手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量檢查表

1、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量檢查表檢查部門(mén): 時(shí)間： 評(píng)估項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題反饋科室管理1。實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制；成立醫(yī)療質(zhì)量與管理小組，有工作制度、計(jì)劃、總結(jié),每月活動(dòng)1次，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析（每月有完整的記錄，每季度有分析）,有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1。 到科室訪談、現(xiàn)場(chǎng)跟交班、查閱資料及查看各核心制度登記本、培訓(xùn)與核查記錄、試卷、了解科主任負(fù)責(zé)制情況,查科室人員資質(zhì)證，查在班醫(yī)師掛牌上崗情況;2. 提問(wèn)工作人員對(duì)安全目標(biāo)的知曉度；3. 查閱信息系統(tǒng)及科室資料1.查質(zhì)量與管理小組材料,有無(wú)記錄.2。有各核心制度落實(shí)登記本.2.查看制度落實(shí)登記本，有無(wú)記錄不全。3

2、。獨(dú)立工作的醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。3.有無(wú)人員資質(zhì)不符合要求4。在班醫(yī)師佩戴胸牌,掛牌上崗。4。有無(wú)掛牌上崗現(xiàn)象;5。臨床路徑:有本科的臨床路徑、嚴(yán)格按臨床路徑執(zhí)行(入經(jīng)率50、入組完成率70%）、臨床路徑管理病種死亡率同比下降或合理、臨床路徑管理病種治愈率及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平；完成合并癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)、再手術(shù)率統(tǒng)計(jì)、30日內(nèi)再住院統(tǒng)計(jì)、并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)）。5。 查看有無(wú)臨床路徑及履行臨床路徑制度.6。單病種管理：按規(guī)定對(duì)單病種病人進(jìn)行管理。我院?jiǎn)尾》N包括:(一)急性心肌梗死、(二)急性心力衰竭、（三)社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人、（四)腦梗死、（五)

3、髖關(guān)節(jié)置管術(shù)、膝關(guān)節(jié)置管術(shù)、（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、(七）圍術(shù)期預(yù)防感染、（八）社區(qū)獲得性肺炎住院、兒童、（九）剖宮產(chǎn)、（十）慢性阻塞性肺疾病(急性加重期）住院、（十一)圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓。相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)詳見(jiàn)附件(單病種質(zhì)量指標(biāo))。6。 是否按規(guī)定對(duì)單病種和病人進(jìn)行管理。7。定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。7。 是否定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià).8。對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,至少每?jī)赡陱?fù)評(píng)一次.8.是否對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理（至少每?jī)赡陱?fù)評(píng)一次）。9。每月進(jìn)行技術(shù)一次三基培訓(xùn)與考核.9。是否按要求進(jìn)行三基培訓(xùn)與考核。10。落實(shí)病人安全目標(biāo)（1。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,提高醫(yī)務(wù)人員

4、對(duì)患者身份識(shí)別的正確性。2。嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑.3。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。4。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基礎(chǔ)要求。5。提高用藥安全.6。建立臨床試驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生。9.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良）事件。10。鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全）。11。甲級(jí)病歷率90。12?？剖也v一級(jí)質(zhì)控率100.制度落實(shí)情況1.普通患者完成檢診和實(shí)施診療措施時(shí)間均2小時(shí)；危重患者立即檢診和實(shí)施診療措施;普通患者由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；危重?fù)尵然颊哂煽疲?/p>

5、副）主任參與診療。1。抽查運(yùn)行病歷記錄是否符合要求2。按時(shí)完成住院病歷和各項(xiàng)記錄:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；入院24小時(shí)內(nèi)完成患者的入院記錄：手術(shù)記錄、病例討論記錄、交接班記錄、各項(xiàng)特檢和檢驗(yàn)結(jié)果分析記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成；12小時(shí)內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄;8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄、危急重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄;對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià).2。抽查運(yùn)行病歷、查看各種登記本是否按時(shí)完成記錄3.落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度；住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房；主治醫(yī)師1次/日；副

