非靜脈曲張性上消化道出血劉慶

1、病例簡介病例簡介胃胃病例簡介病例簡介1、理解急性上消化道出血的慨述；、理解急性上消化道出血的慨述；2、熟悉急性上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)；、熟悉急性上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)；3、掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、活動性出血停頓的判斷、繼續(xù)失血和再出血的判斷、治療原、掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、活動性出血停頓的判斷、繼續(xù)失血和再出血的判斷、治療原那么及急救措施。那么及急救措施。目的要求目的要求消化道示意圖消化道示意圖n上消化道出血指上消化道出血指Tritz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等

2、病變引起的出血年發(fā)病率為年發(fā)病率為/10萬，病死率為萬，病死率為%概述概述n上消化道出血的病癥和嚴重程度差異較大，輕者僅表現(xiàn)為連續(xù)、少量的糞潛血，缺鐵性貧血；重者發(fā)生大出血，大出血上消化道出血的病癥和嚴重程度差異較大，輕者僅表現(xiàn)為連續(xù)、少量的糞潛血，缺鐵性貧血；重者發(fā)生大出血，大出血系指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過循環(huán)容量的系指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過循環(huán)容量的20n臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、鮮血便和低血容量性休克臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、鮮血便和低血容量性休克食道食道胃胃十二指腸十二指腸膽道膽道胰管胰管胃空腸吻合術胃空腸吻合術后的空腸上段后的空腸上段 (1)炎癥和潰瘍病：食管炎、急性胃黏膜病變、慢性胃炎、十二指

3、腸炎、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏炎癥和潰瘍?。菏彻苎?、急性胃黏膜病變、慢性胃炎、十二指腸炎、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜脫垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。膜脫垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。(2)機械因素：食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂癥機械因素：食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂癥Mallory-weiss綜合征、胃改變等。綜合征、胃改變等。(3)血管因素：血管瘤、血管因素：血管瘤、Dieulafoy病、血管發(fā)育不良、血管擴張癥等。病、血管發(fā)育不良、血管擴張癥等。出血性消化性潰瘍的改進分級出血性消化性潰瘍的改進分級(4)全身性疾病全身性疾病 急性感染：流行性出血熱、敗血癥、重

4、癥肝炎等急性感染：流行性出血熱、敗血癥、重癥肝炎等 血液?。涸偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等血液病：再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等 尿毒癥尿毒癥 結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多動脈炎、白塞病等結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多動脈炎、白塞病等 病因和分類病因和分類 血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥血管性疾?。哼^敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥 應激性潰瘍：在應激狀態(tài)下的胃黏膜急性腐敗和淺表潰瘍應激性潰瘍：在應激狀態(tài)下的胃黏膜急性腐敗和淺表潰瘍病因和分類病因和分類2 不同年齡組常見病因不同年齡組常見病因 (1)新生兒：咽下綜合征、應激性潰瘍、新生兒自然出血

5、癥、血小板減少、牛奶不耐受癥新生兒：咽下綜合征、應激性潰瘍、新生兒自然出血癥、血小板減少、牛奶不耐受癥(2)嬰兒：反流性食管炎、應激性潰瘍、胃炎、出血性潰瘍、嬰兒：反流性食管炎、應激性潰瘍、胃炎、出血性潰瘍、Mallory-Weiss綜合征綜合征病因和分類病因和分類(3)1歲以上兒童：潰瘍病、炎癥、胃黏膜病變、反流性食管炎、歲以上兒童：潰瘍病、炎癥、胃黏膜病變、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合征綜合征(4)青少年：潰瘍病、炎癥等青少年：潰瘍病、炎癥等病因和分類病因和分類1、嘔血、黑便；、嘔血、黑便；2、失血性周圍循環(huán)衰竭：一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏

