《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》

1、兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(行)中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組 (2003年修訂)支氣管哮喘是兒童時期最常見的呼吸道慢性疾病之一。2000年調(diào)查我國014歲城市兒童的患病率為0.53.4%。1994年WHO組織全球30多位專家制訂了“全球哮喘防治的創(chuàng)議”（GINA）， 1998年、2002年相繼修訂，1993年我國兒科呼吸學組相應制訂了我國的“兒童哮喘防治常規(guī)”并于1998年修訂?，F(xiàn)參照2002年新GINA方案并結合我國實情再次修訂。 【定義】 支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性

2、，當接觸多種刺激因素時，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 【診斷】 一、兒童哮喘 （1）反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關；（2）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽; （5）對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘： 速效2受體激動劑霧化溶液或氣霧

3、劑吸入； 以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次）。在進行以上任何1種試驗后的1530 min內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升15%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV175%者，可做支氣管激發(fā)試驗，若陽性可診斷為哮喘。 在嬰幼兒中應注意以下情況： 1. 一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染ARI），因此不合理地應用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，此時給予抗哮喘藥物治療是有效

4、的，具有以上特點的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱。 2. 如果患兒的“感冒”反復地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)10天以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應考慮哮喘。 3. 目前嬰幼兒喘息常分為兩種類型： 有特應性體質(zhì)（濕疹），其喘息癥狀常持續(xù)整個兒童期直至成人。 無特應性體質(zhì)及特應性家族史，反復喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關，喘息癥狀通常在學齡前期消失。 不論哪一類型的喘息均存在氣道高反應性，部分出現(xiàn)特應性炎癥。至今尚無一種確切方法可以預測哪些患兒會有持續(xù)性喘息。由于80%以上哮喘開始于3歲前，早期干預是有必要的。盡管一部分患兒存有過度應用抗哮喘藥物的可能，但有效使用抗變應性炎癥藥物及支氣

5、管舒張劑比應用抗生素能更好縮短或減輕喘息的發(fā)作，亦符合兒童哮喘早期診斷和防治的原則。 4. 在對嬰幼兒時期喘息的診治過程中，應特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結結核、先天性上下氣道畸形等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。 二、咳嗽變異型哮喘（Cough Variant Asthma） （1）持續(xù)咳嗽1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（2）支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；（3）有個人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原（變應原）檢測陽性可作輔助診斷；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。 【分期

6、與病情嚴重程度評估】 一、哮喘的分期 為了便于規(guī)范化治療和管理，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過程劃分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）及臨床緩解期（remission）。臨床緩解期是指哮喘患兒癥狀、體征消失，F(xiàn)EV1或PEF80%預計值，并維持4周以上。 二、哮喘病情嚴重程度評估 可分三部分：1 患兒病情嚴重程度評估。包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長時間未規(guī)范應用藥物治療的患兒。一般根據(jù)治療開始前1個月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進行評估，分為4級（表1）。表1 哮喘病情嚴重程度分級的判斷指標級別日間癥狀夜間癥狀PEF或FEV

7、1占預計值百分比（%）PEF變異率 （%）一級 （輕度間歇） < 1次/周 發(fā)作間歇無癥狀 2次/月80<20二級 （輕度持續(xù)） 1次/周 但<1次/天，可能影響活動 > 2次/月802030三級 （中度持續(xù)） 每日有癥狀 影響活動 > 1次/周6080> 30四級 （重度持續(xù)） 持續(xù)有癥狀 體力活動受限 頻繁60> 30注：（1） 患兒只要具有某級嚴重程度的一個特點，就可將其列為該級別，即嚴重程度分級按最嚴重一項來確定； （2） 任何一級，甚至輕度間歇發(fā)作，都可以出現(xiàn)嚴重的哮喘發(fā)作； （3）PEF變異率：每天早晨和傍晚定時測定PEF，連續(xù)7 d以上，

