中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛

1、肝膽病證肝膽病證 脅痛肝膽病證肝膽病證肝體 肝用積聚黃疸鼓脹脅痛頭痛眩暈中風(fēng)癭病肝疏肝疏泄失泄失常常肝郁氣滯肝郁氣滯肝肝氣氣氣郁化火氣郁化火肝肝火火氣盛陽亢氣盛陽亢肝肝陽陽陽亢化風(fēng)陽亢化風(fēng)熱機(jī)生風(fēng)熱機(jī)生風(fēng)肝風(fēng)肝風(fēng)【概述】一概念【概述】一概念 二文獻(xiàn)摘要二文獻(xiàn)摘要 三討論范圍三討論范圍【病因病機(jī)】【病因病機(jī)】一病因一病因 病機(jī)病機(jī) 二小結(jié)二小結(jié)【診查要點(diǎn)】【診查要點(diǎn)】一診斷依據(jù)一診斷依據(jù) 二病證鑒別二病證鑒別 三相關(guān)檢查三相關(guān)檢查【辨證論治】【辨證論治】一辨證要點(diǎn)一辨證要點(diǎn) 二治療原則二治療原則 三證治分類三證治分類【預(yù)防調(diào)護(hù)】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語結(jié)語】【臨證備要】【臨證備要】一、定義一、定義：脅

2、痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。是臨床上比較多見的一種自表現(xiàn)的病證。是臨床上比較多見的一種自覺證狀。覺證狀。1、 部位：脅，指?jìng)?cè)胸部，為腋以下至第部位：脅，指?jìng)?cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。十二肋骨部的總稱。2、 經(jīng)絡(luò)：肝膽腎三經(jīng)循行于此，故病變經(jīng)絡(luò)：肝膽腎三經(jīng)循行于此，故病變與肝膽有關(guān)。與肝膽有關(guān)。(見圖見圖)3、自覺癥狀：疼痛、自覺癥狀：疼痛足少陽膽經(jīng)足少陰腎經(jīng)定義二：文獻(xiàn)摘要二：文獻(xiàn)摘要1、脅痛與肝膽 腎病變相關(guān)；素問臟氣法時(shí)論：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！?、病因病機(jī)：情志不遂；情志、飲食、房勞，外感、內(nèi)傷3、臨床特征：

3、素問繆刺論 素問刺熱論靈樞五邪靈樞經(jīng)脈4、治療原則：伐肝瀉火、不可驟用補(bǔ)藥；因于氣虛，宜補(bǔ)瀉兼施；疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過用降氣，一側(cè)或兩側(cè)一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛脅肋疼痛1、情志不遂、情志不遂2、跌仆損傷、跌仆損傷3、飲食所傷、飲食所傷4、外感濕邪、外感濕邪5、勞欲久病、勞欲久病病因病因：暴怒、抑郁、暴怒、抑郁、憂思憂思跌仆外傷、強(qiáng)力負(fù)重跌仆外傷、強(qiáng)力負(fù)重飲食不節(jié)飲食不節(jié)過食肥甘過食肥甘 久病耗傷、久病耗傷、勞欲過度勞欲過度 1、情志不遂：、情志不遂：情志所傷情志所傷暴怒傷肝抑郁憂思肝失調(diào)達(dá)、疏泄不利、2、跌仆損傷：跌仆損傷：跌仆外傷 負(fù)重 氣阻絡(luò)痹，發(fā)為肝瘀 脅痛。脅肋受傷、瘀血停著、阻塞脅絡(luò) 強(qiáng)

4、力3、飲食所傷：、飲食所傷：飲食不節(jié) 過食肥甘損傷脾胃、濕熱內(nèi)生、郁于肝膽、失于疏泄，脅痛4、外感濕熱：、外感濕熱：濕熱郁介少陽，樞機(jī)不利，5、勞欲久?。骸谟貌。壕貌『膫澨?，肝陰不足，血不養(yǎng) 肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，拘急而痛。勞欲度過 疏泄失常脅痛病因病機(jī)實(shí)實(shí)不不通通則則痛痛虛虛不不榮榮則則痛痛基本病機(jī)：肝絡(luò)失和基本病機(jī)：肝絡(luò)失和 不榮則痛不榮則痛不通則痛不通則痛病理變化病理變化實(shí)證：氣滯、血瘀、濕熱。實(shí)證：氣滯、血瘀、濕熱。虛證：肝絡(luò)失養(yǎng)。虛證：肝絡(luò)失養(yǎng)。病變臟腑：主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)病變臟腑：主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)。 演變及轉(zhuǎn)化：演變及轉(zhuǎn)化：病初在氣，病初在氣，氣滯可轉(zhuǎn)

