深靜脈血栓防治解讀

1、深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成肺栓塞肺栓塞（需要整體理解概念）（需要整體理解概念）靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 (Venous thromboembolism, VTE)深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 (Deep venous thrombosis, DVT)肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 (Pulmonary thromboembolism, PTE) VTE=DVT+PTEDVT與與PTE：同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)VTE：深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 (DVT)和肺栓塞和肺栓塞 (PTE)血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血

2、液流經(jīng)心臟再進入肺部的血管中，會導致進入肺部的血管中，會導致肺栓塞肺栓塞。假如因而。假如因而導致肺部大部分面積阻塞，便有導致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。致命之虞。肺栓塞肺栓塞遷移遷移栓子栓子血栓血栓Girard et al., Chest 1999VTE值得重視的問題值得重視的問題VTE是臨床多發(fā)病，國內(nèi)是臨床多發(fā)病，國內(nèi)“高發(fā)而少見高發(fā)而少見”DVT脫落是肺栓塞脫落是肺栓塞(PTE)的主要原因的主要原因PTE導致嚴重呼吸、循環(huán)障礙導致嚴重呼吸、循環(huán)障礙 嚴重時，病死率可達嚴重時，病死率可達25%-30%所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到診斷的不足一半前得到診斷的不足一半

3、 VTE 經(jīng)常得不到及時診斷經(jīng)常得不到及時診斷1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT所帶來的嚴重后果所帶來的嚴重后果肺栓塞肺栓塞肺動脈高壓肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流靜脈反流血栓后綜合征（血栓后綜合征（PTS）VT

4、E復發(fā)復發(fā)遠期并發(fā)癥遠期并發(fā)癥深靜脈血栓形成后綜合征（深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）色素沉著色素沉著+靜脈潰瘍靜脈潰瘍 VTE的危害的危害VTE流行病學流行病學世界上最常見心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中世界上最常見心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1在美國，導致約在美國，導致約 300,000 例死亡例死亡 2根據(jù)一項歐盟根據(jù)一項歐盟6國有關國有關VTE 發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性VTE 發(fā)生總數(shù)估計超過發(fā)生總數(shù)估計超過100 萬萬3Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S.Wakefield T

5、 et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391.Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756764.事件數(shù)事件數(shù)(萬人萬人)歐盟歐盟VTE：靜脈血栓栓塞癥VTE是人類健康的嚴重威脅是人類健康的嚴重威脅Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699. O

6、ger E.Thromb Haemost 2000;83:657-60.Prandoni P, et al. Ann Intern Med 1996;125:1-7.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國家，每在西方國家，每16秒就有秒就有1個人發(fā)生個人發(fā)生VTE每每37秒就有秒就有1人因人因VTE死亡，死亡，每年死亡人數(shù)超過每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10% VTE在一般人群的年發(fā)病率約為1-2/1000人，經(jīng)治療后的首年復發(fā)風險約為5-10%。國內(nèi)流行病學數(shù)據(jù)：國內(nèi)流行病學數(shù)據(jù)：DVT高危人群發(fā)病率與歐美相當高危人群發(fā)病

7、率與歐美相當孫葵葵, 等. 中華醫(yī)學雜志 2004;84:637-641. 李小鷹, 等. 中華醫(yī)學雜志 2009;89(2):137-138.余楠生, 等. 中國骨科 2005;1:44-48.VTE發(fā)病率逐年上升發(fā)病率逐年上升回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評估美國VTE的流行狀況及趨勢Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.20022003200420052006500450400350300250200V

8、TE發(fā)生率(每100000人）VTE的發(fā)病率與年齡密切相關的發(fā)病率與年齡密切相關男性男性女性女性年齡年齡(歲歲)每每10萬人發(fā)病率萬人發(fā)病率White RH. Circulation 2003; 107(23 Suppl 1): I-4I-8VTE的發(fā)病率隨年齡變化呈指數(shù)增長，在年齡的發(fā)病率隨年齡變化呈指數(shù)增長，在年齡80歲的患者中歲的患者中VTE發(fā)病率高達發(fā)病率高達500/10萬萬VTE患者死亡風險增高患者死亡風險增高歐洲每年歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大死亡患者數(shù)量巨大1歐洲歐洲VTE死亡人數(shù)死亡人數(shù)(萬萬)在美國，術后在美國，術后VTE患者死亡率較非患者死亡率較非VTE患者增加患者增加6

