手外科常用地皮瓣移植術(shù)

1、手外科常用的皮瓣移植術(shù) 第一節(jié)局部皮瓣 局部旋轉(zhuǎn)皮瓣【適應(yīng)證】肢體小面積皮膚缺損伴肌腱或骨外露【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作：1. 根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、位置，在其一側(cè)創(chuàng)緣外設(shè)計(jì)比實(shí)際缺損略大的皮瓣。2. 皮瓣的頂邊應(yīng)高于創(chuàng)面上緣。旋轉(zhuǎn)角度越大，超越的距離應(yīng)越大。3. 皮瓣旋轉(zhuǎn)軸心至皮瓣頂角的距離應(yīng)略大于旋轉(zhuǎn)軸心至缺損區(qū)最遠(yuǎn)處的距 離。4. 供區(qū)在手背時(shí)，在腱周膜外表掀起皮瓣，注意不要損傷橈神經(jīng)和尺神經(jīng)在 手背的分支?！卷氈马?xiàng)】1. 皮瓣旋轉(zhuǎn)后，靠近原創(chuàng)緣一側(cè)皮膚常形成小的

2、皺褶，早期不宜修整。2. 假如皮瓣旋轉(zhuǎn)后X力較大，可在X力最大的部位作與皮膚X力線垂直的 小切口，深至皮下組織淺層以緩解 X力。3. 必要時(shí)選用皮片移植修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面。4. 手指掌側(cè)、足底、手掌皮膚不宜作為局部轉(zhuǎn)移皮瓣。對(duì)偶三角皮瓣“Z字成形【適應(yīng)證】1. 四肢皮膚的線狀瘢痕攣縮，【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶3. 片狀瘢痕攣縮【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作：1. 沿線狀瘢痕的縱軸切開瘢痕。2. 在縱軸的兩側(cè)作輔加切口，形成角度一樣的兩個(gè)三角形皮瓣。3. 在充分游離兩個(gè)三角皮瓣后，自行換位，并縫合皮膚相對(duì)

3、緣?？p合后的切口呈 “ Z字形。4. 三角皮瓣角度的大小，取決于攣縮線所需延長的長度。一般三角皮瓣的角度以 4560°為宜?！卷氈马?xiàng)】1 跨關(guān)節(jié)的線狀瘢痕攣縮，常伴有深部組織如肌腱、關(guān)節(jié)囊、甚至神經(jīng)血管束的攣 縮，必須在形成兩三角皮瓣的同時(shí)，徹底松解深部的攣縮組織，使關(guān)節(jié)能被動(dòng)充分伸 直后，再進(jìn)展皮瓣的交叉換位，以達(dá)到延長攣縮線并改變其瘢痕攣縮的力學(xué)方向。2 假如線狀瘢痕攣縮線過長，兩個(gè)三角皮瓣達(dá)不到完全松解的目的，此時(shí)可設(shè)計(jì)多 個(gè)對(duì)偶三角皮瓣，并將對(duì)偶的數(shù)組三角皮瓣互換，以達(dá)到總的松解延長的效果。推進(jìn)皮瓣V-Y推進(jìn)皮瓣【適應(yīng)證】 手指末節(jié)遠(yuǎn)端皮膚缺損，伴骨外露?！窘勺C】1. 全

4、身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。體位：仰臥位，患肢外展。手術(shù)操作：1 在指端缺損掌側(cè)創(chuàng)緣的兩側(cè)向近端作兩個(gè)斜切口，兩切口相交于遠(yuǎn)指橫紋，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。2. 切開皮膚至真皮下層，不要深與皮下組織，以保護(hù)手指兩側(cè)指神經(jīng)血管束不被損 傷。3. 用組織剪在“ V形皮瓣的深面、指骨掌側(cè)別離，并銳性切斷皮膚與骨膜間的纖 維隔。4. 鉤住“V形皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)緣，并向遠(yuǎn)側(cè)牽拉，覆蓋指端缺損區(qū)。皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣可與 甲床與指甲殘端縫合?？p合皮膚后，切口由“ V形改變?yōu)椤?丫形?！卷氈马?xiàng)】1. 根據(jù)殘端缺損情況，選擇掌側(cè)或者

