慢阻肺實(shí)施方案確

1、漢濱區(qū)慢阻肺分級(jí)診療暨一體化管理實(shí)施方案一、目標(biāo)探索慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱COPD）病例分級(jí)診療及集“預(yù)防、治療、康復(fù)”一體化管理模式，提高慢阻肺患者治療、康復(fù)效果及生活質(zhì)量，預(yù)防和減少慢阻肺病例復(fù)發(fā)，促進(jìn)漢濱區(qū)“加強(qiáng)循證決策、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中國(guó)一體化醫(yī)療路徑與支付方式改革實(shí)踐與傳播項(xiàng)目”順利實(shí)施。二、服務(wù)對(duì)象一級(jí)服務(wù)對(duì)象：患有呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是確診為COPD的患者及其親屬。二級(jí)服務(wù)對(duì)象：COPD高危人群轄區(qū)內(nèi)40歲以上吸煙者、長(zhǎng)期慢性咳嗽咳痰者、有COPD家族史以及長(zhǎng)期接觸污染空氣的人。三級(jí)服務(wù)對(duì)象：社區(qū)居民。三、服務(wù)內(nèi)容（一）COPD的預(yù)防1、目的避免和減少COPD的發(fā)生，

2、減輕COPD發(fā)作時(shí)的癥狀，提高COPD患者的健康水平和生活質(zhì)量。2、措施（1）健康教育干預(yù)和行為干預(yù)根據(jù)不同人群、對(duì)象的需求，進(jìn)行分層次、有針對(duì)性地實(shí)施健康教育干預(yù)和行為干預(yù)（見(jiàn)附件1）。（2）疫苗干預(yù)循證醫(yī)學(xué)表明，注射肺炎疫苗可有效降低COPD的嚴(yán)重性和重癥患者的風(fēng)險(xiǎn),使病死率降低。為此，漢濱區(qū)分級(jí)診療暨一體化試點(diǎn)工作將向部分人群注射肺炎疫苗作為預(yù)防COPD的一項(xiàng)重要的干預(yù)措施。試點(diǎn)初期，首先對(duì)過(guò)往一年中因COPD曾住院治療的60歲以上的人群注射，后續(xù)爭(zhēng)取政策支持，力爭(zhēng)將向60歲以上人群免費(fèi)注射肺炎疫苗納入漢濱區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目或新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。（二）COPD的初診、社區(qū)處理與轉(zhuǎn)診對(duì)無(wú)論因何

3、原因前來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的40歲以上的居民，均應(yīng)在居民知情同意的情況下進(jìn)行COPD的簡(jiǎn)單的問(wèn)診和查體。主要了解：1、既往患病史；2、有無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀及持續(xù)時(shí)間和程度；3、全身一般情況及有無(wú)其他慢性病。對(duì)40歲以上患者，如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮患COPD可能，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）應(yīng)開(kāi)具雙向轉(zhuǎn)診單（附表1、轉(zhuǎn)出單）將患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步做肺功能檢測(cè)等相關(guān)檢查。1、呼吸困難：持續(xù)存在并呈逐漸加重趨勢(shì)，患者常常感到胸悶、氣促、呼吸不暢、喘息。2、慢性咳嗽：任何性質(zhì)的慢性咳嗽，可伴或不伴有咳痰。3、有危險(xiǎn)因素接觸史：包括吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸、烹飪產(chǎn)生的油煙及燃料產(chǎn)生的煙塵。（三）COP

4、D的住院治療符合入院標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者入院后，按已制定的臨床路徑文本規(guī)范治療與管理。（四）COPD的社區(qū)管理與康復(fù)治療1、對(duì)確診不需要住院的COPD及住院后臨床癥狀已控制穩(wěn)定的患者，其確診及住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具雙向轉(zhuǎn)診單（附表1、回轉(zhuǎn)單），并附個(gè)性化的長(zhǎng)期治療及康復(fù)方案將患者轉(zhuǎn)入社區(qū)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院）進(jìn)行管理。患者的診斷、檢查、治療情況及個(gè)性化的社區(qū)長(zhǎng)期治療康復(fù)方案一并轉(zhuǎn)入社區(qū)。2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院對(duì)轉(zhuǎn)入的COPD患者及時(shí)填寫社區(qū)COPD病例管理記錄表（附表2），并隨時(shí)更新3、如需在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院繼續(xù)住院治療的，遵循上級(jí)醫(yī)院制定的長(zhǎng)期治療及康復(fù)方案規(guī)范治療與康復(fù)。4、對(duì)