9、.6%21. Cohen AT, et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764.2. Zhan C,et al. JAMA 2003; 290:18681874死亡人數(shù)之和死亡人數(shù)之和VTE死亡患者死亡患者艾滋病艾滋病 乳腺癌乳腺癌 前列腺癌前列腺癌交通意外交通意外 21血流淤滯血流淤滯高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血管壁損傷血管壁損傷Rudolf Virchow (1821-1902)血栓形成：血栓形成： Virchows 三要素三要素靜脈血栓形成發(fā)病機制靜脈血栓形成發(fā)病機制DVT常見原因常見原因與與 VIRCHOW 三角有關的臨床因素三角有關的臨床因素臥床臥床產(chǎn)后產(chǎn)后妊娠期

10、妊娠期肥胖肥胖手術后手術后靜脈瘀血靜脈瘀血高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)感染感染創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷癌癥癌癥腎病綜合癥腎病綜合癥口服避孕藥口服避孕藥妊娠期妊娠期手術后階段手術后階段血液成分異常血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張靜脈曲張敗血癥敗血癥下肢手術下肢手術燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷血管壁血管壁血栓形成后血栓形成后糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病VTE的預防至關重要！的預防至關重要！nVTE是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因之一（是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因之一（10%）；）；nVTE是圍手術期死亡的重要原因之一；是圍手術期死亡的重要原因之一；n經(jīng)過預防可顯著降低由于經(jīng)過預防可顯著降低由于VTE所

11、導致的死亡事件。所導致的死亡事件。VTE的一級預防的一級預防VTE危險因素，如TKR/THRVTEp：未病而防：未病而防q有危險因素的人群，給予一定預防措施，防止有危險因素的人群，給予一定預防措施，防止VTE的發(fā)生的發(fā)生預防措施防止防止VTE發(fā)生發(fā)生血栓形成VTE的治療及二級預防的治療及二級預防DVTx：已病而治q 已發(fā)生DVT的患者，治療DVT并預防其再次發(fā)作（二級預防）DVT發(fā)生危險因素持續(xù)存在治療措施并預防復發(fā)VTEVTE一級一級預防措施預防措施物理預防物理預防藥物預防藥物預防物理預防方法物理預防方法物理方法包括三種物理方法包括三種逐級加壓彈力襪逐級加壓彈力襪 (GCS)間歇充氣加壓裝置

12、間歇充氣加壓裝置 (IPC)足底靜脈泵足底靜脈泵 (VFPs)GCSIPCVFPs間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪警惕警惕VTE的早期表現(xiàn)的早期表現(xiàn)下肢不對稱性腫脹下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓不明原因低血壓/ /休克或心臟驟停休克或心臟驟停不明原因心悸、心動過速不明原因心悸、心動過速不明原因暈厥不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)與原基礎心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在術后長時間制動后下地活動后發(fā)生上述表現(xiàn)發(fā)生在術后長時間制動后下地活動后發(fā)生診

13、斷診斷DVT的常見輔助檢查的常見輔助檢查 DVT不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出明確診斷，還需要輔助檢查證實：不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出明確診斷，還需要輔助檢查證實：lD 二聚體：敏感性高，有效的排除工具二聚體：敏感性高，有效的排除工具l彩超：敏感性、準確性均較高彩超：敏感性、準確性均較高l螺旋螺旋CT靜脈成像：準確性高，可同時檢查其他部位靜脈成像：準確性高，可同時檢查其他部位l磁共振靜脈成像：主干靜脈顯示準確，小腿靜脈血栓顯影欠佳磁共振靜脈成像：主干靜脈顯示準確，小腿靜脈血栓顯影欠佳l靜脈造影術：準確率高靜脈造影術：準確率高2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（

14、第2版）版）臨床臨床DVT可疑可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTDVT治療的手段治療的手段抗凝：抗凝：DVT的標準治療方案的標準治療方案手術取栓手術取栓導管溶栓導管溶栓下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器n 2012年美國胸科醫(yī)師學院年美國胸科醫(yī)師學院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based

15、 Clinical Practice Guidelines (9th Edition) Chest 2012;133:454-545n 2008年歐洲心臟協(xié)會（年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal 2008; 29: 22762315n 2010英國皇家醫(yī)學會英國皇家醫(yī)學會NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admi

