

14、管狀形態(tài)的透亮影，影像定義指灶內(nèi)較大而無管狀形態(tài)的透亮影，影像定義為大于相應支氣管徑為大于相應支氣管徑2 2倍、且與上下層支氣管不倍、且與上下層支氣管不連續(xù)的灶內(nèi)透亮影，或大于連續(xù)的灶內(nèi)透亮影，或大于5mm5mm的圓形或類圓的圓形或類圓形空氣樣低密度影，一般位于病灶中央。形空氣樣低密度影，一般位于病灶中央。病理基礎病理基礎肺癌的供血動脈來自支氣管動脈。血管受壓或肺癌的供血動脈來自支氣管動脈。血管受壓或受侵破壞發(fā)生閉塞時，癌組織血供不足而壞死、受侵破壞發(fā)生閉塞時，癌組織血供不足而壞死、液化，壞死組織經(jīng)支氣管排出即形成空洞。液化，壞死組織經(jīng)支氣管排出即形成空洞。具有如下特點：偏心、壁較厚且厚薄不均

15、。具有如下特點：偏心、壁較厚且厚薄不均。 癌性空洞的壁較厚，偏心使癌性空洞的壁厚薄癌性空洞的壁較厚，偏心使癌性空洞的壁厚薄不均，且因腫塊周邊的壞死程度不一而致內(nèi)緣凹不均，且因腫塊周邊的壞死程度不一而致內(nèi)緣凹凸不平，向內(nèi)突起的部位稱為壁結(jié)節(jié)。凸不平，向內(nèi)突起的部位稱為壁結(jié)節(jié)。u癌性空洞常位于遠離肺門側(cè)的偏心部位，癌性空洞常位于遠離肺門側(cè)的偏心部位，即離即離“心心”性空洞；性空洞；“心心”指肺門，與結(jié)指肺門，與結(jié)核空洞的靠近肺門的向核空洞的靠近肺門的向“心心”性偏位有所性偏位有所不同，這是因為離心部位較之近心部位的不同，這是因為離心部位較之近心部位的血供較差，更易于發(fā)生壞死。血供較差，更易于發(fā)生壞

16、死。603支氣管充氣征支氣管充氣征是指病變內(nèi)出現(xiàn)含空氣的支氣管，是指病變內(nèi)出現(xiàn)含空氣的支氣管，CT表現(xiàn)為氣體表現(xiàn)為氣體密度小管影。密度小管影。病理基礎病理基礎癌細胞沿著支氣管呈伏壁生長，肺的支架結(jié)構未癌細胞沿著支氣管呈伏壁生長，肺的支架結(jié)構未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構仍保存。被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構仍保存。多見于中高分化的腺癌，有此征象的腫瘤與無此多見于中高分化的腺癌，有此征象的腫瘤與無此征象的腫瘤相比，具有相對低度惡性的生物學行為征象的腫瘤相比，具有相對低度惡性的生物學行為。MPR冠狀冠狀MPR-窄窗窄窗 意義：意義：u良性特征：良性特征： 支氣管結(jié)構完整、沒有破壞，其內(nèi)壁支氣管結(jié)構完整、

17、沒有破壞，其內(nèi)壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)。光滑，因而管腔多為正常形態(tài)。u惡性特征：惡性特征： 侵犯侵犯管腔狹窄、扭曲、內(nèi)壁不光、管壁增厚管腔狹窄、扭曲、內(nèi)壁不光、管壁增厚 僵硬、結(jié)節(jié)狀突出、截斷等；僵硬、結(jié)節(jié)狀突出、截斷等； 阻塞或牽拉阻塞或牽拉 支氣管擴張；阻塞支氣管擴張；阻塞粘液嵌塞。粘液嵌塞。4空泡征空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影，大小多為為腫瘤內(nèi)小的低密度影，大小多為23 mm，1個個或多個，或多個，CT掃描僅限于掃描僅限于12個層面見到。個層面見到。病理基礎病理基礎空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，主要原因同空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，主要原因同支氣管空氣征一樣，為癌細胞呈伏壁生長，部分支氣管空氣征一樣，為癌細胞呈伏壁生長，部分肺泡腔和細支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫肺泡腔和細支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴張，常常瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴張，常常為氣腫狀態(tài)。多見于腺癌，尤其是