5、兩側(cè) V - 丫皮瓣。2. 受創(chuàng)傷影響，V-丫皮瓣血液循環(huán)容易出現(xiàn)障礙。矩形推進(jìn)皮瓣【適應(yīng)證】1. 手指末節(jié)指端皮膚缺損。2. 其他平面軟組織缺損必要時(shí)也可適用。 【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作：1 沿手指兩側(cè)側(cè)中線作縱行切口指根橫紋。勿損傷指固有動(dòng)脈的指背支。2 在屈肌腱鞘的外表游離、掀起矩形皮瓣，使兩側(cè)指神經(jīng)血管束，留在矩形皮瓣 上。3 矩形皮瓣全部游離后，向前推進(jìn)，覆蓋創(chuàng)面。4 首先在拇指或手指屈曲位，將皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣與指端缺損的背側(cè)緣縫合，然后再縫 合兩側(cè)切口?！卷氈?/p>

6、項(xiàng)】1. 矩形推進(jìn)皮瓣移位覆蓋指端缺損，術(shù)中必須將患指屈曲，因此術(shù)后患指可造 成屈曲畸形，需功能鍛煉，逐漸拉長指掌側(cè)皮膚。2. 為使矩形推進(jìn)皮瓣能順利向前滑動(dòng)，覆蓋指端缺損、拇指又不需屈曲，可在 基底部V型切開皮膚，直達(dá)腱鞘外表，但不能損傷指神經(jīng)血管束，形成雙指神 經(jīng)血管蒂島狀推進(jìn)皮瓣。前移后假如留下的皮膚缺損植皮覆蓋。3. 手指如需要較長的指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣， 如此必須確保有一側(cè)的指血管神經(jīng)留在 皮瓣上，而另一側(cè)的指血管神經(jīng)留在原位，此時(shí)指?jìng)?cè)方切口可向近指關(guān)節(jié)近側(cè) 延長。4. 有拇、手指指關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損傷或拇、手指關(guān)節(jié)屈曲受限者慎用。5. 供指有掌側(cè)瘢痕者，或供指指動(dòng)脈有損傷，供指血運(yùn)不佳者慎用

7、。雙蒂推進(jìn)皮瓣【適應(yīng)證】四肢與腹部皮膚相對(duì)較松弛部位的皮膚缺損。【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作：1. 在創(chuàng)緣長軸一側(cè)作平行于創(chuàng)緣的切口。2在深筋膜淺層游離，形成雙蒂皮瓣。3. 將雙蒂皮瓣向皮膚缺損區(qū)移動(dòng)，覆蓋創(chuàng)面，縫合之。4. 造成的供區(qū)皮膚缺損用皮片移植覆蓋?！卷氈马?xiàng)】1. 雙蒂皮瓣移動(dòng)性小，不宜覆蓋大的皮膚缺損。2. 該皮瓣僅適于皮膚較松弛的部位。手掌、手指掌側(cè)皮膚較緊的部位慎用第二節(jié)鄰位皮瓣剔骨皮瓣【適應(yīng)證】 傷指骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷無保存價(jià)值，但皮膚尚完整時(shí)。【禁忌證】

8、1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作：1. 殘指切口方向，依所覆蓋的鄰近創(chuàng)面位置而定。2. 切口長從指端到指根部，切除指甲、甲床，剔除骨、關(guān)節(jié)，根據(jù)傷情處理肌腱, 注意保護(hù)指神經(jīng)血管束不受損傷，將殘指形成扁平皮瓣覆蓋創(chuàng)面?！卷氈马?xiàng)】1. 術(shù)前必須確定骨關(guān)節(jié)損傷無保存價(jià)值，不能修復(fù)。2. 剔骨后皮瓣遠(yuǎn)端應(yīng)有滲血，無滲血局部應(yīng)剪除。其余3. 有時(shí)創(chuàng)面較大，剔骨皮瓣不能完全覆蓋，此時(shí)宜先覆蓋骨端或裸露的肌腱， 局部植皮修復(fù)。魚際皮瓣【適應(yīng)證】1. 手指指端或指?jìng)?cè)方皮膚缺損伴肌腱或骨外露。【禁忌