16、tted to hospital J R Soc Med, June 1, 2010; 103(6): 210 - 212. 國際上有影響力的指南國際上有影響力的指南美國胸科醫(yī)師學會抗栓指南第美國胸科醫(yī)師學會抗栓指南第9版版(ACCP9) 2012 Chest美國胸科醫(yī)師學會官方刊物美國胸科醫(yī)師學會官方刊物2012年年2月頒布月頒布刊登在刊登在 Chest2月月supplement指南推薦：抗凝是指南推薦：抗凝是DVT的基本治療的基本治療Kearon C, et al. Chest. 2012;141;e419S-e494S抗凝是抗凝是DVT的基本治療的基本治療2012 ACCP 第九版指南第

17、九版指南2012中國深靜脈血栓形中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（成的診斷和治療指南（第第2版）版）2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版版）抗凝是抗凝是VTE治療的基石治療的基石1.1.血管內(nèi)皮細胞本身具有強大的抗血栓形成的能力，當血栓事件一旦發(fā)生，會促發(fā)凝血瀑布血管內(nèi)皮細胞本身具有強大的抗血栓形成的能力，當血栓事件一旦發(fā)生，會促發(fā)凝血瀑布；2.2.及早充分的抗凝可以使機體在短時間內(nèi)恢復凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，防止血栓的蔓及早充分的抗凝可以使機體在短時間內(nèi)恢復凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，防止血栓的蔓延；延；3.3.體外實驗證實，抗凝藥物

18、具有溶解微血栓的作用，可以促進側(cè)支循環(huán)的建立。體外實驗證實，抗凝藥物具有溶解微血栓的作用，可以促進側(cè)支循環(huán)的建立?？鼓委煹哪康目鼓委煹哪康脑缙诩皶r的抗凝治療早期及時的抗凝治療 防止肺栓塞的發(fā)生防止肺栓塞的發(fā)生防止血栓擴展到大靜脈防止血栓擴展到大靜脈后續(xù)持續(xù)的抗凝治療后續(xù)持續(xù)的抗凝治療 防止復發(fā)防止復發(fā) 預防慢性并發(fā)癥預防慢性并發(fā)癥2012年年ACCP抗栓治療和預防指南的特點抗栓治療和預防指南的特點變化變化: 從血栓領域?qū)＜业綇难I域?qū)＜业健把C醫(yī)學專家循證醫(yī)學專家”觀點觀點: 較少較少“確證確證”內(nèi)容，故循證級別有所下降內(nèi)容，故循證級別有所下降更多內(nèi)容是循證證據(jù)，較少臨床經(jīng)驗指導更多內(nèi)容

19、是循證證據(jù)，較少臨床經(jīng)驗指導ACCP9 抗栓指南：循證級別抗栓指南：循證級別1: 推薦推薦 (強烈強烈): 明確的獲益超過風險和負擔明確的獲益超過風險和負擔2: 建議建議(弱推薦弱推薦): 獲益和風險、負擔接近平衡獲益和風險、負擔接近平衡A: 高質(zhì)量證據(jù)高質(zhì)量證據(jù)B. 中等質(zhì)量證據(jù)中等質(zhì)量證據(jù)C: 較低質(zhì)量證據(jù)較低質(zhì)量證據(jù)IA級推薦明顯減少級推薦明顯減少1A20042008201212318229Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ. Chest. 2008 Jun;133(6):1293-5. Guyatt GH. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):

20、48S-52S. ACCP9-對手術患者進行對手術患者進行Caprini VTE風險評風險評分分危險因素危險因素 得分：得分：1分分年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)）小手術靜脈曲張BMI25 kg/肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素危險因素 得分：得分：3分分年齡75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 陽性肝素誘導的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素危

21、險因素 得分：得分：5分分腦卒中（1個月內(nèi)）髖關節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關節(jié)置換術急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）危險因素危險因素 得分：得分：2分分年齡61-74歲惡性腫瘤關節(jié)鏡手術臥床（72h）開放式手術（45min） 石膏固定腹腔鏡手術（45min） 中央靜脈通路Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.ACCP9根據(jù)根據(jù)Caprini評分對評分對普外科普外科*、整形外科患者進行、整形外科患者進行VTE風險分層風險分層Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.普外科手

