工傷賠償仲裁申請(qǐng)書

1、工傷賠償仲裁申請(qǐng)書工傷賠償仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人：XXX,男，漢族，X年x月X日出生_號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXX工作單位：XXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXX電話：XXXXXXXX被申請(qǐng)人：XXXXXXXXX地址：XXXXXXXXX法定代表人：XXX電話：XXXXXXXX仲裁請(qǐng)求：裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為X級(jí)傷殘,平均工資為X元/月，申請(qǐng)人住院X天，停工留薪X月，X年X月X日入職至X年X月X日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：1 .工傷鑒定費(fèi)用為：2. 一次性傷殘補(bǔ)助金為：x月*x元/月=x元3. 一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：x月*x元/月二x元4. 一次性傷

2、殘補(bǔ)助金為：x月*x元/月=x元5,住院伙食補(bǔ)助為：x天*x元/天=x元6,住院護(hù)理費(fèi)為：x天*x元/天=x元7.停工留薪為：x月*元/月=x元8,交通費(fèi)：9 .住宿費(fèi):10 .經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：x月*x元/月=x元事實(shí)與理由：X年X月X日X分左右，員工XXX在XX工作時(shí)，不慎XXXXXXXXXXXXXo當(dāng)天送入xxxXXX醫(yī)院進(jìn)行救治，X年X月X日辦理了，共住院X天。出院診斷為：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXoX年X月X日長沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。X年X月X日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇

3、，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。此致長沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人:年月日&&&&&&&&工傷賠償仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人：&&&&&&&，男，漢族，初中文化，&1970年4月工作單位：&&&&&&&&住址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&被申請(qǐng)人：&&&&

4、amp;&&&&地址：&&&&&&&&法定代表人：&&&&&&&&&&&&&&&&業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&仲裁請(qǐng)求：一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付*因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311

5、（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；事實(shí)及理由：xx年6月30日17時(shí)左右采煤工*在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并

6、血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。xx年7月22日被&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工&認(rèn)字xx第40731號(hào)）。xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&市勞動(dòng)能&力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&曲人鑒委字XX第1046號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)

7、求為謝。此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申訴人：*二0一二年二月二十日附件：1 、工傷認(rèn)定通知書復(fù)印件一份；2 、曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書一份；3 、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；4 、工傷賠償仲裁申請(qǐng)書兩份。5 、_復(fù)印件一份工傷賠償仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人：某某某，男，出生，_號(hào)：,住。被申請(qǐng)人：湖北工業(yè)有限公司，住所地：。仲裁請(qǐng)求：1 、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元。2 、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人未簽訂書面合同雙倍工資253

8、00元。3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎(jiǎng)金1500元。事實(shí)及理由：xx年4月19日，申請(qǐng)人受聘被申請(qǐng)人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同（直到事發(fā)后被申請(qǐng)人才與我補(bǔ)簽書面勞動(dòng)合同），月平均工資2300元。xx年7月4日，申請(qǐng)人在工作時(shí)間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過26天治療后，申請(qǐng)人出院。xx年4月13日，市人力資源和社會(huì)保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。xx年4月19日至4月29日申請(qǐng)人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人僅支付申請(qǐng)人住院醫(yī)療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為

9、維護(hù)自身合法權(quán)益申請(qǐng)人多次找被申請(qǐng)人協(xié)商具體賠償事宜，被申請(qǐng)人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖，申請(qǐng)人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。此致市人事勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)xx年7月10日附件：1 、賠償明細(xì)一份；2 、xx年湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)一份；3、湖北省人力資源和社會(huì)保障廳4 、中華人民_勞動(dòng)合同法第46條、第82條賠償明細(xì)注：1、2300元為申請(qǐng)人月平均工資；2、38720元為湖北省xx年職工年平均工資；3、1500元為申請(qǐng)人年終獎(jiǎng)金。湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)xx年度

10、）湖北省公安廳、湖北省高級(jí)_、湖北省_和國家_湖北調(diào)查總隊(duì)共同發(fā)布xx年度湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)將自xx湖北省人力資源和社會(huì)保障廳<關(guān)于做好工傷保險(xiǎn)待遇支付等工作_>鄂人社規(guī)xx2號(hào)各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：為貫徹實(shí)施中華人民_社會(huì)保險(xiǎn)法和_新修訂的工傷保險(xiǎn)條例，切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益，經(jīng)研究，在湖北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法修訂前，就工傷保險(xiǎn)待遇支付等工作提出如下意見，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。一、一次性工亡補(bǔ)助金。因工死亡職工的一次性工亡補(bǔ)助金（亦稱因工死亡補(bǔ)助金），其標(biāo)準(zhǔn)為工傷發(fā)生時(shí)上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，從工傷保險(xiǎn)基金支付。根據(jù)國家_公布數(shù)據(jù)，全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入xx年度為19109元、xx年度為21810元。二、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。工傷職工住院治療工傷（含工傷康復(fù)治療）期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每天15元，從工傷保險(xiǎn)基金支付。三、跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，從統(tǒng)籌地區(qū)至治療所在地區(qū)的交通費(fèi)，按照火車硬臥價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷；該區(qū)間未開通鐵路客運(yùn)的，按照長途公路客運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷；特殊情