6、低等；嚴重者呈休克狀、失血性周圍循環(huán)衰竭：一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等；嚴重者呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等；態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3、貧血和血象變化：一般、貧血和血象變化：一般3-4小時才出現(xiàn)貧血，小時才出現(xiàn)貧血，24-72小時血液稀釋到最大限度。小時血液稀釋到最大限度。4、發(fā)熱；、發(fā)熱；5、氮質(zhì)血癥。、氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)【診斷診斷】1. 病史及體格檢查病史及體格檢查嘔血、便血、黑便嘔血、便血、黑便排除全身性疾病排除全身性疾病 嚴重感染、血液病、嚴

7、重感染、血液病、 中毒、過敏性紫癜等中毒、過敏性紫癜等鼻衄、拔牙咽下的血液或鼻衄、拔牙咽下的血液或攝入禽畜血、服藥攝入禽畜血、服藥(鐵、鉍、骨碳鐵、鉍、骨碳)長期規(guī)律性長期規(guī)律性上腹痛病史上腹痛病史80% 90%消化性潰瘍消化性潰瘍阿司匹林或阿司匹林或其它非甾其它非甾體類抗炎藥體類抗炎藥(NSAIDs)急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變其他原因其他原因排除下述情況排除下述情況2. 出血量的估計兒童血容量約為出血量的估計兒童血容量約為80mlkg)出血量占出血量占血容量的血容量的百分比百分比40癥狀與癥狀與體征體征不明顯不明顯脈搏加快，肢端脈搏加快，肢端偏涼，血壓正常偏涼，血壓正?；蚪档?，脈壓降或降低

8、，脈壓降低低口渴、脈搏明顯加速，口渴、脈搏明顯加速，肢端涼、尿少、血壓肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低，可降低、脈壓降低，可能發(fā)生失血性休克。能發(fā)生失血性休克。從臥位到坐位，如脈從臥位到坐位，如脈搏增加搏增加20次次/min、血壓降低血壓降低10 mmHg，有緊急輸血指征有緊急輸血指征口渴煩躁、面色口渴煩躁、面色灰、肢體發(fā)紺、灰、肢體發(fā)紺、皮膚花紋、脈細皮膚花紋、脈細速、明顯尿少、速、明顯尿少、血壓下降血壓下降機體失代機體失代償進入休償進入休克晚期，克晚期，患兒由嗜患兒由嗜睡到神志睡到神志不清、昏不清、昏厥、血壓厥、血壓測不到、測不到、無尿無尿診斷診斷上消化道出血嚴重程度分級上消化道出血嚴重程

9、度分級分級分級失血量失血量ml血壓血壓mmHg心率心率次次/分分血紅蛋白血紅蛋白g/L癥狀癥狀休休克克指指數(shù)數(shù)輕度輕度中度中度重度重度1500基本正?；菊Ｏ陆迪陆凳湛s壓收縮壓100 120無變化無變化70-1001.5休克指數(shù)休克指數(shù)=心率心率/收縮壓收縮壓1 急診內(nèi)鏡檢查急診內(nèi)鏡檢查 首選診斷方法，一般主張在出血首選診斷方法，一般主張在出血2448 小時進展小時進展可以及時明確出血部位及病因，診斷陽性率達可以及時明確出血部位及病因，診斷陽性率達8090 尤其是急性淺表性病變，診斷準確率高于其他檢查方法尤其是急性淺表性病變，診斷準確率高于其他檢查方法內(nèi)鏡下止血措施，噴灑止血藥、激光、套扎或

10、硬化劑治療等內(nèi)鏡下止血措施，噴灑止血藥、激光、套扎或硬化劑治療等3.檢查方法檢查方法診斷診斷2 X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 出血停頓后數(shù)天進展，診斷準確率約出血停頓后數(shù)天進展，診斷準確率約50優(yōu)點：簡便、無痛，易于承受，對某些出血病因，如胃黏膜脫垂、食管裂孔疝診斷價值優(yōu)于內(nèi)鏡檢查優(yōu)點：簡便、無痛，易于承受，對某些出血病因，如胃黏膜脫垂、食管裂孔疝診斷價值優(yōu)于內(nèi)鏡檢查缺點：不能發(fā)現(xiàn)急性微小或淺表病變，如淺表性潰瘍、腐敗性出血性胃炎等，且不能獲取病理標本缺點：不能發(fā)現(xiàn)急性微小或淺表病變，如淺表性潰瘍、腐敗性出血性胃炎等，且不能獲取病理標本診斷診斷3 放射性同位素掃描放射性同位素掃描 放射性放射性 99