22、術普外科手術整形外科手術整形外科手術其他手術（未使用其他手術（未使用caprini評分）評分）非常低危非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多數(shù)門診手術低危低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手術（非惡性腫瘤）中危中危Caprini 3-4Caprini 5-6婦科非腫瘤手術；心臟手術大多數(shù)胸部手術脊柱手術（惡性腫瘤導致）高危高危Caprini 5Caprini 7-8減肥手術；婦科腫瘤手術全肺切除術；開顱手術創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲狀腺手術普外科手術包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲

23、狀腺手術ACCP9 外科患者外科患者VTE預防策略預防策略Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.VTE發(fā)生風險發(fā)生風險一般出血風險人群一般出血風險人群高危出血風險或出血會導致高危出血風險或出血會導致嚴重后果的人群嚴重后果的人群非常低危無需預防低危機械預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素低分子肝素，低劑量普通肝素低劑量普通肝素或機械性血栓預防措施（推薦間歇充氣壓縮泵間歇充氣壓縮泵）機械性血栓預防措施，推薦間歇間歇充

24、氣壓縮泵充氣壓縮泵高危低分子肝素低分子肝素或低劑量普通肝素，低劑量普通肝素，聯(lián)用機機械性血栓預防措施，彈力襪彈力襪或間歇充氣壓縮泵間歇充氣壓縮泵機械性血栓預防措施，推薦間歇間歇充氣壓縮泵充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術低分子肝素低分子肝素或低劑量普通肝素，低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預防措施彈力襪彈力襪或間歇充氣壓縮泵間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無效磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉，小劑量阿司匹林小劑量阿司匹林（160mg）;或機械性血栓預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵間歇充氣壓縮泵；或兩者同時使用普外科，婦產(chǎn)科大手術預防時

25、程普外科，婦產(chǎn)科大手術預防時程*：推薦應用血栓預防措施直至出院直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和包括是腫瘤和/或有或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術后病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術后28天天 ACCP 9 指南明確指出指南明確指出低分子肝素為骨科大手術后低分子肝素為骨科大手術后VTE優(yōu)選預防藥物優(yōu)選預防藥物2B級建議：級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達肝癸鈉低劑量普通肝素對行對行HFS術的患者術的患者（無論是否聯(lián)用（無論是否聯(lián)用IPCD）2C級建議：級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物低分子肝素優(yōu)于以

26、下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林對行對行THA或或TKA術的患者（無論是否聯(lián)用術的患者（無論是否聯(lián)用IPCD）2B級建議：級建議：低分子肝素低分子肝素優(yōu)于以下藥物優(yōu)于以下藥物：磺達肝癸鈉達比加群阿哌沙班利伐沙班低劑量普通肝素2C級建議：級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林Chest 2012; 141: e278S-e325S增加出血風險ACCP 9 指南也明確指出指南也明確指出VTE預防未首推其他藥物的原因預防未首推其他藥物的原因2. 效能減低3. 缺乏長期安全性數(shù)據(jù)缺乏長期安全性數(shù)據(jù)小劑量普通肝素、阿司匹林和單用IPCD利伐沙班、V

27、KA阿哌沙班、達比加群和利伐沙班Chest 2012; 141: e278S-e325S非骨科手術非骨科手術VTE 預防預防無無1A1A級推薦級推薦! !非骨科手術患者危險分層非骨科手術患者危險分層 級別級別 癥狀性癥狀性 VTE (%)VTE (%) Other PatientsOther Patients 極低極低 0.1-0.50.1-0.5 門診患者門診患者, , 當日出院當日出院低危低危 0.4-0.70.4-0.7 脊柱脊柱( (非腫瘤非腫瘤) ) 中危中危 1.0-1.51.0-1.5 婦科婦科( (非腫瘤非腫瘤), ), 心外科心外科, , 大多數(shù)胸外大多數(shù)胸外, , 脊柱腫瘤