5、轄區(qū)內(nèi)管理的COPD患者建立健康檔案，每年體檢一次，體檢結(jié)果記錄入檔。5、居家治療和康復(fù)的，社區(qū)醫(yī)生要對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，監(jiān)督、指導(dǎo)患者按上級(jí)醫(yī)院制定的長(zhǎng)期治療康復(fù)方案執(zhí)行。具體隨訪內(nèi)容及頻率見(jiàn)附件2。6、社區(qū)管理的患者如出現(xiàn)急性加重期癥狀（發(fā)熱、痰量增多或膿痰、靜息狀態(tài)下呼吸困難、疲乏嗜睡等），應(yīng)迅速轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。四、服務(wù)要求（一）實(shí)施漢濱區(qū)分級(jí)診療暨一體化管理試點(diǎn)工作的區(qū)第一醫(yī)院及部分試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服中心（衛(wèi)生院）要成立“試點(diǎn)工作”辦公室，指定專人負(fù)責(zé)，并制定內(nèi)部實(shí)施方案及相關(guān)管理制度。（二）區(qū)CDC、區(qū)農(nóng)合辦、區(qū)第一醫(yī)院及部分試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服中心（衛(wèi)生院）要建立比較完善的信息化系統(tǒng)，保證“

6、試點(diǎn)工作”信息在機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通。（三）具有開(kāi)展COPD健康教育的場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備，具備3種以上COPD健康教育傳播資料，有完整的開(kāi)展COPD健康教育活動(dòng)記錄和資料。（四）轄區(qū)內(nèi)居民建立了居民健康檔案，COPD患者的COPD雙向轉(zhuǎn)診單、個(gè)人一般情況表、社區(qū)COPD病例管理記錄表和社區(qū)COPD患者隨訪登記表保存完整。（五）對(duì)合并有高血壓、糖尿病、重型精神病及65歲以上的COPD患者，還有嚴(yán)格按照漢濱區(qū)高血壓患者健康管理實(shí)施方案、漢濱區(qū)2型糖尿病患者健康管理實(shí)施方案、漢濱區(qū)重性精神病患者健康管理實(shí)施方案及漢濱區(qū)老年人康管理實(shí)施方案對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)管理。（六）區(qū)第一醫(yī)院要建立功能比較齊全的康復(fù)科，設(shè)

7、有物理（PT）訓(xùn)練室、作業(yè)訓(xùn)練室（OT）、語(yǔ)言認(rèn)知訓(xùn)練室等專門的康復(fù)訓(xùn)練室，至少配備3名以上康復(fù)專業(yè)醫(yī)師及康復(fù)設(shè)備，能完全滿足COPD患者住院期間期康復(fù)治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）設(shè)有理療康復(fù)室及相應(yīng)的康復(fù)設(shè)備，至少有一名康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)護(hù)士在上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下開(kāi)展COPD患者康復(fù)治療工作。（七）COPD患者的隨訪包括預(yù)約患者到門診就診，電話追蹤和家庭訪視等方式。（八）充分發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展COPD患者健康管理服務(wù)。（九）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記錄入患者健康檔案。五、組織實(shí)施（一）各級(jí)職責(zé)建立區(qū)、鎮(zhèn)、村分級(jí)負(fù)責(zé)的管理機(jī)制

8、，分工協(xié)作，有機(jī)結(jié)合，共同做好COPD分級(jí)診療暨一體化管理試點(diǎn)工作。1、區(qū)級(jí)（1）區(qū)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)COPD分級(jí)診療暨一體化管理試點(diǎn)工作健康教育的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)編印COPD健康教育傳播材料。對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育工作人員進(jìn)行COPD健康教育知識(shí)與技能培訓(xùn)，并指導(dǎo)其開(kāi)展多種健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。在衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)COPD防治健康教育工作進(jìn)行監(jiān)督考核和評(píng)估。負(fù)責(zé)肺炎疫苗預(yù)防接種工作的組織實(shí)施（包括制定工作計(jì)劃、培訓(xùn)基層人員、采購(gòu)疫苗、組織接種、效果評(píng)價(jià)等）。指導(dǎo)基層將COPD一體化防治工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目無(wú)縫銜接，共同實(shí)施。（2）區(qū)合管辦在衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)COPD臨床路徑