9、證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展 手術(shù)操作：1患指屈曲，將指端創(chuàng)面血跡印壓在魚際皮膚上。2. 按印染的魚際處血跡，切取帶蒂皮瓣并掀起。3. 供區(qū)用游離植皮覆蓋。4. 用魚際皮瓣覆蓋指端創(chuàng)面。5. 用紗布卷將患側(cè)屈曲手指與手掌間分開。術(shù)后處理：手指屈曲作外固定，防止手指伸直。23周斷蒂，縫合切口【須知事項(xiàng)】1. 術(shù)后固定應(yīng)牢靠，不應(yīng)有X力，以免皮瓣撕脫。2. 宜同時(shí)將與患指相鄰的手指一起包扎固定。鄰指筋膜瓣加游離植皮【適應(yīng)證】手指背部皮膚缺損伴肌腱或骨外露。【禁忌證】1. 全身性疾病不能

10、耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展 手術(shù)操作：1. 按受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣，將皮瓣翻轉(zhuǎn) 180°到相鄰手指指背。2. 按設(shè)計(jì)皮瓣切開皮膚至真皮下層，蒂部位于遠(yuǎn)離受區(qū)創(chuàng)面的一側(cè)，在真皮下掀起 游離的皮膚，并翻轉(zhuǎn)180°，充分顯露其下的皮下組織。3. 沿鄰指皮片蒂部切開皮下組織，并切開皮下組織瓣的其它兩邊緣，蒂部位于患指 相鄰緣。4. 在伸肌腱腱周組織外表，向患指方向游離，形成矩形皮下組織瓣，并翻轉(zhuǎn)180°覆蓋患指指背伸肌腱與創(chuàng)面，將皮下組織瓣的邊緣與傷指創(chuàng)面固定數(shù)針。5. 健指背側(cè)帶蒂皮

11、片回植后，原位縫合。6. 患指組織瓣外表用皮片覆蓋，縫合后加壓包扎。術(shù)后處理：相鄰兩指制動(dòng)1014天。3周后在兩指中連續(xù)蒂，并縫合創(chuàng)緣?！卷氈马?xiàng)】1. 健指切取帶蒂中厚皮片時(shí)，不宜過深，否如此影響組織瓣成活。2. 組織瓣設(shè)計(jì)應(yīng)略大于傷指創(chuàng)面，以免組織瓣回縮，縫合X力大，影響組織瓣血液供給。3. 組織瓣蒂部盡可能長些，利于斷蒂后相鄰兩指創(chuàng)面直接縫合。4. 鄰指指背皮膚有瘢痕者慎用。鄰指皮瓣【適應(yīng)證】指掌側(cè)皮膚缺損伴肌腱、骨外露。【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 按受

12、區(qū)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣，轉(zhuǎn)移到鄰指背側(cè)，蒂部在傷指相對(duì)緣，切開皮瓣其他邊緣。2. 在伸指肌腱腱周組織淺層掀起皮瓣，在皮瓣上下側(cè)緣結(jié)扎切斷指背靜脈， 將指背 靜脈帶在皮瓣內(nèi)。3. 皮瓣翻轉(zhuǎn)180°后，覆蓋傷指指腹創(chuàng)面，將皮瓣邊緣與傷指創(chuàng)面邊緣縫合。4. 供區(qū)創(chuàng)面皮片移植覆蓋，縫合后加壓包扎。5. 相鄰兩指間置紗布隔開，兩指并攏包扎制動(dòng)術(shù)后處理：同前【須知事項(xiàng)】1. 由于手指皮膚血供較好，故皮瓣的長寬比可放寬到2:12. 蒂部可留的略長些，便于斷蒂后縫合。3. 相鄰手指皮膚有損傷者慎用。第三節(jié)遠(yuǎn)位皮瓣管狀皮瓣【適應(yīng)證】 各種原因所致上指皮膚缺損【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者。2. 手術(shù)