28、脊柱腫瘤 高危高危 2.72.7 減肥減肥, , 婦科腫瘤切除術婦科腫瘤切除術, , 顱骨切開術顱骨切開術, , 腦外傷腦外傷, , 脊髓損傷脊髓損傷 重大創(chuàng)傷重大創(chuàng)傷普外、胸外、血管外科手術普外、胸外、血管外科手術VTEVTE預防預防1. 極低風險極低風險: 機械預防和盡早期下床活動機械預防和盡早期下床活動 (2C) 2. 低風險低風險: IPC (2C) 3. 中度風險中度風險: 低出血風險低出血風險: 低分子肝素低分子肝素, LDUH, 或采用或采用 IPC; 高出血風險高出血風險, IPC (2C) 4. 高度風險高度風險: 低分子肝素低分子肝素 or LDUH (1B), 伍用伍用I

29、PC (2C) 5. 高度風險腫瘤患者高度風險腫瘤患者: 低分子肝素低分子肝素 or LDUH, 伍用伍用 IPC, 出院后延長出院后延長4周周 (1B)v不建議下肢超聲篩查不建議下肢超聲篩查(2C)v不建議常規(guī)預防不建議常規(guī)預防IVC 濾器濾器 (2C) 心外科手術心外科手術v術后恢復期短術后恢復期短: IPC (2C)v術后恢復期長術后恢復期長: IPC 聯(lián)合低分子肝素聯(lián)合低分子肝素 或者或者LDUH (2C)普外、胸外、血管外科手術普外、胸外、血管外科手術VTE預防預防胸外科手術胸外科手術VTE預防預防v中度風險中度風險: 低分子肝素低分子肝素, LDUH, or IPC(2C) v高度

30、風險高度風險: 低分子肝素低分子肝素 or LDUH (1B)聯(lián)合聯(lián)合 IPC (2C)v高出血風險高出血風險: IPC, 當出血風險減低加用低當出血風險減低加用低 分子肝素分子肝素 或或 LDUH (2C)開顱術和脊柱手術開顱術和脊柱手術VTE預防預防v IPC 首選首選(2C); 極高風險患者極高風險患者, 一旦出血風險減低，加用低分子肝素一旦出血風險減低，加用低分子肝素 或或 LDUH (2C)重大創(chuàng)傷重大創(chuàng)傷, 包括包括 CNS 外傷外傷v 低分子肝素低分子肝素 或或LDUH 聯(lián)合聯(lián)合 IPC (2C)v不推薦常規(guī)應用不推薦常規(guī)應用IVC 或超聲篩查或超聲篩查 臨床治療方案：確定患者臨

31、床分類臨床治療方案：確定患者臨床分類1. 1. 低度風險低度風險2. 2. 中度風險中度風險3. 3. 高度風險高度風險 ( (短期或者長期短期或者長期) )4. 4. 目前是否存在抗凝藥物絕對或相對禁忌目前是否存在抗凝藥物絕對或相對禁忌臨床方案：根據(jù)不同危險分層進行治療臨床方案：根據(jù)不同危險分層進行治療1. 1.低度風險低度風險 IPC IPC，LMWH LMWH 、LDUH LDUH 或安全的低劑量新型口服抗凝藥物或安全的低劑量新型口服抗凝藥物2. 2. 中度風險中度風險 低分子肝素低分子肝素 or or 安全劑量的新型抗凝口服藥物安全劑量的新型抗凝口服藥物3. 3. 高度風險高度風險(

32、(短期或者長期短期或者長期) ) 低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥，住院期間加用低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥，住院期間加用 IPC IPC 如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應用如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應用4. 4. 抗凝藥物絕對或相對禁忌抗凝藥物絕對或相對禁忌 應用應用IPC; IPC; 如較高風險應用可回收如較高風險應用可回收 IVC IVC 濾器，后期回收濾器，后期回收; ; 如抗凝禁忌緩解如抗凝禁忌緩解, ,出血風險降低加用抗凝藥物出血風險降低加用抗凝藥物ACCP9 -常用抗凝劑推薦常用抗凝劑推薦抗凝治療是抗凝治療是DVT治療的關鍵治療的關鍵采用抗凝劑進行采用抗凝劑進行DVT治療的目的是防止