11、mTc掃描，活動性出血時紅細胞被標記，顯示陽性結(jié)果，靈敏度高、無創(chuàng)傷性并可重復檢查掃描，活動性出血時紅細胞被標記，顯示陽性結(jié)果，靈敏度高、無創(chuàng)傷性并可重復檢查適應證適應證 急性消化道出血及慢性間歇性消化道出血的定位診斷，如美克爾憩室、腸重復畸形急性消化道出血及慢性間歇性消化道出血的定位診斷，如美克爾憩室、腸重復畸形診斷診斷4選擇性腹腔內(nèi)動脈造影選擇性腹腔內(nèi)動脈造影 可對腹腔動脈和腸系膜上、下動脈可同時進展造影，明確出血部位可對腹腔動脈和腸系膜上、下動脈可同時進展造影，明確出血部位 可用于治療，如通過動脈插管藥物灌注止血或栓塞止血可用于治療，如通過動脈插管藥物灌注止血或栓塞止血適應證適應證 內(nèi)鏡

12、檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血 內(nèi)鏡檢查尚不能到達的病變部位內(nèi)鏡檢查尚不能到達的病變部位 慢性復發(fā)性或隱匿性上消化道出血，如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴張、血管瘤、動靜脈瘺等。慢性復發(fā)性或隱匿性上消化道出血，如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴張、血管瘤、動靜脈瘺等。 只要出血量達，就可發(fā)現(xiàn)出血部位，其診斷的準確率可達只要出血量達，就可發(fā)現(xiàn)出血部位，其診斷的準確率可達70 95診斷診斷活動性出血停頓的判斷活動性出血停頓的判斷假設患者病癥好轉(zhuǎn)，心率及血壓穩(wěn)定、尿足量，提示出血停頓。假設患者病癥好轉(zhuǎn)，心率及血壓穩(wěn)定、尿足量，提示出血停頓。繼續(xù)失血和再出血的判斷繼續(xù)失血和

13、再出血的判斷1、嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便，或伴有腸鳴音活潑；、嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便，或伴有腸鳴音活潑；2、經(jīng)快速輸液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)卻又惡化，中心靜、經(jīng)快速輸液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)卻又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定后有再下降。脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定后有再下降。繼續(xù)失血和再出血的判斷繼續(xù)失血和再出血的判斷3、RBC計數(shù)、計數(shù)、HB濃度和血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；濃度和血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；4、在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增

14、高；、在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；5、胃管抽出物有較多新穎血。、胃管抽出物有較多新穎血。上消化道出血的治療原那么上消化道出血的治療原那么 迅速穩(wěn)定患兒的生命體征迅速穩(wěn)定患兒的生命體征 確定出血部位及病因，施行治療措施確定出血部位及病因，施行治療措施【治療處理措施治療處理措施】1 迅速穩(wěn)定患兒生命體征迅速穩(wěn)定患兒生命體征1 一般急救措施一般急救措施 絕對臥床休息：去枕側(cè)臥，保持呼吸道通暢，防止嘔血時血液嗆入氣管引起窒息，保持安靜絕對臥床休息：去枕側(cè)臥，保持呼吸道通暢，防止嘔血時血液嗆入氣管引起窒息，保持安靜 控制飲食：消化性潰瘍無嘔血者盡早進食，如有劇烈嘔吐血予以禁食，嘔血