5、化為血瘀，氣滯可轉(zhuǎn)化為血瘀，氣滯日久化火氣滯日久化火 飲食所傷，濕熱內(nèi)傷飲食所傷，濕熱內(nèi)傷，耗傷陰津，陰血不耗傷陰津，陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)。足，肝絡(luò)失養(yǎng)。小結(jié)診斷依據(jù)診斷依據(jù)1 、 以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)，可以診斷為脅痛。以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點(diǎn)。同特點(diǎn)。2 、 部分病人可伴見胸悶，腹脹、噯氣、呃逆、急躁易怒、部分病人可伴見胸悶，腹脹、噯氣、呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。口苦納呆、厭食惡心等癥。3 、 常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃

6、挫或老欲常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或老欲久病等病史。久病等病史。二二、病證鑒別、病證鑒別與懸飲的鑒別：懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。三、相關(guān)檢查三、相關(guān)檢查 臨床上，脅痛以右側(cè)脅肋部疼痛為主者，其病多與肝臨床上，脅痛以右側(cè)脅肋部疼痛為主者，其病多與肝膽疾患相關(guān)。膽疾患相關(guān)。 1、 檢測(cè)肝功能指標(biāo)以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝檢測(cè)肝功能指標(biāo)以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指標(biāo)，有助于病毒性肝炎的診斷。炎病毒指標(biāo)，有助于病毒性肝炎的診斷。 2、B

7、型超聲檢查及型超聲檢查及CT、MRI可以作為肝硬化、肝膽結(jié)可以作為肝硬化、肝膽結(jié)石、急慢性膽囊眼、脂肪肝等疾病的診斷依據(jù)。石、急慢性膽囊眼、脂肪肝等疾病的診斷依據(jù)。 3、檢測(cè)血中胎甲球蛋白等指標(biāo)亦可作為診斷脂肪肝、檢測(cè)血中胎甲球蛋白等指標(biāo)亦可作為診斷脂肪肝、肝硬化等輔助診斷指標(biāo)。肝硬化等輔助診斷指標(biāo)。 4、檢測(cè)血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標(biāo)，亦作為、檢測(cè)血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標(biāo)，亦作為初步篩查肝內(nèi)腫瘤的參考依據(jù)。初步篩查肝內(nèi)腫瘤的參考依據(jù)。 一、辯證要點(diǎn)一、辯證要點(diǎn) 1、 辨在氣在血辨在氣在血大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀情大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時(shí)輕時(shí)重

8、，癥狀情終于情緒變化有關(guān)；終于情緒變化有關(guān)；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。按，入夜尤甚。2、 辨屬虛屬實(shí)辨屬虛屬實(shí) 實(shí)證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢(shì)急，實(shí)證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢(shì)急，癥見疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。癥見疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。 虛證多為陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見其痛隱隱，綿綿不虛證多為陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見其痛隱隱，綿綿不休，且病程長(zhǎng)，來勢(shì)緩，并伴見全身陰血虧耗之證。休，且病程長(zhǎng)，來勢(shì)緩，并伴見全身陰血虧耗之證。辨證論治 二、二、 治療原則治療原則脅痛的基本治療

9、原則脅痛的基本治療原則：疏肝和絡(luò)止痛疏肝和絡(luò)止痛實(shí)證： 理氣、活血、清利濕熱； 虛證：補(bǔ)中寓痛，滋陰、養(yǎng)血、柔肝。辨證論治證治分類加減：（加減：（1）脅痛甚，加青皮、元胡）脅痛甚，加青皮、元胡理氣止痛；理氣止痛；（2）氣郁化火：證見脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲）氣郁化火：證見脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，減辛溫之川芎，加山梔、丹皮、黃黃便秘，舌紅苔黃者，減辛溫之川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。芩、夏枯草。（3）證見腸鳴，腹瀉、腹脹者可酌加茯苓、白術(shù)；）證見腸鳴，腹瀉、腹脹者可酌加茯苓、白術(shù)；（4）肝郁化火，耗傷陰津，癥見脅肋隱痛不休，眩暈少寐。）肝郁化火，耗傷陰津，

10、癥見脅肋隱痛不休，眩暈少寐。舌紅少津。脈細(xì)者，減川芎加枸杞、菊花、首烏、丹皮、舌紅少津。脈細(xì)者，減川芎加枸杞、菊花、首烏、丹皮、梔子；梔子；（5）見胃失和降，惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜、旋覆）見胃失和降，惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜、旋覆花；花；（6）氣滯兼血瘀，加丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡）氣滯兼血瘀，加丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索，郁金。索，郁金。2、肝膽濕熱證、肝膽濕熱證主證：脅肋脹痛或灼熱疼痛。主證：脅肋脹痛或灼熱疼痛。 兼證：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，兼證：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽， 或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃?；蚣嬗猩頍釔?/p>