33、血栓蔓延和預防血栓再形成治療的目的是防止血栓蔓延和預防血栓再形成急性急性DVT患者應在明確診斷后立即進行抗凝治療患者應在明確診斷后立即進行抗凝治療對于臨床高度懷疑對于臨床高度懷疑DVT的患者或是診斷性檢查無法立即進行的情況，應在檢測前盡早開始治療的患者或是診斷性檢查無法立即進行的情況，應在檢測前盡早開始治療Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-急性急性DVT非口服藥物治療的選擇非口服藥物治療的選擇 對于急性對于急性DVT患者，推薦初始應用患者，推薦初始應用非口服抗凝治療（非口服抗凝治療（1B）。）。 LMWH 磺達肝癸鈉磺達肝癸

34、鈉 靜脈注射靜脈注射 UFH或皮下注射或皮下注射 UFH藥物選擇的比較藥物選擇的比較對于急性對于急性DVT患者，建議患者，建議: LMWH優(yōu)于靜脈注射優(yōu)于靜脈注射 UFH（2C） LMWH也優(yōu)于皮下注射也優(yōu)于皮下注射 UFH（2B)ACCP9 對于懷疑急性對于懷疑急性DVTDVT患者非口服藥物的選擇患者非口服藥物的選擇1.對于臨床高度懷疑急性對于臨床高度懷疑急性DVT的患者，在等待診斷檢查結(jié)果的過程中，建議給予非口服抗凝治療的患者，在等待診斷檢查結(jié)果的過程中，建議給予非口服抗凝治療作為初始治療（作為初始治療（2C）；）；2.對于臨床中度懷疑急性對于臨床中度懷疑急性DVT的患者，如果診斷檢查結(jié)果

35、預計在的患者，如果診斷檢查結(jié)果預計在4小時后才能得知，建議給予非小時后才能得知，建議給予非口服抗凝治療（口服抗凝治療（2C）；）； 3.對于臨床低度懷疑急性對于臨床低度懷疑急性DVT的患者，如果診斷檢查結(jié)果能在的患者，如果診斷檢查結(jié)果能在24小時內(nèi)得知，建議在等待結(jié)果的小時內(nèi)得知，建議在等待結(jié)果的過程中暫時不給予非口服抗凝治療（過程中暫時不給予非口服抗凝治療（2C）。）。非口服抗凝藥物的應用時間非口服抗凝藥物的應用時間對于急性對于急性DVT，推薦早期開始，推薦早期開始VKA治療（與非口服治療同一天開始）優(yōu)于推遲開始治療（與非口服治療同一天開始）優(yōu)于推遲開始VKA治療，且治療，且非口服抗凝治療連

36、續(xù)給予至少非口服抗凝治療連續(xù)給予至少5天直至天直至INR維持至少維持至少24小時在小時在2.0-3.0之間（之間（1B）53疾病分期疾病分期慢性期慢性期常規(guī)抗凝治療的類型和強度常規(guī)抗凝治療的類型和強度UFH, LMWH, 磺達肝素磺達肝素 推薦長期治療推薦長期治療而不是起始治療約而不是起始治療約1周后周后停藥停藥 ACCP9：疾病分期及相應治療：疾病分期及相應治療過渡期過渡期起始治療起始治療, 非腸非腸道途徑抗凝治療道途徑抗凝治療用藥用藥3 個月個月/ 年年/ 長期長期*長期維持抗凝治療長期維持抗凝治療/ 二級預防二級預防至少至少3 個月個月VKA INR 2.03.0 維持治療早期維持治療早

37、期/ 二級預防二級預防急性期急性期Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494SVKA INR 2.03.0 整個治療過程中整個治療過程中 VKA INR 2.03.0，而不是更低，而不是更低(INR2.0)或更高或更高(INR 3.0-5.0) DVT標準抗凝治療方案標準抗凝治療方案治療時長應對患者進行獲益-風險評估決定 VKA或其它藥物或其它藥物#長期腸外抗凝腸外抗凝*初期（0-7天）（7天-3個月）（3個月以上）延長期抗凝治療分期抗凝治療分期*肝素，低分子肝素（LMWH），磺達肝素； # #包括LMWH，達比加群，利伐沙班Chest 2012