13、區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉 體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作：?jiǎn)蔚俟軤钇ぐ辏?. 根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面需要在前胸部或腹部設(shè)計(jì)單蒂管狀皮瓣。2. 皮瓣的寬度取決于患指周徑，并略大于患指周徑 1cm為宜。皮瓣的長寬比不 要超過1.5 : 1。3. 切開皮瓣蒂部以外的皮瓣邊緣的皮膚，在深筋膜淺層掀起皮瓣。4. 適當(dāng)修剪皮瓣邊緣的皮下脂肪，假如是隨意型單蒂管狀皮瓣，皮瓣可修成真皮 下血管網(wǎng)皮瓣，然后將扁平皮瓣卷成管狀，并縫合皮瓣兩相對(duì)緣。5. 供區(qū)創(chuàng)面一般稍加游離，或作附加切口后往往可以直接閉合。6. 形成的單蒂管狀皮瓣套入撕脫的手指，將管狀皮瓣的游離緣與指根部縫合

14、。 術(shù)后處理：可靠固定3周。2周拆線，3周斷蒂，斷蒂前應(yīng)作皮管夾蒂試驗(yàn)。雙蒂管狀皮瓣：1. 在供區(qū)適當(dāng)部位，按受區(qū)皮膚缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣長寬比為2.5:13:12. 切開皮瓣皮膚，深達(dá)深筋膜淺層。3. 在深筋膜淺層從切口一側(cè)向另一側(cè)游離，形成雙蒂皮瓣。4. 皮瓣兩側(cè)緣的皮下脂肪稍許修剪后，連續(xù)縫合皮瓣相對(duì)緣，卷成管狀。5. 供區(qū)一般可直接拉攏縫合。6. 皮管制作過程中，皮瓣兩蒂部所形成的菱形創(chuàng)面，用水平褥式縫合法閉合。7. 用紗布將皮管與其下的供區(qū)皮膚隔開，在皮管的兩側(cè)沿皮管縱軸放兩個(gè)略粗于 皮管的紗布卷，再用敷料包扎，以免皮管受壓。術(shù)后處理：術(shù)后2周拆線，開始訓(xùn)練擬首先轉(zhuǎn)移的皮管一側(cè)蒂部

15、， 3周斷蒂，將其 轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面的一側(cè)。5周后開始訓(xùn)練皮管的另一側(cè)蒂部，6周后斷另一側(cè)蒂轉(zhuǎn) 移至受區(qū)創(chuàng)面的另一側(cè)?！卷氈马?xiàng)】1. 假如供區(qū)皮膚較厚，除在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)較正常情況下設(shè)計(jì)的皮瓣略大外，在卷管之前應(yīng)適當(dāng)修剪皮下脂肪，修剪尺度以可以將皮瓣卷成管狀，縫合時(shí)無X力，又不影響皮管血供為度。2. 為防止皮管蒂部?jī)蓚?cè)緣直接縫合，絞窄蒂部血供致皮管壞死，可采用各種方法 以確保供區(qū)與皮管無X力縫合。3. 無論單蒂管狀皮瓣還是雙蒂管狀皮瓣，在斷蒂之前均應(yīng)作皮管訓(xùn)練。4. 假如需過長的雙蒂管狀皮瓣時(shí)，為了保證皮管血供可設(shè)計(jì)多蒂皮管。5. 掀起皮瓣時(shí)，應(yīng)注意在同一層次。從一側(cè)向另一側(cè)游離，以免因皮瓣厚薄

16、不一， 影響血供。6. 隨意的單蒂管狀瓣，皮瓣長寬比不超過 1.5:1，但在有軸型血管的區(qū)域，皮瓣 的長寬比可以增大至3:1甚至更大。袋狀皮瓣【適應(yīng)證】手部脫套傷，【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位手術(shù)操作：1. 傷手徹底清創(chuàng)后，根據(jù)手部皮膚撕脫或缺損情況，在腹部適當(dāng)部位設(shè)計(jì)一個(gè)或 多個(gè)切口，在皮下潛行游離形成口袋狀，并將傷手插入袋內(nèi)。2. 假如僅手背與手掌皮膚缺損，手指皮膚正常，可設(shè)計(jì)較皮膚缺損略寬的雙蒂皮 瓣，僅將手背、手掌部置于雙蒂皮瓣之下，埋入袋中，手指從袋下方穿出，而 拇指在袋下方