9、文本（含急性期康復(fù)治療）的費(fèi)用測(cè)算及補(bǔ)償方案的制定。將COPD患者在社區(qū)治療及康復(fù)的費(fèi)用納入新農(nóng)合慢性病補(bǔ)償。監(jiān)督、檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行補(bǔ)償方案的真實(shí)性、合理性。根據(jù)實(shí)際情況對(duì)補(bǔ)償方案進(jìn)行修改完善。（3）區(qū)第一醫(yī)院負(fù)責(zé)COPD患者臨床治療及康復(fù)工作。協(xié)同中央臨床技術(shù)組專家共同制定COPD臨床路徑文本；按照臨床路徑文本規(guī)范管理腦卒中患者；嚴(yán)格按照補(bǔ)償方案對(duì)COPD患者治療及康復(fù)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償；對(duì)臨床治愈及好轉(zhuǎn)的患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）進(jìn)行社區(qū)管理；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）進(jìn)行COPD治療及康復(fù)方法與技能的培訓(xùn)；對(duì)每一例出院患者制定個(gè)性化的社區(qū)（家庭）長(zhǎng)期治療康復(fù)方案；定期組織醫(yī)師（包括

10、康復(fù)醫(yī)師）到社區(qū)（家庭）指導(dǎo)基層工作；對(duì)COPD一體化防治工作的相關(guān)資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理，并及時(shí)上報(bào)。2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）(1)通過(guò)建立居民健康檔案等方式掌握本社區(qū)人群COPD的相關(guān)危險(xiǎn)因素的分布情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)COPD高危人群。(2)做好COPD健康教育健康教育與健康促進(jìn)工作。在候診區(qū)、診室、咨詢臺(tái)、健教室等場(chǎng)所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)等處免費(fèi)發(fā)放COPD健康教育宣傳資料，播放VCD、DVD等視聽(tīng)傳播音像資料。及時(shí)將上級(jí)制作的COPD健康教育宣傳資料下發(fā)到村（社區(qū)），并做好發(fā)放記錄。單位內(nèi)建立健康教育宣傳欄，每個(gè)單位不少于2個(gè)，每季度至少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。依托健康教育室、候

11、診區(qū)，村（居）委會(huì)的會(huì)議室等，定期舉辦健康知識(shí)講座，向社區(qū)居民廣泛宣傳COPD防治知識(shí)，每月至少需要舉辦1次健康知識(shí)講座。(3)指導(dǎo)高危人群改善營(yíng)養(yǎng)、戒煙限酒、耐寒鍛煉、避免污染空氣等非藥物的治療措施。(4)對(duì)具有COPD高危危險(xiǎn)因素的人群(40歲以上吸煙者、長(zhǎng)期慢性咳嗽咳痰者、有COPD家族史以及長(zhǎng)期接觸污染空氣的人)有針對(duì)性地開(kāi)展干預(yù)活動(dòng)，如戒煙、藥物治療、改善居住環(huán)境等。 (5)對(duì)轄區(qū)內(nèi)COPD患者進(jìn)行初診，發(fā)現(xiàn)有COPD可能者及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診或住院治療。(6)接收從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的腦卒中患者，并按照上級(jí)醫(yī)院制定的長(zhǎng)期治療康復(fù)方案對(duì)患者進(jìn)行管理。(7)根據(jù)患者病情，對(duì)居家的COPD患者按

12、規(guī)定進(jìn)行隨訪，及時(shí)了解患者相關(guān)情況，指導(dǎo)用藥及家庭康復(fù)訓(xùn)練。(8)建立患者俱樂(lè)部，積極引導(dǎo)患者自我管理，加快患者重回社會(huì)。(9)在區(qū)CDC的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)肺炎疫苗的接種工作。(10)指導(dǎo)并監(jiān)督、檢查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）開(kāi)展COPD防治工作。(10) 對(duì)COPD試點(diǎn)工作的相關(guān)資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理，并及時(shí)上報(bào)。3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）(1)協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）做好轄區(qū)居民健康檔案建檔及COPD高危人群的發(fā)現(xiàn)篩查工作。(2)做好COPD健康教育與健康促進(jìn)工作。在候診區(qū)、診室等場(chǎng)所免費(fèi)發(fā)放COPD健康教育宣傳資料，并做好發(fā)放記錄。至少建立一個(gè)健康教育宣傳欄，每季度最少更換

