病理生理學(xué)病生 心功能不全

1、. 心功能不全全國高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材全國高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材病理生理學(xué)病理生理學(xué)( (案例版）案例版）.心 功 能 不 全w病因、誘因與分類病因、誘因與分類 w代償反應(yīng)及其意義代償反應(yīng)及其意義 w發(fā)生機制發(fā)生機制 w功能和代謝變化功能和代謝變化 w防治原則防治原則 .心泵功能 讓我們通過計算來更加形象讓我們通過計算來更加形象的認(rèn)識一下心臟的重要性的認(rèn)識一下心臟的重要性 假定人心臟跳動假定人心臟跳動7070次次/ /分分、7070毫升毫升/ /次次，平均壽命有平均壽命有7070歲，我們來計算一下，一生歲，我們來計算一下，一生心臟跳動心臟跳動 次，泵血次，泵血 升升.心泵功能 讓我們通過計算來更

2、加形象讓我們通過計算來更加形象的認(rèn)識一下心臟的重要性的認(rèn)識一下心臟的重要性 假定人心臟跳動假定人心臟跳動7070次次/ /分分、7070毫升毫升/ /次次，平均壽命有平均壽命有7070歲，我們來計算一下，一生歲，我們來計算一下，一生心臟跳動次，泵血升心臟跳動次，泵血升2,575,440,000180,280,800 心臟是一個強壯的、不知疲倦、努力工作的強力泵。 . 中國：中國：19981998年，年，260260萬人死于萬人死于心血管疾病心血管疾病 （1313分鐘死一人）分鐘死一人） 北京：北京：1984 19991984 1999年年35443544歲歲死于心梗增死于心梗增154%154%

3、， 77%77%歸罪于膽固醇增高。歸罪于膽固醇增高。Life style: (1)Eating (2)Car (3)Physical exercise心血管疾病心血管疾病.心力衰竭 概概 念念.心功能不全與心力衰竭心功能不全與心力衰竭心功能不全心功能不全代償階段代償階段失代償階段失代償階段心力衰竭心力衰竭發(fā)病學(xué)的本質(zhì)是相同的發(fā)病學(xué)的本質(zhì)是相同的.凡能引起心肌供凡能引起心肌供血減少、耗氧增血減少、耗氧增加、收縮性減弱加、收縮性減弱以及心臟負(fù)荷增以及心臟負(fù)荷增加的因素均可誘加的因素均可誘發(fā)心衰。發(fā)心衰。.1. 1.急性心衰急性心衰 如如: :心肌梗死、心肌炎心肌梗死、心肌炎2.2.慢性心衰慢性心衰

4、 如如: :高血壓、心瓣膜病等高血壓、心瓣膜病等 .心泵功能障礙組織器官供血快速啟動的功能性調(diào)整神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制緩慢持久的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)心輸出量.（一）心率加快（一）心率加快（二）心臟擴張（二）心臟擴張（三）心肌肥大與心室重構(gòu)（三）心肌肥大與心室重構(gòu).（一）心率加快（一）心率加快（急性代償，限度空間?。毙源鷥?，限度空間?。C制機制:.（一）心率加快（一）心率加快.（二）心臟擴張（二）心臟擴張.Frank-starlingFrank-starling定律定律（亞急性代償方式）（亞急性代償方式）（二）心臟擴張（二）心臟擴張.（二）心臟擴張（二）心臟擴張（亞急性代償方式）（亞急性代償方式）最適初長

5、度最適初長度. 心室容量加大并伴有收縮力心室容量加大并伴有收縮力增強的心臟擴張增強的心臟擴張 心肌拉長不伴有收縮力增強的心肌拉長不伴有收縮力增強的 心臟擴張心臟擴張（二）心臟擴張（二）心臟擴張.肌節(jié)長度肌節(jié)長度 mm肌節(jié)長度肌節(jié)長度2.2 m2.2 m心室心室淤血淤血室內(nèi)室內(nèi)壓壓心腔心腔適度適度擴大擴大肌節(jié)適肌節(jié)適度拉長度拉長收縮收縮力力意義：增加每搏心輸出量。意義：增加每搏心輸出量。.（三）心肌肥大與心室重構(gòu)（三）心肌肥大與心室重構(gòu)從心肌細(xì)胞水平觀察從心肌細(xì)胞水平觀察心肌肥大心肌肥大從組織水平觀察從組織水平觀察心肌改建心肌改建從心臟器官水平觀察從心臟器官水平觀察心室重構(gòu)心室重構(gòu).1 1、心肌