38、;141;e419S-e494SVKA：維生素：維生素K拮抗劑拮抗劑急性急性DVT治療治療-為何需要肝素類為何需要肝素類+VKA聯(lián)合用藥？聯(lián)合用藥？v肝素類藥物：起效快，對急性患者提供及時治療，但需要注射，長期使用不方便；肝素類藥物：起效快，對急性患者提供及時治療，但需要注射，長期使用不方便；v華法林：口服方便，但起效慢；華法林：口服方便，但起效慢；v需待華法林起效后停用肝素類注射用抗凝劑。需待華法林起效后停用肝素類注射用抗凝劑。ACCP9 急性急性VTE的初始治療推薦的初始治療推薦 ACCP推薦推薦證據(jù)級別證據(jù)級別初始治療初始治療急性急性 DVT 或或 PE 腸外抗凝腸外抗凝 (與與VKA有

39、重疊有重疊) 1B LMWH 或磺達肝癸鈉或磺達肝癸鈉 優(yōu)先于優(yōu)先于:i.v. UFHs.c. UFH2C2BPE 伴低血壓伴低血壓溶栓治療溶栓治療(對于沒有高出血風險的患者對于沒有高出血風險的患者)2C長期治療長期治療DVT 或或 PE 不伴癌癥不伴癌癥VKA 優(yōu)先于優(yōu)先于 LMWH2CLMWH 優(yōu)先于優(yōu)先于 達比加群達比加群 或或 利伐沙班利伐沙班2CDVT 或或 PE 伴癌癥伴癌癥LMWH 優(yōu)先于優(yōu)先于 VKA2BVKA 優(yōu)先于達比加群優(yōu)先于達比加群 或或 利伐沙班利伐沙班2BKearon C et al. Chest 2012;141:419S494Si.v. 靜脈注射；靜脈注射；s.

40、c. 皮下注射皮下注射ACCP9指南推薦：指南推薦：需要長期抗凝治療、以防血栓復發(fā)的情況需要長期抗凝治療、以防血栓復發(fā)的情況疾病疾病ACCP9推薦內(nèi)容推薦內(nèi)容推薦級別推薦級別首發(fā)發(fā)作的無原因近端首發(fā)發(fā)作的無原因近端DVT或或PE，出血風險低?；蛑形３鲅L險低?；蛑形ｉL期抗凝治療長期抗凝治療2B無原因的無原因的VTE二次發(fā)作，出血風險二次發(fā)作，出血風險低危或中危低?；蛑形ｉL期抗凝治療長期抗凝治療1BVTE腫瘤患者腫瘤患者長期抗凝治療長期抗凝治療1B2B（出血風險高危）（出血風險高危）Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-急性急性DVT患

41、者治療時程的推薦患者治療時程的推薦 對于外科手術誘發(fā)的對于外科手術誘發(fā)的DVT患者，建議為期患者，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（個月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（1B），優(yōu)于更長時間），優(yōu)于更長時間限期治療限期治療(6或或12個月個月)(1B)，優(yōu)于延期治療（，優(yōu)于延期治療（1B),不論是否存在出血風險。不論是否存在出血風險。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-急性急性DVT患者治療時程的推薦患者治療時程的推薦對于非手術性、暫時性因素誘發(fā)對于非手術性、暫時性因素誘發(fā)DVT的患者，建議為期的患者，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于療程更短

42、（個月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（1B）；）； 如果存在低或中等程度的出血風險，建議為期如果存在低或中等程度的出血風險，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于延期治療（個月的抗凝治療優(yōu)于延期治療（2B）Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-急性急性DVT患者治療時程的推薦患者治療時程的推薦 對于無明顯誘因的對于無明顯誘因的DVT患者，推薦抗凝治療患者，推薦抗凝治療3個月優(yōu)于更短療程（個月優(yōu)于更短療程（1B）；）； 在在3個月的抗凝治療后，出現(xiàn)無明顯誘因個月的抗凝治療后，出現(xiàn)無明顯誘因 DVT的患者應接受延期治療的風險效益評估。的患者應接受延期治療的

43、風險效益評估。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-對于急性對于急性DVT患者治療時程的推薦患者治療時程的推薦 對于無誘因的下肢近端對于無誘因的下肢近端DVT為首發(fā)為首發(fā)VTE，且出血風險為低或中度的患者，建議延長抗凝治療優(yōu)，且出血風險為低或中度的患者，建議延長抗凝治療優(yōu)于僅于僅3個月的抗凝治療（個月的抗凝治療（2B級）。級）。 對于無誘因的下肢近端對于無誘因的下肢近端DVT為首發(fā)為首發(fā)VTE，且出血風險為高度的患者，推薦，且出血風險為高度的患者，推薦3個月的抗凝治療，優(yōu)個月的抗凝治療，優(yōu)于不延長抗凝治療（于不延長抗凝治療（1B級）。