13、1次健康教育宣傳欄內(nèi)容，營(yíng)造健康宣傳氛圍。利用出診、村民集會(huì)等機(jī)會(huì)面對(duì)面?zhèn)鞑ソ】到逃R(shí)。(3)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）的指導(dǎo)下，督促COPD高危人群規(guī)范執(zhí)行行為干預(yù)和藥物干預(yù)的相關(guān)預(yù)防措施。(4)發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)居民有COPD早期癥狀者，及時(shí)建議其到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并迅速向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）報(bào)告。病情較重者可采取臨時(shí)急救處理，協(xié)助患者轉(zhuǎn)診。(5) 協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）做好COPD患者的社區(qū)管理，包括家庭隨訪、指導(dǎo)患者及護(hù)理人員按照上級(jí)醫(yī)院制定的長(zhǎng)期治療方案治療與康復(fù)等。(6)對(duì)COPD試點(diǎn)工作的相關(guān)資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理，并及時(shí)上報(bào)（二）活動(dòng)經(jīng)費(fèi)1、COPD患者住院治療康復(fù)的

14、費(fèi)用按照漢濱區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于下發(fā)漢濱區(qū)“加強(qiáng)循證決策 實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中國(guó)一體化醫(yī)療路徑與支付方式改革實(shí)踐與傳播”項(xiàng)目工作補(bǔ)償方案（漢區(qū)衛(wèi)字【2013】377號(hào)）中的規(guī)定予以補(bǔ)償。高危人群及社區(qū)管理的COPD患者門診治療及康復(fù)費(fèi)用納入新農(nóng)合慢性病補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按新農(nóng)合規(guī)定執(zhí)行。2、COPD的預(yù)防及社區(qū)管理工作納入漢濱區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其活動(dòng)經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中列支。具體撥付標(biāo)準(zhǔn)及撥付辦法見(jiàn)漢濱區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案（2014版）。六、監(jiān)督考核區(qū)衛(wèi)生局適時(shí)對(duì)各級(jí)COPD試點(diǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，制定績(jī)效考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)，每季度組織人員對(duì)COPD分級(jí)診療暨一體化管

15、理試點(diǎn)進(jìn)行考核和評(píng)估，考評(píng)結(jié)果作為劃撥經(jīng)費(fèi)的重要依據(jù)。七、附件及附表附件1: COPD健康教育干預(yù)與行為干預(yù)措施附件2: COPD患者出院居家隨訪內(nèi)容附表1：雙向轉(zhuǎn)診單附表2：社區(qū)COPD病例管理記錄表附表3：社區(qū)COPD患者隨訪記錄表附件1：COPD健康教育干預(yù)與行為干預(yù)措施一、健康教育干預(yù)（一）社區(qū)普通居民：主要宣傳COPD的危害（生活質(zhì)量、壽命、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等）、當(dāng)前國(guó)內(nèi)外流行與發(fā)展趨勢(shì)、危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施、臨床表現(xiàn)及如何早期發(fā)現(xiàn)等。讓公眾對(duì)這一疾病有一個(gè)概括性認(rèn)識(shí)并引起重視。采用辦板報(bào)、發(fā)放宣傳折頁(yè)、組織集中講座、圖片展覽、健康咨詢等方式開(kāi)展健康教育活動(dòng)。把反復(fù)宣傳吸煙與COPD的密切關(guān)系

16、、避免青少年接觸煙草、保護(hù)非吸煙者免受被動(dòng)吸煙危害作為健康教育的重點(diǎn)目標(biāo)。（二）COPD高危人群：除了上述針對(duì)社區(qū)普通居民的健康教育內(nèi)容外，重點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)盡早進(jìn)行肥功能檢測(cè)篩查，及時(shí)避免各種危險(xiǎn)因素繼續(xù)損害（如戒煙、脫離或改善有毒有害環(huán)境）以及通過(guò)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)等方式增強(qiáng)體質(zhì)的緊迫性，爭(zhēng)取將COPD控制在萌芽階段。在教育方式上，除了上述方式外，特別要注意提供便捷、經(jīng)濟(jì)的肺功能檢測(cè)措施并動(dòng)員COPD高危人群定期檢測(cè)。同時(shí)，以大量實(shí)例和圖片來(lái)強(qiáng)調(diào)此病的危害，督促家人一起幫助他們建立健康行為。（三）COPD患者：對(duì)COPD患者的健康教育要把避免疾病的反復(fù)加重和并發(fā)癥的發(fā)生作為重點(diǎn)目標(biāo)。主要宣傳COPD各階段