11、寒，身目發(fā)黃。舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。治法：清熱利濕治法：清熱利濕代表方：龍膽瀉肝湯加減。代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用方：龍膽草清利肝膽濕熱；山梔、黃芩清肝瀉火；常用方：龍膽草清利肝膽濕熱；山梔、黃芩清肝瀉火； 川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛；川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛； 澤瀉、車前子滲濕清熱。澤瀉、車前子滲濕清熱。辨證論治加減：（加減：（1）兼發(fā)熱，黃疸者，加茵琛、黃柏以清）兼發(fā)熱，黃疸者，加茵琛、黃柏以清熱利濕退黃。熱利濕退黃。（2）腸胃積熱，大便不通，腹脹腹瞞者，加大黃

12、、）腸胃積熱，大便不通，腹脹腹瞞者，加大黃、芒硝；芒硝；（3）濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋）濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金砂、郁金、劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散；川楝子，或酌配硝石礬石散；（4）脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔，）脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。再予驅(qū)蛔。3、瘀血阻絡(luò)證、瘀血阻絡(luò)證主證：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。主證：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。 兼證：脅肋下或見有徵塊。兼證：脅肋下或見有徵塊。 舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈象沉

13、澀證機(jī)概要：瘀血停滯，肝絡(luò)痹阻。證機(jī)概要：瘀血停滯，肝絡(luò)痹阻。治法：祛瘀通絡(luò)治法：祛瘀通絡(luò)代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減常用方：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消腫止常用方：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣，散瘀止痛；炙香附、川楝痛；柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣，散瘀止痛；炙香附、川楝子，廣郁金、善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；子，廣郁金、善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；五靈脂五靈脂辨證論治加減：（加減：（1）跌打損傷而致脅痛，局）跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，

14、通絡(luò)止痛；軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通絡(luò)止痛；（2）若脅下有徵塊，而正氣未衰者，）若脅下有徵塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲以增加可酌加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)之力。或配合服用鱉破瘀散結(jié)消堅(jiān)之力?；蚺浜戏明M甲煎丸。甲煎丸。14、 肝絡(luò)失養(yǎng)證肝絡(luò)失養(yǎng)證主證：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重。主證：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重。兼證：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?。兼證：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)治法：養(yǎng)陰柔肝治法：養(yǎng)陰柔肝代表方：一貫煎加減代表方：一

15、貫煎加減常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補(bǔ)肝腎，常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝；當(dāng)歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；養(yǎng)陰柔肝；當(dāng)歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。辨證論治加減：（加減：（1）陰虧過甚，舌紅而干，可酌）陰虧過甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；加石斛、玄參、天冬；（2）心神不寧，而見心煩不寐）心神不寧，而見心煩不寐+酸棗仁、酸棗仁、炒梔子、合歡皮炒梔子、合歡皮（3）肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見頭暈?zāi)浚└文I陰虛，頭目失養(yǎng)，而見頭暈?zāi)垦?，可加菊花、女貞子、熟地等眩，可加菊花、女貞子、熟地等?）陰

16、虛火旺，可加黃柏、知母、地骨）陰虛火旺，可加黃柏、知母、地骨皮。皮。脅痛辨證論治簡(jiǎn)表脅痛辨證論治簡(jiǎn)表【預(yù)防調(diào)護(hù)】 1、 情緒穩(wěn)定、心情舒暢。2、飲食清淡、以防濕熱。 【結(jié)語】【結(jié)語】概念：一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥的一類疾病。概念：一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥的一類疾病。病因：情志、飲食、外感、體虛機(jī)跌仆外傷病因：情志、飲食、外感、體虛機(jī)跌仆外傷病機(jī)：肝絡(luò)失和病機(jī)：肝絡(luò)失和病性：實(shí)證：肝氣郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò)病性：實(shí)證：肝氣郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò) 不通則痛不通則痛 虛證虛證肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，不榮則痛。肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，不榮則痛。病位：病位： 肝膽，與脾胃腎有關(guān)。肝膽，與脾胃腎有關(guān)。辨證重點(diǎn)：氣血虛實(shí)。辨證重點(diǎn)：氣血虛實(shí)。治療：疏肝和絡(luò)止痛為基本治則治療：疏肝和絡(luò)止痛為基本治則 實(shí)證：疏肝理氣，活血通絡(luò)