8、然后計算每日PEF變異率。 日內(nèi)最高PEF值 - 日內(nèi)最低PEF值 PEF變異率（%） = ×100% 1/2（日內(nèi)最高PEF值+日內(nèi)最低PEF值）   2規(guī)范化治療期間患兒病情嚴重程度評估。當患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間（一般1個月），對病情控制不理想的患兒應重新進行哮喘病情嚴重程度的評估，根據(jù)其目前病情的嚴重程度和治療前的級別進行綜合判斷，確定患兒病情的實際嚴重級別，以指導下一步的治療（表2）。   表2 規(guī)范化治療后哮喘嚴重度及重新綜合判斷級別的原則 治療前判定的 病情級別治療后病情嚴重程度輕度間歇輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)輕度間歇（一級）輕度間歇或持續(xù)輕度持續(xù)

9、中度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)（二級）輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)（三級）中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù) 3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度評估。哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生，或在慢性炎癥的基礎上突然加劇，以FEV1、PEF下降為特征，重者出現(xiàn)低氧血癥或CO2潴留。病情輕重、進展、持續(xù)時間不一，重者可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。應對病情作出及時和全面的評估，以便迅速給予有效的個體化治療（表3）。   表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準 臨床特點 輕度 中度 重度 危重度 氣促 走路時 稍事活動時 休息時   體位可平臥喜坐位前弓位  講話能力

10、能成句 成短句 說單字 難以說話 精神意識可能有焦慮、煩躁時有焦慮、煩躁焦慮、煩躁嗜睡，意識模糊 出汗 無 輕微 大汗淋漓   呼吸頻率 輕度增加 增加 明顯增加 減緩或暫停 輔助呼吸肌活動 及三凹征一般沒有通常有 通常有 胸腹反常運動哮鳴音 散在，常在呼氣末出現(xiàn) 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱乃至消失 脈搏（次/min） 100 100120 120 減慢或不規(guī)則 吸入速效2受體激動劑后PEF占正常預計值或本人最佳值的%80608060或2受體激動劑 作用持續(xù)時間2 h  PaO2（吸空氣，kPa） 正常 8.0 8.0 可能有呼吸衰竭   PaCO2 （kPa）

11、 6.0 6.0 6.0   SaO2（吸入空氣） 0.95 0.910.95 0.90   pH       降低 注：（1） 清醒兒童的呼吸頻率指標：<2個月：<60次/min；212個月：<50次/min； 15歲：<40次/min；68歲： <30次/min 。（2）兒童的正常脈搏頻率范圍：嬰兒（212個月）： <160次/min；學齡前兒童（12歲）： <120次/min；學齡兒童（28歲）：<110次/min  【治療】 一、哮喘長期控制的標準 （1）最少或沒有癥狀，包括夜間

12、癥狀；（2）最少的哮喘發(fā)作；（3）肺功能正?；蚪咏＃唬?）體力活動和運動不受限；（5）最低限度地使用緩解藥物；（6）不因哮喘而急診或住院；（7）極少甚至沒有藥物不良反應。 二、哮喘治療的目標 （1）有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無癥狀；（2）防止癥狀加重或反復；（3）盡可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ?；（4）防止發(fā)生不可逆的氣流受限；（5）保持正?；顒樱òㄟ\動）能力；（6）避免藥物的不良反應；（7）防止因哮喘死亡。 三、治療原則 抗變態(tài)反應性炎癥治療應越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則，治療包括：（1）發(fā)作期快速緩解癥狀：抗炎、平喘；（2）緩解期防止癥狀加

13、重或反復：抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理。 四、長期規(guī)范化治療方案 根據(jù)年齡有兩種方案 根據(jù)哮喘的嚴重程度（級別）決定開始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時，應在23個月的時間較快減量到能控制哮喘發(fā)作的本級別中最適有效劑量。在各級治療中，每13個月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應鞏固至少3個月，然后降級治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如果哮喘沒有得到控制，要立即升級治療，但首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況、避免變應原和其它觸發(fā)因素等，此即哮喘的階梯式治療方案。 1   5歲以上兒童哮喘的長期治療方案（表4）：

14、在所有等級中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需 要緩解癥狀，應該使用吸入型速效2受體激動劑和/或抗膽堿能藥物，但1天內(nèi)不應超過34次。 表4 5歲以上兒童不同嚴重程度哮喘的長期治療方案 級別 長期控制藥物 其他治療選擇 一級 輕度間歇 部分患兒可吸入低劑量糖皮質(zhì) 激素100200g/d 按需口服支氣管舒張劑或吸入速效2受體激動劑 或：白三烯調(diào)節(jié)劑 二級 輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素100400g /d （可+吸入長效2受體激動劑） 緩釋茶堿 或：白三烯調(diào)節(jié)劑 或：:吸入色甘酸鈉pMDI 10 mg，每日23次 三級 中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素200400g /d +吸入長效2受體激動劑 或：