6、肥大的原因和機、心肌肥大的原因和機制制原因：過度負(fù)荷刺激原因：過度負(fù)荷刺激 神經(jīng)神經(jīng)體液因素的作用體液因素的作用.2 2、心肌肥大表現(xiàn)形式、心肌肥大表現(xiàn)形式離心性肥大向心性肥大.前負(fù)荷后負(fù)荷串聯(lián)復(fù)制并聯(lián)復(fù)制心腔明顯擴大 心壁明顯增厚或基本正常小于正常減輕前負(fù)荷克服增加的后負(fù)荷.（慢性經(jīng)濟、持久的代償方式）（慢性經(jīng)濟、持久的代償方式）（三）心肌肥大與心室重構(gòu)（三）心肌肥大與心室重構(gòu)收縮速度減慢收縮速度減慢順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低流出道受阻流出道受阻肥大心肌不均衡生長肥大心肌不均衡生長室壁張力降低室壁張力降低收縮力增加收縮力增加.肥大心肌的肥大心肌的不平衡不平衡生長生長：冠脈微循環(huán)障礙冠脈微循環(huán)障礙

7、單位重量心肌的毛細(xì)血管數(shù)目減少單位重量心肌的毛細(xì)血管數(shù)目減少心肌細(xì)胞表面積相對不足心肌細(xì)胞表面積相對不足 細(xì)胞細(xì)胞CaCa2+2+轉(zhuǎn)運發(fā)生異常轉(zhuǎn)運發(fā)生異常心肌交感神經(jīng)末梢密度相對降低心肌交感神經(jīng)末梢密度相對降低 心肌去甲腎上腺素含量降低心肌去甲腎上腺素含量降低肌球蛋白肌球蛋白ATP ATP 酶活性降低酶活性降低 用能障礙用能障礙線粒體數(shù)目和功能相對不足線粒體數(shù)目和功能相對不足 心肌能量生成不足心肌能量生成不足.腎小球濾過率腎小球濾過率交感交感- -腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)系統(tǒng)腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)PGE2PGE2、.腎內(nèi)血流重新分布腎內(nèi)血流重新分布腎素腎素

8、- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)PGEPGE2 2、利鈉激素、利鈉激素腎小管重吸收腎小管重吸收濾過分?jǐn)?shù)增高濾過分?jǐn)?shù)增高.積極作用積極作用: :增加心室充盈，增加心室充盈， 維持心輸出量；維持心輸出量；不利影響不利影響:鈉水潴留，心性水腫、鈉水潴留，心性水腫、 前后負(fù)荷增加，耗氧量增加前后負(fù)荷增加，耗氧量增加各種心衰病因?qū)е滦妮敵隽扛鞣N心衰病因?qū)е滦妮敵隽拷桓薪桓心I上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮刺激垂體后葉刺激垂體后葉ADHADH增多增多水重吸收水重吸收血容量血容量兒茶酚胺兒茶酚胺心率、心心率、心收縮力收縮力腎素腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)內(nèi)皮素內(nèi)皮素血管

9、收縮血管收縮灌注壓灌注壓血流重分配血流重分配保證心腦血液保證心腦血液供應(yīng)供應(yīng)腎排水、腎排水、排鈉排鈉血容量血容量心排血量心排血量三、神經(jīng)三、神經(jīng)- -體體液代償作用液代償作用各種心衰病因?qū)е滦妮敵隽扛鞣N心衰病因?qū)е滦妮敵隽拷桓薪桓心I上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮心肌心肌重構(gòu)重構(gòu)心率心率心收縮力心收縮力心肌耗氧心肌耗氧鈉水鈉水潴留潴留前負(fù)荷前負(fù)荷血管血管收縮收縮后負(fù)荷后負(fù)荷心律心律失常失常氧化氧化應(yīng)激應(yīng)激心肌心肌損傷損傷心功能心功能心排血量心排血量神經(jīng)神經(jīng)- -體體液損傷液損傷作用作用.正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)（復(fù)習(xí)）.粗肌絲粗肌絲肌球蛋白肌球蛋白橫橋橫橋細(xì)肌絲細(xì)肌絲向肌球蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋

10、白肌鈣蛋白肌動蛋白肌動蛋白.一、心肌收縮性減弱一、心肌收縮性減弱二、心室舒張功能異常二、心室舒張功能異常三、心臟各部協(xié)調(diào)性障礙三、心臟各部協(xié)調(diào)性障礙.（一）心肌收縮性減弱1. 心肌結(jié)構(gòu)的破壞心肌結(jié)構(gòu)的破壞.(disorder of myocardial energy metabolism) 能量生成障礙能量生成障礙 ( impaired energy production ) 能量轉(zhuǎn)化儲存障礙能量轉(zhuǎn)化儲存障礙 ( reduced energy reserve ) 能量利用障礙能量利用障礙 ( impaired energy utilization ) 2. 心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙（一