17、切口的橈側(cè)另作小切口，露在袋外。3. 假如僅有一指或幾個(gè)手指皮膚撕脫，可將患指插入袋中。假如手指遠(yuǎn)側(cè)尚有正 常皮膚，可在袋下方另用一個(gè)或幾個(gè)小切口，分別將有正常皮膚的手指遠(yuǎn)端穿 出袋外。4. 傷手埋藏6周后，可行斷蒂手術(shù)。沿手邊緣切開皮瓣，將背側(cè)皮瓣留在手背， 取出患手后，手掌側(cè)植皮。也可在皮瓣上作“工字切口，取出患手，全手植 皮。用取皮刀取皮片，覆蓋手背與手掌創(chuàng)面，手指分別用狹長的皮片纏繞包裹 傷指?！卷氈马?xiàng)】1. 袋狀皮瓣后，傷面相對(duì)封閉，因此傷手清創(chuàng)必須徹底，止血要可靠，以防術(shù) 后感染。一旦袋狀皮瓣內(nèi)感染，傷手很難繼續(xù)保存。2. 全手撕脫傷，由于常伴指神經(jīng)血管束損傷，手指遠(yuǎn)端血供較差，

18、清創(chuàng)時(shí)應(yīng)截 去中節(jié)指骨中段以遠(yuǎn)局部，僅保存近端一節(jié)半。3. 一般術(shù)后6周將傷手從袋狀皮瓣取出，過早取出由于肉芽組織未能完全覆蓋 創(chuàng)面，植皮不易成活。過晚取出時(shí)，關(guān)節(jié)容易僵硬，影響術(shù)后手功能恢復(fù)。4. 假如傷手取出，保存背側(cè)皮瓣留在手背、指背時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取一次分指。而在掌 側(cè)肉芽組織外表用皮片覆蓋。5. 植皮愈合后應(yīng)盡早積極進(jìn)展手指屈伸功能鍛煉，并防止手指諸關(guān)節(jié)僵硬。6. 要說明功能、外形以與供區(qū)情況。必須與病人家屬與單位說明袋狀皮瓣手術(shù)次數(shù)多、外形差、供區(qū)功能有影響腹部皮瓣【適應(yīng)證】前臂與手部皮膚缺損?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 局部有感染灶，術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒ㄅc程序】麻

19、醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作：1. 根據(jù)傷肢皮膚缺損的大小位置，在腹部適當(dāng)位置設(shè)計(jì)皮瓣。2. 沿皮瓣設(shè)計(jì)切開皮瓣皮膚，在深筋膜淺層游離，并根據(jù)受區(qū)皮膚缺損區(qū)皮膚厚薄 的需要，修剪皮下脂肪，仔細(xì)止血，但蒂部皮下脂肪不宜過多修剪，以免影響皮瓣血供。3. 腹部供區(qū)造成的皮膚缺損，往往可以直接拉攏縫合。供區(qū)皮膚缺損面積過大時(shí)， 先縮小創(chuàng)面，余下局部再用皮片覆蓋。4. 將皮瓣覆蓋前臂或手部皮膚缺損區(qū)?！卷氈马?xiàng)】1. 前臂大面積皮膚缺損時(shí)，可在上腹部或下腹部設(shè)計(jì)橫跨腹壁左右側(cè)的大的橫形腹 部皮瓣。2. 手掌手背兩側(cè)皮膚缺損，可在腹壁設(shè)計(jì)兩個(gè)蒂位于相反方向的 “S “