15、吸入糖皮質(zhì)激素400600g /d   吸入糖皮質(zhì)激素200400g /d+緩釋茶堿 或：吸入糖皮質(zhì)激素200400g /d+口服長效2受體激動劑 或：吸入糖皮質(zhì)激素200400g /d +白三烯調(diào)節(jié)劑 四級 重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素400800g /d +吸入長效2受體激動劑 或：吸入糖皮質(zhì)激素800g/d 如需要時可加用以下1種或多種藥物 ·緩釋茶堿 白三烯調(diào)節(jié)劑 口服長效2受體激動劑 口服糖皮質(zhì)激素  注： （1） 以上每日吸入糖皮質(zhì)激素的用量是參照布地奈德，常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日用量與互換關系見表6 （2） 輕度間歇發(fā)作患兒，一旦出現(xiàn)嚴重哮喘發(fā)作，則按

16、中度持續(xù)（三級）或重度持續(xù)（四級）方案治療 （3） 咳嗽變異型哮喘按一級（輕度間歇）處理 （4） 哮喘伴有鼻炎、鼻竇炎等時，應給予相應治療，如合并有感染可應用相應的抗生素 （5） 參照第7頁藥物吸入裝置的應用   25歲以下兒童哮喘的長期治療方案（表5）：在所有等級中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應該使用吸入型速效2受體激動劑和/或抗膽堿能藥物，但1天內(nèi)不應超過34次。 表5 5歲以下兒童哮喘的長期治療方案 分級 長期控制藥物 其他治療選擇 一級 （輕度間歇） 部分患兒可吸入低劑量糖皮質(zhì) 激素100200g/d 按需口服支氣管舒張劑或吸入速效2受體激動劑 或：

17、白三烯調(diào)節(jié)劑 二級 （輕度持續(xù)） 吸入糖皮質(zhì)激素100400g /d口服緩釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑或吸入色甘酸鈉pMDI 10 mg ，每日23次 三級 （中度持續(xù)） 吸入糖皮質(zhì)激素400600g /d   吸入糖皮質(zhì)激素400600g / d+緩釋茶堿 或： 吸入糖皮質(zhì)激素400600g / d+口服長效2受體激動劑 或：吸入糖皮質(zhì)激素400600g / d+白三烯調(diào)節(jié)劑四級 （重度持續(xù)） 吸入糖皮質(zhì)激素600800g /d 或：霧化吸入布地奈德懸液0.51 mg，每日2次 如需要時可加用以下1種或多種藥物 ·緩釋茶堿 ·白三烯調(diào)節(jié)劑 ·口服長效2受體激動

18、劑 ·口服糖皮質(zhì)激素  注： 注意事項同表4 表6 常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日用量與互換關系 藥物種類 低劑量（g） 中劑量（g） 高劑量（g） 丙酸倍氯米松 100400 800 800 布地奈德 100400 800 800 氟替卡松 100250 500 500 布地奈德懸液 500 1000 2000   五、急性發(fā)作期治療 哮喘急性發(fā)作時的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴重程度及對初始治療措施的反應，在原基礎上進行個體化治療（圖1）。   圖1 哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療程序圖  初始評估· 病史、體格檢查（使用輔助呼吸肌、心率、呼吸頻

19、率）、PEF或FEV1、血氧飽和度、危重患兒測動脈血氣，以及其他必要的檢查  初始治療· 通常用霧化器吸入速效2受體激動劑，1 h內(nèi)每20分鐘1次 · 吸氧使血氧飽和度95% · 無即刻反應，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或為嚴重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素 · 治療中慎用鎮(zhèn)靜劑 重新評估體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、 其他必要檢查     中度發(fā)作 · PEF達預計值或個人最佳值的60%80% · 體格檢查：中度癥狀，使用輔助呼吸肌 · 每小時吸入1次速效2受體激動劑 · 考慮使用