11、）心肌收縮性減弱.能量生成障礙能量生成障礙1）ATP水解供能減少水解供能減少 2）Ca2+轉(zhuǎn)運異常轉(zhuǎn)運異常3）細(xì)胞內(nèi)）細(xì)胞內(nèi)Na+堆積堆積 4）收縮蛋白合成障礙）收縮蛋白合成障礙最常見原因最常見原因心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧2. 心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙.ATP肌酸肌酸磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大時，磷酸肌酸激酶活性心肌肥大時，磷酸肌酸激酶活性肌肌 肉肉能量轉(zhuǎn)化儲存障礙能量轉(zhuǎn)化儲存障礙2. 心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙.肌球蛋白肌球蛋白ATP酶同工酶有三種酶同工酶有三種: V1 (): 活性最高活性最高 V2 (): 活性次之活性次之 V3 (): 活性最

12、低活性最低 過度肥大心肌其肌球蛋白頭部過度肥大心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降酶活性下降，原因是原因是 V1 型轉(zhuǎn)變?yōu)樾娃D(zhuǎn)變?yōu)?V3 型型能量利用障礙2. 心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙.(三）心肌興奮三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙 CaCa2+2+的攝取、的攝取、釋放障礙釋放障礙CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流 CaCa2+2+與肌鈣蛋白與肌鈣蛋白結(jié)合障礙結(jié)合障礙興奮興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙.1、.2+2+內(nèi)流障礙內(nèi)流障礙.- -受體受體腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+2+通道開放通道開放交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素去甲腎上腺素心肌收縮力心肌收縮力胞漿胞漿Ca

13、2+濃度瞬間濃度瞬間CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流.2+2+內(nèi)流障礙內(nèi)流障礙心肌肥大、酸中毒、高鉀血癥.心肌缺血時，心肌缺血時， H H+ +增多增多H H+ +與肌鈣蛋白親和力較與肌鈣蛋白親和力較CaCa2+2+大大肌漿網(wǎng)對肌漿網(wǎng)對CaCa2+2+親和力增大親和力增大(三）心肌興奮三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙Ca2+.ATPATP 細(xì)胞膜鈣泵障礙細(xì)胞膜鈣泵障礙 外排障礙外排障礙ATPATP 肌漿網(wǎng)鈣泵障礙肌漿網(wǎng)鈣泵障礙 重攝障礙重攝障礙鈉鈉- -鈣交換體能力降低鈣交換體能力降低 外排障礙外排障礙.( (二二) )肌球肌球- -肌動蛋白復(fù)合體解離障礙肌動蛋白復(fù)合體解離障礙.冠脈灌注減少冠脈

14、灌注減少心室收縮性降低心室收縮性降低收縮末期心室構(gòu)型改變產(chǎn)生舒張勢能收縮末期心室構(gòu)型改變產(chǎn)生舒張勢能 冠狀動脈充盈利于心室舒張冠狀動脈充盈利于心室舒張.abc舒張舒張末期末期壓力壓力舒張末期容積舒張末期容積a 順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低b 順應(yīng)性正常順應(yīng)性正常c 順應(yīng)性升高順應(yīng)性升高心室壓力心室壓力-容積容積(P-V)曲線示意圖曲線示意圖.（三）心臟各部分舒縮活動不協(xié)調(diào)u心律失常破壞心臟各部舒縮活動的協(xié)調(diào)性心律失常破壞心臟各部舒縮活動的協(xié)調(diào)性u同一心室心肌梗死區(qū)域性分布，導(dǎo)致心室活動不同一心室心肌梗死區(qū)域性分布，導(dǎo)致心室活動不協(xié)調(diào)協(xié)調(diào).心肌心肌興奮興奮收縮收縮耦聯(lián)耦聯(lián)障礙障礙心肌心肌結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)破壞破壞

15、心肌心肌能量能量代謝代謝紊亂紊亂CaCa2+2+復(fù)位復(fù)位遲緩遲緩肌球肌球- -肌動蛋肌動蛋白復(fù)合白復(fù)合體解離體解離障礙障礙心肌心肌順應(yīng)順應(yīng)性性心室心室舒張舒張勢能勢能心心律律失失常常心肌收縮性心肌收縮性心肌舒張功能異常心肌舒張功能異常心臟各部心臟各部位舒縮活位舒縮活動不協(xié)調(diào)動不協(xié)調(diào)（發(fā)生機制）（發(fā)生機制）. 臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ). 心功能的變化1.心力貯備（ ）2.心排血量及心排血指數(shù)（ ）3.射血分?jǐn)?shù) （ ）4.心室舒張末期壓力（或容量）（ ） 肺動脈楔壓和中心靜脈壓.左房左房(LA)：50mm（33/30mm）左室左室(LV)舒張末期內(nèi)徑：舒張末期內(nèi)徑：79mm （