15、停頓后控制飲食：消化性潰瘍無嘔血者盡早進食，如有劇烈嘔吐血予以禁食，嘔血停頓后1224小時進食流小時進食流質(zhì)質(zhì) 【治療處理措施治療處理措施】 吸氧、心電監(jiān)護吸氧、心電監(jiān)護 胃內(nèi)降溫：通過胃管以胃內(nèi)降溫：通過胃管以1014冰水反復灌洗胃腔或者直接有冰袋敷劍突下，使胃降溫，從而可使其血管收縮、冰水反復灌洗胃腔或者直接有冰袋敷劍突下，使胃降溫，從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而到達止血目的血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而到達止血目的【治療處理措施治療處理措施】 嚴密觀察病情：嚴密觀察病情：記錄患兒呼吸、

16、脈搏、血壓、體溫、尿量記錄患兒呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量(反映心排出量和組織灌注情況反映心排出量和組織灌注情況)觀察神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、外周靜脈充盈情況，及時理解嘔血及黑糞次數(shù)、性質(zhì)、量觀察神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、外周靜脈充盈情況，及時理解嘔血及黑糞次數(shù)、性質(zhì)、量【治療處理措施治療處理措施】 必要時測定中心靜脈壓必要時測定中心靜脈壓(CVP)，正常值為，正常值為612cmH2On測定血常規(guī)、血細胞比容、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能及血電解質(zhì)等測定血常規(guī)、血細胞比容、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能及血電解質(zhì)等【治療處理措施治療處理措施】2積極補充血容量積極

17、補充血容量 活動性大出血時，應迅速建立補液通道，評估出血量活動性大出血時，應迅速建立補液通道，評估出血量,進展輸液輸血進展輸液輸血 急救時可予生理鹽水或急救時可予生理鹽水或5葡萄糖生理鹽水葡萄糖生理鹽水20mg/kg于半小時內(nèi)快速輸入。單純晶體液很快轉(zhuǎn)移到血管外，宜適量用膠體液，于半小時內(nèi)快速輸入。單純晶體液很快轉(zhuǎn)移到血管外，宜適量用膠體液，如全血、血漿或中分子右旋糖酐，每次如全血、血漿或中分子右旋糖酐，每次1520ml/kg【治療處理措施治療處理措施】2積極補充血容量積極補充血容量輸血指征可參考以下數(shù)據(jù)：心率輸血指征可參考以下數(shù)據(jù)：心率110次次/分鐘，收縮壓分鐘，收縮壓112月月70mmH

18、g; 110歲歲70mmHg +2年齡年齡(歲歲)；10歲歲90mmHg。血紅蛋白血紅蛋白70g/ L,紅細胞紅細胞31012/L，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸血輸液速度和量，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸血輸液速度和量，CVP能反映血容量和右心功能，能反映血容量和右心功能，CVP6.0 ，在胃液時會迅，在胃液時會迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力，減輕胃黏膜的損害力，減輕胃黏膜的損害【治療處理措施治療處理措施】nH2受體拮抗劑：如西咪替丁受體拮抗劑：如西咪替丁253

19、0mg/kgd靜滴或口服，靜滴或口服，2次次/天；雷天；雷尼替丁尼替丁67.5mg/kgd；法莫替??；法莫替丁1.0mg/kgdn質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑0.8mg/kgd，清晨頓服，病程，清晨頓服，病程4周周【治療處理措施治療處理措施】3.根據(jù)胃潰瘍合并根據(jù)胃潰瘍合并NVUGIB治療的文獻證據(jù)，建議患者采取改善生活方式與臨床治療相結(jié)合的方式：治療的文獻證據(jù)，建議患者采取改善生活方式與臨床治療相結(jié)合的方式：(1)生活方式：調(diào)整飲食習慣，規(guī)律飲食，宜食軟食，注意休息，防止緊張、焦慮生活方式：調(diào)整飲食習慣，規(guī)律飲食，宜食軟食，注意休息，防止緊張、焦慮(2)抑酸藥物治療：伴活動性