6、主任醫(yī)師及以上2次/周;每位患者至少2次副主任醫(yī)師以上查房（入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外）；按規(guī)范實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房。3。詢(xún)問(wèn)住院患者或陪護(hù)家屬，了解查房制度落實(shí)情況；查運(yùn)行病歷；現(xiàn)場(chǎng)查看三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程.4。落實(shí)會(huì)診制度：常規(guī)會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)；參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)取得主治醫(yī)師及以上資格（緊急情況除外）。4.查看運(yùn)行病歷及現(xiàn)場(chǎng)檢查會(huì)診醫(yī)生到位情況和會(huì)診流程。5。落實(shí)值班和交接班制度：科室醫(yī)師熟悉掌握科室危重患者和手術(shù)患者病情動(dòng)態(tài)，并進(jìn)行床旁交接班；一、二線班實(shí)行坐班制；三線班有切實(shí)聯(lián)系到達(dá)方案;值班醫(yī)生將值班期限內(nèi)的情況記錄在交接班本上，并簽名；夜

7、班有處置需記錄。5。抽查值班醫(yī)師熟悉患者病情動(dòng)態(tài)情況，查交接班記錄本，查一、二、三線醫(yī)師值班和聯(lián)系方式情況.6.落實(shí)轉(zhuǎn)診制度：出院患者須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批；轉(zhuǎn)院患者需科主任或醫(yī)務(wù)科審批。6。抽查轉(zhuǎn)、出院患者的出院證明和出院、轉(zhuǎn)院記錄是否達(dá)到要求.7.輸血制度執(zhí)行情況符合要求,輸血安全事故為0。處置需記錄。7.隨機(jī)抽查歸檔輸血病歷，檢查輸血指征掌握程度和輸血控制情況是否合格.診斷規(guī)范1.診斷依據(jù)須符合診斷標(biāo)準(zhǔn);一般病例由主治醫(yī)師確診；疑難病例由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師確診；重大疾病或特殊患者須會(huì)診討論確診；死亡病例應(yīng)全科討論確立最后診斷和死亡原因（1周內(nèi)完成討論，特殊情況除外）;非本科疾病

8、診斷不明時(shí)，須由專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診確定；特殊或有創(chuàng)檢查須副主任醫(yī)師以上醫(yī)師批準(zhǔn);診斷性治療由科主任審批。1。抽查運(yùn)行病歷，并檢查科室死亡病例討論記錄本是否達(dá)到要求。2.普通病例3日內(nèi)確診;疑難病例原則上7日內(nèi)確診，7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論；參加疑難病例討論的人員有三級(jí)醫(yī)師;討論記錄規(guī)范。2。抽查運(yùn)行病歷，并檢查疑難病例討論記錄本是否達(dá)到要求。3.必須做的常規(guī)檢查須入院后三天內(nèi)完成，必須的特檢5天內(nèi)完成;危急重患者的必要檢查急診完成。3。抽查運(yùn)行病歷是否符合要求4。診斷質(zhì)量：入出院診斷符合率95%,手術(shù)前后診斷符合率95%4。抽查科室相關(guān)資料是否達(dá)標(biāo)。治療規(guī)范1。一

9、般病例治療方案由副主任醫(yī)師制定;疑難危重病例由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師制定；非本科疾病治療效果不佳時(shí),須由專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診確定治療方案；重大疾病和特殊患者治療方案應(yīng)會(huì)診討論決定；治療方案和主要治療措施有明確記錄。1。抽查運(yùn)行病歷是否符合要求。2.新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)職能部門(mén)審批準(zhǔn)入;造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批。高值耗材必須簽署知情同意書(shū),并有相關(guān)審批手續(xù).2.抽查相關(guān)資料(科室或醫(yī)務(wù)科）是否符合要求.3。修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指示；因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級(jí)醫(yī)師;主要治療措施應(yīng)在確診后及時(shí)實(shí)施.3。抽查運(yùn)行病歷是否符合要求.4.合理用藥;合理檢查；將藥物不良反應(yīng)記錄

10、于病程中。4.抽查運(yùn)行病歷（抗菌藥物、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）是否符合要求.5治療質(zhì)量：非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率；擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率。5。檢查相關(guān)資料是否達(dá)標(biāo)。搶救規(guī)范1。各科室有危重患者搶救制度;有本科室常見(jiàn)危重病搶救常規(guī)或流程；搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備、設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài)、設(shè)備藥品完好率100.到科室現(xiàn)場(chǎng)查看是否符合要求.2。有搶救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；二線醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；重大搶救由科主任直接指導(dǎo)；需要會(huì)診討論及時(shí)實(shí)施；搶救須有主治醫(yī)師以上人員參加;及時(shí)落實(shí)危急值處理。抽查搶救運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)模擬危重患者搶救,查看危急值登記本是否符合要求。3.維持生