20、形瓦合皮瓣, 分別覆蓋手背和手掌側(cè)皮膚缺損。3周后斷蒂，將兩皮瓣相對(duì)緣直接縫合。3. 皮膚缺損超過前臂周徑1/2，可設(shè)計(jì)雙蒂腹部皮瓣。將前臂皮膚缺損區(qū)套入雙蒂皮瓣之下，兩周后分別在皮瓣的近端和遠(yuǎn)端蒂部做延遲，3周后斷蒂。4. 假如覆蓋手部燒傷瘢痕切除后留下的皮膚缺損時(shí)， 可利用原燒傷瘢痕形成單蒂瘢 痕瓣，將其翻轉(zhuǎn)后覆蓋腹部供區(qū)創(chuàng)面。5. 假如在腹部一側(cè)形成單蒂皮瓣時(shí)，皮瓣的遠(yuǎn)端不宜越過腹白線。6. 高齡或肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙者慎用腹部皮瓣。胸臂皮瓣胸部皮瓣 【適應(yīng)證】手部皮膚缺損或手指脫套傷?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇

21、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作：1. 患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、屈肘，將患手放在對(duì)側(cè)胸壁鎖骨下方，根據(jù)患手皮膚缺損情況， 在適當(dāng)部位設(shè)計(jì)皮瓣。2. 切開皮瓣周圍皮膚，在深筋膜淺層剝離掀起皮瓣，并根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面需要修剪皮下 脂肪，仔細(xì)止血。3. 供區(qū)一般可直接拉攏縫合，假如面積過大時(shí)，在直接拉攏縮小創(chuàng)面后，余下局部 皮片移植覆蓋。4. 掀起的皮瓣直接或卷成管狀后覆蓋手部或手指創(chuàng)面，并縫合皮膚。 術(shù)后處理：患肢貼胸位固定。一般術(shù)后 3周斷蒂?！卷氈马?xiàng)】1. 胸壁皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，在腋窩部與患肢與胸壁接觸的部位，用紗布或棉墊隔開，防止 汗水浸漬皮膚。2. 固定要牢靠，以防患肢下墜，拉傷或撕脫皮瓣

22、。3. 患肢肘關(guān)節(jié)屈曲障礙、健側(cè)鎖骨下瘢痕、女患者一般不考慮。臂交叉皮瓣【適應(yīng)證】手指皮膚缺損伴肌腱或骨外露?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位手術(shù)操作：1. 皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，宜首先試將傷肢與健肢交叉，在體位舒適，又能結(jié)實(shí)固定皮瓣的位 置上設(shè)計(jì)皮瓣。一般選擇在上臂部較好，這樣健肘關(guān)節(jié)可有一定的活動(dòng)度。2. 指背皮膚缺損，傷手位置可以呈握臂狀，拇指置上臂內(nèi)側(cè)，手指置上臂外側(cè)，健 肘屈肘90°時(shí)，患手的尺側(cè)可緊貼前臂近端內(nèi)側(cè)， 在這個(gè)位置，在上臂外側(cè)患側(cè) 手指所覆蓋的部位下，設(shè)計(jì)單蒂皮瓣。

23、3. 掌側(cè)皮膚缺損，傷手指背緊貼上臂內(nèi)側(cè)，掌指關(guān)節(jié)屈曲90度，手指呈水平方向 伸直，健肘屈曲90。時(shí)，患手尺側(cè)緊貼健側(cè)前臂近端內(nèi)側(cè)， 在上臂內(nèi)側(cè)患側(cè)指背 所覆蓋的部位下，設(shè)計(jì)單蒂皮瓣。4. 將手指分開，在上臂部設(shè)計(jì)幾個(gè)相鄰的臂交叉皮瓣， 或設(shè)計(jì)長寬適度、蒂分別位于上臂近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)的雙蒂皮瓣，供區(qū)創(chuàng)面封閉后，將患側(cè)手指插入皮瓣深面，3周后斷蒂，6周后再逐一作分指手術(shù)。5. 臂交叉皮瓣切開皮膚后，在深筋膜淺層游離，供區(qū)缺損一般均可直接拉攏縫合， 假如創(chuàng)面大，不能直接縫合，縮小創(chuàng)面后，可植皮覆蓋。術(shù)后處理：術(shù)后固定要可靠，可將患肢結(jié)實(shí)地固定在胸壁上，健肘不固定，以便健 側(cè)前臂和手自由活動(dòng)。也可將兩前臂