20、全身性糖皮質(zhì)激素 · 在有改善的情況下，繼續(xù)治療13 h   重度發(fā)作 · PEF<預計值或個人最佳值的60% · 體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，胸部三凹征 · 病史：高?；純?· 在初始治療后無改善 · 每小時吸入1次2受體激動劑和抗膽堿能藥物 · 吸氧 · 全身性糖皮質(zhì)激素 · 靜脈給茶堿類藥物 · 靜脈給硫酸鎂 · 考慮皮下、肌內(nèi)或靜脈給2受體激動劑                

21、          療效良好 ·末次治療后癥狀緩解持續(xù)60 min ·體格檢查：正常 · PEF>70% ·無呼吸窘迫·血氧飽和度> 95%             12 h內(nèi)療效不完全 ·病史：高?；純?·體格檢查：輕至中度癥狀 · PEF<70% ·血氧飽和度無改善             1 h內(nèi)療效差 ·

22、;病史：高?；純?·體格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩躁、意識模糊 · PEF <30% · PaCO2>45 mmHg · PaO2<60 mmHg   回家處理 ·繼續(xù)吸入2受體激動劑 ·大多數(shù)病例可短期給予口服糖皮質(zhì)激素，同時吸入糖皮質(zhì)激素 ·教育患兒： 正確用藥 執(zhí)行活動計劃 密切進行隨訪治療                 收住院 ·吸入2受體激動劑或+抗膽堿能藥物 ·靜脈給茶堿類藥物 

23、3;全身性糖皮質(zhì)激素 ·吸氧 ·監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈搏及茶堿血藥濃度     收入重癥監(jiān)護病房 ·吸氧 ·每小時吸入1次2受體激動劑或持續(xù)地吸入2受體激動劑+抗膽堿能藥物 ·靜脈給茶堿類藥物 ·靜脈給糖皮質(zhì)激素 ·考慮皮下、肌內(nèi)或靜脈給2受體激動劑 ·考慮氣管插管和機械通氣                 改善   無改善     出院 ·如PEF>預計值或個人最佳

24、值的60%，維持用口服/吸入型藥物     轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房 ·如在612 h無改善   六、臨床緩解期的處理 為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生活質(zhì)量，應加強臨床緩解期的處理。 1.        鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。 2.        注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應及時用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀。 3.   &#

25、160;    病情緩解后應繼續(xù)吸入最低的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，輕度持續(xù)性哮喘需要至少1年，中重度持續(xù)性哮喘需要23年或更長。 4.        根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸過敏原（變應原）、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。 【吸入方法】 是目前哮喘治療的最好方法，吸入的藥物可以較高濃度直接到達病變部位，因此起效迅速，且因所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不

26、良反應極輕，故應大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護人員應訓練指導患兒正確掌握吸入技術，以確保療效。 4歲以下：采用有活瓣的帶面罩的儲霧罐（spacer）吸入壓力定量氣霧劑（pMDI），或用氣流量6L/min的氧氣或壓縮空氣（空氣壓縮泵）作動力，通過霧化器吸入溶液，不宜用超聲霧化。 46歲：除應用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲霧罐輔助吸入pMDI，部分患兒可用干粉吸入器。 6歲以上：可應用渦流式吸入器（tuberhaler）、準納器（diskus）及旋轉(zhuǎn)式吸入器（spinhaler）吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用pMDI，但常有技術錯誤，應用pMDI時指導正確的吸入方法十分重要；也可用有活瓣

27、的儲霧罐吸入pMDI。 【教育和管理】 哮喘是一種慢性疾病，通過對患兒及家長進行哮喘基本防治知識的教育，調(diào)動其對哮喘防治的主觀能動性，提高依從性，避免各種觸發(fā)因素，鞏固治療效果，提高生活質(zhì)量。同時，加強對醫(yī)護人員的教育并更新其哮喘防治知識，也是哮喘防治中不可缺少的環(huán)節(jié)之一。 一、教育內(nèi)容： ·哮喘的本質(zhì)。 誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素，如何尋找及避免。 哮喘發(fā)作的先兆、癥狀規(guī)律及相應處理。 做好日常自我監(jiān)測，掌握呼氣峰速儀的測定方法、記錄及判斷，學會記錄哮喘日記。 了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、使用方法（特別是吸入技術）及不良反應的預防。 哮喘加重的征象、應急措施和急診指征。