11、命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實(shí)施；對(duì)患者的生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘內(nèi)實(shí)施；急診檢驗(yàn)指標(biāo)立即監(jiān)測(cè)并及時(shí)報(bào)告結(jié)果；搶救用血時(shí)，血液30分鐘內(nèi)到位；搶救手術(shù)在手術(shù)方案確立后1小時(shí)內(nèi)實(shí)施.及時(shí)落實(shí)危急值處理.抽查搶救運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)抽查是否符合要求.4.搶救急危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、并注明.抽查運(yùn)行病歷是否按時(shí)限要求完成。5.搶救質(zhì)量:急危重癥搶救成功率（80）檢查相關(guān)資料是否達(dá)標(biāo)手術(shù)規(guī)范1。落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)準(zhǔn)入制度：手術(shù)者符合分級(jí)管理要求;擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)用上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師審批意見(jiàn);重大疑難、高危、特殊、致殘及新開(kāi)展的手術(shù)由科室討論并記錄，

12、新開(kāi)展的手術(shù)在科主任填寫(xiě)（手術(shù)審批單)簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案或?qū)徟?記錄符合（病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范）要求。抽查不同級(jí)別醫(yī)師對(duì)本專(zhuān)業(yè)手術(shù)準(zhǔn)入、分級(jí)管理及重大手術(shù)制度的知曉度,查手術(shù)醫(yī)師資格，查擇期手術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房情況及手術(shù)方案審批意見(jiàn)，查級(jí)以上或該科室開(kāi)展的頂級(jí)手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)符合規(guī)定的各種記錄和術(shù)前討論情況。查看手術(shù)醫(yī)師資格是否符合要求；術(shù)前是否有上級(jí)醫(yī)師查房或?qū)徟?三級(jí)及以上或科室開(kāi)展的頂級(jí)手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)的各種記錄是否符合規(guī)定，術(shù)前討論執(zhí)行是否符合要求。2。落實(shí)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于(手術(shù)安全核查記錄）的通知。抽查有手術(shù)的運(yùn)行病歷有無(wú)手術(shù)安全核查，核查是否有缺漏，核查表有缺陷.3

13、?？己诵g(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前討論;術(shù)前診斷；手術(shù)適應(yīng)癥及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；麻醉與輸血選擇,術(shù)前小結(jié)；術(shù)者術(shù)前查看患者。抽查術(shù)后運(yùn)行病歷是否符合要求。4。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話(huà)和簽字制度；當(dāng)日術(shù)前術(shù)后交接患者應(yīng)有書(shū)面交班；手術(shù)同意書(shū)有患者或其授權(quán)人簽署意見(jiàn)并簽字、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。抽查術(shù)后運(yùn)行病歷是否符合要求。5。術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況,應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診決定，并通報(bào)患者家屬簽字認(rèn)可;搶救傳染病患者手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行隔離措施；禁止擅自實(shí)施非本科室手術(shù)。抽查術(shù)后運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)抽查是否符合要求。6。三級(jí)以上手術(shù)必須實(shí)施術(shù)中監(jiān)護(hù)；手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在麻醉恢復(fù)室穩(wěn)定生命體征后方可送回病房.抽查手術(shù)運(yùn)行病歷

14、或現(xiàn)場(chǎng)抽查是否符合要求。7。擇期手術(shù)住院3日內(nèi)實(shí)施（特殊病例除外)急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施;按時(shí)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄。抽查運(yùn)行病歷是否符合要求.8。術(shù)前預(yù)防性用藥合理規(guī)范,按圍手術(shù)期合理用藥要求.抽查運(yùn)行病歷是否符合抗菌藥物使用原則要求。圍手術(shù)期管理規(guī)范1。術(shù)前完成的檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、免疫八項(xiàng)、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、專(zhuān)科特殊檢查等.抽查運(yùn)行病歷是否符合要求。2。手術(shù)方案合理;麻醉合理滿(mǎn)意；術(shù)中正確處理意外情況;術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命指征監(jiān)測(cè)。抽查術(shù)后運(yùn)行病歷是否符合要求.3。術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)、規(guī)范；病情觀察及時(shí)、嚴(yán)密、認(rèn)真記錄；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并規(guī)范合理的處理.抽查術(shù)后運(yùn)行病歷是否符合要求。4。術(shù)后引流管管理符合規(guī)范;術(shù)后復(fù)查血、尿常規(guī)、科室特殊檢查；有術(shù)后并發(fā)癥處理預(yù)案。抽查術(shù)后運(yùn)行病歷和查看術(shù)后患者是否符合要求。5.手術(shù)質(zhì)量