44、級）。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-對于急性對于急性DVT患者治療時程的推薦患者治療時程的推薦 對于無明顯誘因?qū)τ跓o明顯誘因PE為為VTE首發(fā)表現(xiàn)，且存在低或中等程度出血風險的患者，建議延（長）期抗首發(fā)表現(xiàn)，且存在低或中等程度出血風險的患者，建議延（長）期抗凝治療優(yōu)于為期凝治療優(yōu)于為期3個月的抗凝治療（個月的抗凝治療（2B級）。級）。 對于無明顯誘因?qū)τ跓o明顯誘因PE為為VTE首發(fā)表現(xiàn)，且存在高度出血風險的患者，建議抗凝治療首發(fā)表現(xiàn)，且存在高度出血風險的患者，建議抗凝治療3個月優(yōu)于延期個月優(yōu)于延期治療（治療（1B級）。級）。K

45、earon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S對于伴有活動性癌癥的對于伴有活動性癌癥的DVTDVT患者，患者， 如果出血風險為低度或中度，推薦長期抗凝治療優(yōu)于為期如果出血風險為低度或中度，推薦長期抗凝治療優(yōu)于為期3 3個月的抗凝治療（個月的抗凝治療（1B1B），如果出），如果出血風險為高度，我們建議延期抗凝治療（血風險為高度，我們建議延期抗凝治療（2B2B）說明：說明：所有接受延長抗凝治療的患者，在繼續(xù)治療的期間都應該定期（如，每年）進行評估。所有接受延長抗凝治療的患者，在繼續(xù)治療的期間都應該定期（如，每年）進行評估。ACCP9-對于急性對于急性DVT患者

46、治療時程的推薦患者治療時程的推薦Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9:急性急性DVT時導管溶栓時導管溶栓v對于急性下肢近端對于急性下肢近端DVT，建議單純抗凝治療，優(yōu)于導管溶栓（，建議單純抗凝治療，優(yōu)于導管溶栓（CDT)治療。治療。 (Grade 2C)備注：有可能從備注：有可能從CDT治療獲益的患者，以及更在意預防血栓后綜合征，治療獲益的患者，以及更在意預防血栓后綜合征，而不在意治療操作、費用、出血風險的患者，有可能選擇而不在意治療操作、費用、出血風險的患者，有可能選擇CDT優(yōu)于抗凝治療。優(yōu)于抗凝治療。Kearon C, et al

47、. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年年6月）月）v對于出血風險小的大面積急性近端血栓對于出血風險小的大面積急性近端血栓(例如：癥狀持續(xù)例如：癥狀持續(xù)1年年)患者推薦患者推薦CDT治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)生率治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)生率(Grade 2B)v成功的成功的CDT治療后，推薦使用與未行治療后，推薦使用與未行CDT的患者相同強度和療程的抗凝治療的患者相同強度和療程的抗凝治療(Grade 1C)v成功的成功的CDT治療后，對于部分患者可以進行球囊擴張或支架治療

48、來糾正潛在的靜脈損傷治療后，對于部分患者可以進行球囊擴張或支架治療來糾正潛在的靜脈損傷(Grade 2C)急性急性DVT的導管溶栓的導管溶栓(CDT)ACCP9:急性急性DVT時的靜脈取栓術時的靜脈取栓術v對于急性下肢近端對于急性下肢近端DVT，建議單純抗凝治療，優(yōu)于靜脈取栓術。，建議單純抗凝治療，優(yōu)于靜脈取栓術。 (Grade 2C)Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9:急性急性DVT時的濾器使用時的濾器使用下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器：IVCv不推薦在抗凝治療的基礎上常規(guī)使用下腔靜脈濾器不推薦在抗凝治療的基礎上常規(guī)使用下腔靜脈濾器v (Grade 1B)v有出血的風險導致不能使用抗凝時，推薦植入下腔靜脈濾器有出血的風險導致不能使用抗凝時，推薦植入下腔靜脈濾器 v (Grade 1B)v在不能使用抗凝治療的急性在不能使用抗凝治療的急性DVT患者中，可采取植入下腔靜脈濾器，如出血風險下降，推