24、用石膏固定在一起?！卷氈马?xiàng)】1. 皮瓣術(shù)后固定時(shí)，應(yīng)在正常皮膚相互接觸的部位，用紗布或棉墊隔開。2. 平臥時(shí)，雙側(cè)上臂下宜用枕頭墊高，防止雙臂因重力關(guān)系向下牽拉皮瓣。3. 臂交叉皮瓣盡量設(shè)計(jì)在上臂區(qū)，防止在前臂部設(shè)計(jì)皮瓣，以免影響美容。4. 設(shè)計(jì)臂雙蒂皮瓣時(shí)，皮瓣應(yīng)有足夠的長度，相鄰手指應(yīng)略微分開，有利于術(shù)后分 指時(shí)，創(chuàng)緣能直接閉合。5. 多指皮膚缺損，假如設(shè)計(jì)多個(gè)相鄰的臂交叉皮瓣時(shí)， 應(yīng)注意皮瓣蒂部的位置，防 止影響相鄰皮瓣的血供。6. 患肢肘、腕關(guān)節(jié)屈曲障礙者，該手術(shù)應(yīng)慎用。7. 此皮瓣對(duì)單指皮膚缺損較適合，多指皮膚缺損時(shí)要慎用。第五節(jié)軸型皮瓣第一趾蹼皮瓣【適應(yīng)證】1 手部皮膚缺損或攣縮

25、.【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶，或局部血管有病變者【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位手術(shù)操作：1. 皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失點(diǎn)，以與趾蹼分叉處。皮瓣軸心線為足背 動(dòng)脈搏動(dòng)消失點(diǎn)與第一趾蹼中點(diǎn)的連線。皮瓣在深筋膜深層解剖。2. 根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的實(shí)際需要，在第一趾蹼設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣兩側(cè)可分別向一 母趾 腓側(cè)，第二足趾脛側(cè)延長。3. 在足背作“ S切口，顯露大隱靜脈、足背靜脈弓與進(jìn)入第一趾蹼皮瓣的趾背靜 脈，結(jié)扎切斷其它分支。4. 繼而在足背部顯露足背動(dòng)脈，在第一、二跖骨間顯露足底穿支與第一跖背動(dòng)脈的 起始部，切斷

26、結(jié)扎足底穿支，并向遠(yuǎn)端繼續(xù)游離第一跖背動(dòng)脈。5. 在第一跖背動(dòng)脈分出母趾與第二足趾的趾背動(dòng)脈分叉處，切斷結(jié)扎向跖側(cè)的交 通支。6. 切開皮瓣四周，從伸趾肌腱腱周膜外表掀起皮瓣并確保第一跖背動(dòng)脈、趾背動(dòng)靜 脈與皮瓣相連。7. 根據(jù)受區(qū)血管蒂需要長度、在適當(dāng)位置切斷大隱靜脈與足背動(dòng)脈，結(jié)扎血管的近 側(cè)斷端。8. 皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)與受區(qū)相應(yīng)血管吻合，供區(qū)植皮覆蓋?！卷氈马?xiàng)】：1. 在游離第一跖背動(dòng)脈時(shí)務(wù)必小心，防止損傷。2. 假如第一跖背動(dòng)脈缺如或過細(xì)，可在跖側(cè)作切口，游離第一跖底動(dòng)脈為血管蒂。趾腹皮瓣【適應(yīng)證】 手指指腹皮膚缺損?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶，

27、或局部血管有病變者 【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉 體位：仰臥位 手術(shù)操作：1. 根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的需要，在母趾腓側(cè)面設(shè)計(jì)皮瓣。2. 在跖側(cè)第一、二跖骨間隙切開皮膚、皮下組織，在趾蹼處別離出到衛(wèi)趾的趾底動(dòng)脈、靜脈與趾底固有神經(jīng)，并繼續(xù)向近端游離第一跖底動(dòng)、靜脈。3. 切開皮瓣四周，將皮瓣掀起，并確保皮瓣近端與趾底神經(jīng)血管束相連。4. 在適當(dāng)部位切斷第一跖底動(dòng)、靜脈、趾底神經(jīng)，移植到受區(qū)，供區(qū)皮膚缺損 小可直接閉合，直接縫合有X力時(shí)可植皮覆蓋。須知事項(xiàng)】同前。足背皮瓣【適應(yīng)證】1. 修復(fù)上肢皮膚缺損。2. 帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)足、踝、小腿部皮膚缺損。【禁忌證】1. 全身性疾