28、二、教育方式 ·醫(yī)患（親屬）雙方共同制訂治療方案，并可以進行個別咨詢指導。 通過座談、交流會、講座、夏（冬）令營和聯(lián)誼會等進行集中系統(tǒng)的哮喘教育。 通過廣播、電視、報刊、科普雜志、書籍等推廣哮喘知識。 應用電子網(wǎng)絡或多媒體技術傳播哮喘防治知識。 哮喘的教育必須注意個體化，遵照循序漸進原則，多次強化，逐步深入。形式必須多樣，尤其是對兒童患者，必須豐富多彩，結合娛樂、競賽、郊游等，講究實效。對醫(yī)師、護士的哮喘教育也不可忽視，特別是基層醫(yī)務人員，通過各種途徑提高他們對哮喘的認識水平，來配合對哮喘患兒的日常教育和管理。 三、管理目標 ·讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個正確、全面的

29、認識和良好的依從性，堅持治療，不輕信虛假廣告，不中斷治療，嚴防亂投醫(yī)。 使哮喘患兒及其親屬具有自我控制疾病的能力，預防各種觸發(fā)因素，及早控制哮喘發(fā)作，減少發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度，將哮喘急診降低至最少或沒有。 使患兒肺功能維持或接近正常水平，提高患兒的生活質(zhì)量，讓其參加正常的活動、學習、游戲及體育活動，享受健康生活。 使藥物不良反應發(fā)生率降至最低，甚至沒有。 四、長期管理的內(nèi)容 ·以醫(yī)院?？茷榛A，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會等組織。 通過社區(qū)，納入社區(qū)醫(yī)療慢性病管理范疇，定期監(jiān)護。 建立哮喘患者檔案及長期防治計劃。 通過各種形式進行長期、定期隨訪。 哮喘的長期管理必須在加強哮

30、喘教育基礎上，讓患兒及其親屬能主動與?？漆t(yī)師、護士合作，建立伙伴關系，定期接受指導和隨訪，樹立?？漆t(yī)師、護士的信譽至關重要。   附件： 哮喘常用藥物及治療簡介   哮喘常用藥物原則上可分為長期控制藥物和快速緩解藥物兩大類：哮喘控制性藥物有糖皮質(zhì)激素、長效2受體激動劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿及色甘酸納等；而緩解藥物常用的有短效2受體激動劑、茶堿及抗膽堿能藥物。 一、糖皮質(zhì)激素 是目前最有效的抗炎藥物，主要作用機制包括干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯及前列腺素合成；抑制嗜酸性粒細胞的趨化及活化；抑制細胞因子合成；減少微血管滲漏；增加細胞膜上2受體合成；降低氣道高反應性等。給藥途

31、徑一般有吸入、口服和靜脈3種。 （1） 吸入給藥：吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長期控制的首選藥物，其優(yōu)點是通過吸入，藥物直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強，全身不良反應少。通常需要長期、規(guī)范吸入才能起預防作用。在哮喘急性發(fā)作時應先吸入2受體激動劑，隨后吸入糖皮質(zhì)激素。對于季節(jié)性哮喘發(fā)作的患兒，可在預計發(fā)作前24周開始持續(xù)、規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素。兒童吸入糖皮質(zhì)激素的維持劑量為每日200400g。局部不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染，可通過清水漱口、加用儲霧罐或選用干粉吸入劑等減少發(fā)生。目前上市的藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松3種，其中后2種的全身不良反應較少，而作用較強。其劑型

32、可分3類： 壓力定量吸入氣霧劑（pMDI）： 臨床上應用的糖皮質(zhì)激素有以上3種，其劑量互換關系見表6。 干粉吸入劑：有布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑和丙酸倍氯米松膠囊。干粉吸入劑比壓力定量吸入氣霧劑（pMDI）方便，吸入下呼吸道藥物量較多。 霧化溶液：有布地奈德懸液，經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患兒吸氣配合的要求不高，起效較快，各年齡均可應用，適用于急性發(fā)作期治療，亦可長期吸入用于預防性治療，0.51 mg/次，每日12次。 （2） 口服給藥：急性發(fā)作時病情較重，吸入高劑量激素療效不佳的患兒早期加用口服糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化。短期口服潑尼松17 d，每日12 mg/