20、出血或有高度出血風險抑酸藥物治療：伴活動性出血或有高度出血風險(如可見的血管或血塊黏附等如可見的血管或血塊黏附等)患者應靜脈注射患者應靜脈注射PPI奧美拉唑奧美拉唑治療治療【治療處理措施治療處理措施】(3)幽門螺桿菌幽門螺桿菌(+)的消化性潰瘍的消化性潰瘍: 1意向性療法意向性療法(Intention-to-treat, ITT)：經(jīng)歷性用藥：經(jīng)歷性用藥14天三聯(lián)天三聯(lián)PPI+兩種抗生素兩種抗生素 【治療處理措施治療處理措施】 2抗抗Hp序貫療法：序貫療法：10天序貫療法：前導期天序貫療法：前導期PPI常規(guī)劑量常規(guī)劑量2次次/天天+一種抗生素阿莫西林，一種抗生素阿莫西林，2次次/天，共天，共5

21、天；隨后天；隨后5天天PPI常規(guī)劑量常規(guī)劑量2次次/天天+兩種抗生素甲硝唑或替硝唑和克拉霉素，兩種抗生素甲硝唑或替硝唑和克拉霉素，2次次/天?？蛇M步天。可進步Hp鏟除率，降低治療費用，有益于減少表型鏟除率，降低治療費用，有益于減少表型phenotype和基因型和基因型genotype耐藥菌株的產(chǎn)生耐藥菌株的產(chǎn)生【治療處理措施治療處理措施】4.內(nèi)鏡直視下止血內(nèi)鏡直視下止血 (1)部分噴灑部分噴灑去甲腎上腺素去甲腎上腺素(8) 用用46 冰鹽水配制的去甲腎上腺素，每次冰鹽水配制的去甲腎上腺素，每次3050ml凝血酶：每次凝血酶：每次5002 000u5%孟氏孟氏Monsell液液(堿式硫酸鐵溶液堿

22、式硫酸鐵溶液)：具有強烈收斂作用，可使蛋白質(zhì)凝固，血管閉塞而止血：具有強烈收斂作用，可使蛋白質(zhì)凝固，血管閉塞而止血【治療處理措施治療處理措施】生物蛋白膠。生物蛋白膠。(2)部分注射治療部分注射治療 常用的藥物有：高滲鈉常用的藥物有：高滲鈉-腎上腺素溶液、去甲腎上腺素、無水乙醇、腎上腺素溶液、去甲腎上腺素、無水乙醇、l 腎上腺素、腎上腺素、5 魚肝油酸鈉魚肝油酸鈉及及1 乙氧硬化醇等。藥物可直接注射于出血血管內(nèi)，也可在出血部位周圍乙氧硬化醇等。藥物可直接注射于出血血管內(nèi)，也可在出血部位周圍34處注射。處注射。【治療處理措施治療處理措施】(3)機械壓迫法機械壓迫法 放置金屬鈦夾小動脈出血放置金屬鈦夾小動脈出血 內(nèi)鏡直視下放置金屬鈦夾，夾子一般在內(nèi)鏡直視下放置金屬鈦夾，夾子一般在13周后自行脫落，隨周后自行脫落，隨糞便排出體外。可治療胃及十二指腸和吻合口潰瘍出血糞便排出體外。可治療胃及十二指腸和吻合口潰瘍出血 皮圈結(jié)扎法皮圈結(jié)扎法 杜氏杜氏Dieulafoy病出血尤其適用病出血尤其適用 【治療處理措施治療處理措施】縫合止血法胃腸小動脈出血如息肉及黏膜下腫瘤摘除術后基底部中央小動脈出血縫合止血法胃腸小動脈出血如息肉及黏膜下腫瘤摘除術后基底部中央小動脈出血(4)高頻電灼血管止血持續(xù)性出血由于電凝止血不易準確凝固出血點，對出血面