16、4055/3550mm）右室（右室（RV)：24mm（20mm）室間隔室間隔(IVS)：9.3mm（12/11mm）左室后壁左室后壁(LVPW)：8mm（12/11mm）射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)(EF)：23%（50%70%）搏動減弱搏動減弱提示左房、左室、右室內(nèi)徑增大，心功能減提示左房、左室、右室內(nèi)徑增大，心功能減低。低。輔助檢查心動超聲. 左心衰竭，肺淤血左心衰竭，肺淤血 右心衰竭，體循環(huán)淤右心衰竭，體循環(huán)淤血血 . 呼吸困難呼吸困難-肺淤血的主要表現(xiàn)肺淤血的主要表現(xiàn)呼吸困難的機制呼吸困難的機制: :v 肺淤血、肺水腫肺淤血、肺水腫肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性v 刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，刺激肺毛細(xì)血管旁感受器

17、，v 缺氧刺激呼吸中樞，呼吸加強缺氧刺激呼吸中樞，呼吸加強v 支氣管粘膜充血水腫，氣道阻力支氣管粘膜充血水腫，氣道阻力 .呼吸困難的表現(xiàn)形式呼吸困難的表現(xiàn)形式: :v勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 v端坐呼吸端坐呼吸 v夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 . 體力活動體力活動需氧需氧但缺氧加劇，但缺氧加劇，CO2 潴留潴留 呼吸中樞產(chǎn)生呼吸中樞產(chǎn)生“氣急氣急”的癥狀。的癥狀。 體力活動體力活動心率心率 舒張期舒張期冠脈灌注冠脈灌注 心肌缺氧心肌缺氧 且左室充盈且左室充盈肺淤血肺淤血 體力活動體力活動回心血量回心血量 肺淤血肺淤血肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 通氣作功通氣作功 呼吸困難呼吸困難體力活動發(fā)體力

18、活動發(fā)生的呼吸困生的呼吸困難，休息時難，休息時減輕或消失減輕或消失. 端坐時端坐時回心血量回心血量 肺淤血肺淤血 端坐時端坐時膈肌下移膈肌下移 胸腔容積胸腔容積 肺活量肺活量肺通氣肺通氣 端坐時端坐時水腫液吸收水腫液吸收肺淤血肺淤血心衰病人平臥可加重心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取呼吸困難而被迫采取坐或半臥體位以減輕坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)呼吸困難的狀態(tài).若發(fā)作時伴有哮鳴音，若發(fā)作時伴有哮鳴音，則稱為心性哮喘則稱為心性哮喘（cardiac asthma） 平臥平臥胸腔容積胸腔容積通氣通氣 入睡后入睡后迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)興奮支氣管收縮支氣管收縮 氣道阻力氣道阻力人睡后人睡后中樞抑制

19、中樞抑制反射敏感性反射敏感性肺淤血肺淤血 Pa O2刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞通氣通氣 憋醒憋醒 是 左 心 衰 竭是 左 心 衰 竭 的典型表現(xiàn)的典型表現(xiàn)?；颊咭归g入睡患者夜間入睡后因突感氣悶后因突感氣悶被驚醒，在端被驚醒，在端坐咳喘后緩解坐咳喘后緩解.表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、端坐位、表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、端坐位、咳嗽、咳粉紅色或無色泡沫痰等咳嗽、咳粉紅色或無色泡沫痰等 1毛細(xì)血管壓毛細(xì)血管壓 左心衰左心衰左室舒張末期壓力左室舒張末期壓力肺毛細(xì)血管壓肺毛細(xì)血管壓 超過其代償能力超過其代償能力肺水腫肺水腫 2毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 肺泡通氣血流失調(diào)肺泡通氣血流失調(diào)缺氧缺氧 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 肺水腫肺水腫 肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺泡表面張力肺泡表面張力 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 肺水腫肺水腫.( (一一) )心性水腫心性水腫 ( (二二) )肝、脾腫大和消化道淤血肝、脾腫大和消化道淤血( (三三) )水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂 .（一）動脈血壓的變化（一）動脈血壓的變化（二）皮膚蒼白或發(fā)紺（二）皮膚蒼白或發(fā)紺（