17、的治療要點(diǎn)、康復(fù)治療及自我管理在疾病控制中的重要性；教會(huì)患者和家屬必要的康復(fù)技能（呼吸功能鍛煉、保持呼吸道通暢的措施、常用藥物的正確使用、家庭氧療、耐寒鍛煉等）；對(duì)有焦慮、抑郁心理的患者進(jìn)行心理干預(yù)、情感支持，鼓勵(lì)他們多參與社會(huì)活動(dòng)。在教育方式上，除了對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)講解、指導(dǎo)外，必須加強(qiáng)對(duì)家屬的教育和指導(dǎo)，家人的積極配合能極大地促進(jìn)健康教育措施的順利落實(shí)。在患者相對(duì)集中的社區(qū)，定期組織“病友俱樂(lè)部”，讓大家集中接受健康教育，鼓勵(lì)病友之間互相交流抗病心得。二、行為干預(yù)（一）戒煙：戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，也是最簡(jiǎn)單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)生和發(fā)展。首先通過(guò)健康

18、教育使大眾尤其是COPD高危人群和COPD患者充分認(rèn)識(shí)吸煙的嚴(yán)重危害性，從而促使他們立下堅(jiān)決戒煙的決心。其次，幫助他們安排戒煙計(jì)劃。第三動(dòng)員家屬、同事等監(jiān)督戒煙計(jì)劃的實(shí)施。第四對(duì)在戒煙過(guò)程中出現(xiàn)的戒斷癥狀給予必要的心理疏導(dǎo)和處理。（二）控制職業(yè)和環(huán)境污染：對(duì)長(zhǎng)期接觸粉塵、煤煙等有毒有害空氣的職業(yè)人員加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，對(duì)其企業(yè)加強(qiáng)勞動(dòng)衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督。引導(dǎo)居民使用清潔燃料，對(duì)傳統(tǒng)爐灶進(jìn)行改造，將有毒有害氣體排出室外。（三）加強(qiáng)體育鍛煉，提高人體素質(zhì)，增強(qiáng)對(duì)外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力。（四）多食用含有豐富維生素A和維生素C的食物，如胡蘿卜、蛋白、動(dòng)物肝臟及新鮮的蔬菜水果食物，提高呼吸道粘膜的修復(fù)和抗病能力。（

19、五）冬季要注意頸部保溫，保證上呼吸道有良好的血液循環(huán)。（六）注意收聽(tīng)天氣和空氣質(zhì)量預(yù)報(bào)，在空氣污染嚴(yán)重時(shí)期應(yīng)避免劇烈的戶外活動(dòng)，在流感和傳染性呼吸道疾病流行季節(jié)要減少到人員密集的公共場(chǎng)所活動(dòng)，以減少有毒物質(zhì)和病原體進(jìn)入呼吸道。附件2：COPD患者出院居家隨訪內(nèi)容一、隨訪的主要內(nèi)容：（一）生活指導(dǎo)：幫助患者及家屬實(shí)施COPD的自我管理，指導(dǎo)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重，避免接觸感冒患者,加強(qiáng)在公共場(chǎng)所的自我防護(hù)（洗手和戴口罩）,注重家居環(huán)境的空氣質(zhì)量,通過(guò)鍛煉和采取保健措施提高自身的抗病能力, 勸導(dǎo)戒煙戒酒,接種肺炎疫苗等。（二）用藥指導(dǎo)：叮囑服藥的依從性，同時(shí)告知藥物的療效、劑量、不良反應(yīng)，幫

20、助患者實(shí)施自我監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。（三）康復(fù)指導(dǎo)：對(duì)患者及護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)技能培訓(xùn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行體能鍛煉、呼吸肌功能鍛煉等肺功能康復(fù)鍛煉，對(duì)合并呼吸衰竭的患者指導(dǎo)實(shí)施家庭氧療。（四）定期復(fù)查：體重、血壓、血糖、口唇紫紺、哮鳴音、濕羅音、下肢水腫等。（五）心理疏導(dǎo)：疏導(dǎo)不良情緒，與家屬和社會(huì)工作者積極溝通，幫助患者重回工作和社會(huì)。若病情需要可考慮給予抗抑郁藥物等治療。二、隨訪的頻率：（一）沒(méi)有殘疾或者不影響日常工作的患者，每3個(gè)月隨訪1次。（二）有嚴(yán)重殘疾的，行走不方便和生活不能自理者，每個(gè)月隨訪一次。（三）對(duì)于完全臥床不起的患者，每半月隨訪1次。三、每次隨訪均需填寫社區(qū)COPD患者隨訪表。附表1： 雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