33、kg（總量不超過40 mg），分23次。對糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘可采用隔日清晨頓服，但因長期口服潑尼松或地塞米松副作用大，尤其是正在生長發(fā)育的兒童，應盡量避免長期使用。 （3） 靜脈給藥：對嚴重哮喘發(fā)作（重度）應及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍12 mg/kg，或琥珀酸氫化可的松510 mg/kg，每日23次，一般短期應用，25 d內(nèi)停藥。全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10 d以上者，不宜驟然停藥，應減量維持，以免復發(fā)。 二、2受體激動劑 是目前臨床應用最廣的支氣管舒張劑，尤其是氣霧吸入廣泛用于哮喘急性發(fā)作的治療。它主要通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞表面的2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細胞和嗜堿粒細

34、胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。2受體激動劑可分為短效和長效兩大類，后者還可分為速效和緩慢起效兩種。 1. 短效2受體激動劑：常用的有沙丁胺醇（Salbutamol）和特布他林（Terbutalin）。有2種劑型。 （1） 吸入給藥：最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持46 h，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，也可作為運動性哮喘的預防藥物。全身不良反應（如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀）較輕，應按需使用。沙丁胺醇每次吸入100200g；特布他林每次吸入250500g。不宜長期

35、單一使用，若1天用量超過4次或每月用量2罐氣霧劑時應在醫(yī)師指導下使用或調(diào)整用藥。嚴重哮喘發(fā)作時可以在第1小時內(nèi)每20分鐘吸入短效2受體激動劑溶液1次，然后根據(jù)病情每24 h吸入1次。 （2） 口服給藥：常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服1530 min后起效，維持46 h，一般用于輕、中度持續(xù)的患兒，每日34次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見。沙丁胺醇片：0.10.15 mg/kg，每日23次；特布他林片：65g /kg，每日3次。 長期應用短效2受體激動劑（包括吸入和口服）可造成2受體功能下調(diào)，藥物療效下降，停藥一段時間后可恢復。 （1） 沙美特羅（Salmeterol）： 經(jīng)氣霧劑或

36、碟劑裝置給藥，吸入30 min后起效，維持12 h以上。 （2） 福莫特羅（Formoterol）： 經(jīng)氣霧劑或都保裝置給藥，吸入35 min起效，維持812 h，平喘作用具有劑 2長效2受體激動劑：此類藥物的分子結構中有較長側(cè)鏈，具有較強的脂溶性及對2受體較高的選擇性，作用強而持久（1012 h）；可降低氣道高反應性；與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可減少后者用量，具協(xié)同作用；不易產(chǎn)生耐藥性；對心血管作用極少。常有以下幾種類型：量依賴性。多用于預防夜間哮喘發(fā)作，此外該藥起效迅速，可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療。 （3） 鹽酸丙卡特羅（Procaterol hydrochloride）： 口服1530 min

37、起效，維持810 h，還具有抗過敏作用，6歲：1.25g/kg或0.25 ml/kg，每日12次；6歲： 25g或5 ml，每日12次。 （4） 班布特羅（Bambuterol）：口服作用持久，半衰期約13 h，有片劑及糖漿。25歲：5 mg或5 ml；512歲：10 mg或10 ml，每日1次，睡前服用。 目前推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘，聯(lián)合應用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當于（或優(yōu)于）吸入加倍劑量的糖皮質(zhì)激素時的療效，并可以增加患兒的依從性、減少較大劑量糖皮質(zhì)激素的不良反應，尤其適用于中重度哮喘患兒的長期治療。 三、茶堿 具有舒張氣道平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌作用，低血藥濃度茶堿具有一定的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 茶堿用于快速緩解時血藥濃度須達到1015 mg/L，不是舒張支氣管的首選藥物。重癥患者、24 h內(nèi)未用過茶堿者，首劑負荷量為46 mg/kg，加入萄葡糖液中2030 min靜脈滴完，然后以0.751 mg/（kgh）維持。2歲、6 h內(nèi)用過茶堿、或病史問不清是否用過茶堿制劑者，不給負荷量，而直接以1mg/（kgh）的方法靜點。長時間使用者，最好監(jiān)測茶堿的血藥濃度。 茶堿用于長期控制藥時，主要協(xié)助吸入