28、病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶，或局部血管有病變者【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位手術(shù)操作：1. 根據(jù)受區(qū)皮膚缺損大小，以足背動(dòng)脈為軸心線設(shè)計(jì)皮瓣。2. 在小腿前下方與足踝部作縱行切口， 找到脛前動(dòng)、靜脈與腓深神經(jīng)，繼而向下游 離出足背動(dòng)、靜脈。3. 切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，找出大隱靜脈，在其深面游離皮瓣，4. 到達(dá)皮瓣的關(guān)鍵區(qū)時(shí)即足背動(dòng)脈在第一跖骨間隙消失處 2cm的X圍，仔細(xì)顯 露足底深支，并結(jié)扎切斷。5. 在小隱靜脈深面，趾伸肌腱外表游離皮瓣，腓淺神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)保存在皮瓣內(nèi)。6. 待受區(qū)準(zhǔn)備好后，即可斷蒂與受區(qū)血管吻合。假如作島狀皮瓣，可在皮瓣內(nèi)外側(cè)

29、 緣分別切斷結(jié)扎大、小隱靜脈，僅以足背動(dòng)脈與伴行靜脈為蒂。7. 足背供區(qū)皮膚一般不能直接縫合，需取皮片移植?！卷氈马?xiàng)】：1. 為保證植皮成活，切取足背皮瓣時(shí)應(yīng)注意保護(hù)腱周膜。2. 患足抬高，以減輕足部水腫。3. 雖然該皮瓣具有皮瓣薄、質(zhì)地好、血管口徑粗、解剖較恒定、血管蒂長等優(yōu)點(diǎn)，但由于術(shù)后足背供區(qū)植皮成活率低， 植皮區(qū)易磨損破潰。有時(shí)因肌腱外露，創(chuàng)面 經(jīng)久不愈或發(fā)生慢性潰瘍?；蛴捎诼匝装Y刺激引起疤痕增生造成足背疤痕攣縮 等缺點(diǎn)，因此應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥。并向患者與家屬說明供區(qū)可能產(chǎn)生的后果。4. 術(shù)前應(yīng)對(duì)淺靜脈進(jìn)展檢查，假如大隱靜脈不好，在游離足背血管時(shí)，切勿損傷 足背動(dòng)脈的伴行靜脈，此

30、時(shí)足背皮瓣以足背動(dòng)靜脈為蒂。肩胛皮瓣【適應(yīng)證】：1各種原因所致人體皮膚缺損?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：側(cè)臥位或俯臥位手術(shù)操作：1. 按受區(qū)需要設(shè)計(jì)以旋肩胛血管降支供血的肩胛旁皮瓣，或設(shè)計(jì)以旋肩胛血管橫支 供血的岡下部皮瓣，也可設(shè)計(jì)包括升支、橫支、降支供血的肩胛區(qū)皮瓣。2. 以降支供血的肩胛旁皮瓣為例。病人取側(cè)臥位，以肩峰與肩胛骨下角的連線為軸 心線向兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。3. 先切開皮瓣的遠(yuǎn)端，直達(dá)深筋膜下，將皮瓣從遠(yuǎn)端向近端逆行解剖、游離，直至三邊孔。在大圓肌上緣處可見由三邊孔穿出的旋肩胛血管。

31、4. 繼而將皮瓣近側(cè)端切開，并將皮瓣向下游離至三邊孔旋肩胛血管處。 此時(shí)皮瓣僅與旋肩胛血管相連。5. 沿三邊孔旋肩胛血管蒂由淺向深向腋部繼續(xù)游離， 沿途結(jié)扎旋肩胛血管發(fā)出的肌支到或骨膜支，直達(dá)與胸背動(dòng)脈的吻合處。待受區(qū)準(zhǔn)備妥當(dāng)，即可在此斷蒂。6. 假如擬切取以橫支供血的岡下部皮瓣，如此以肩胛岡下2cm的平行線為軸心線向兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，同樣由遠(yuǎn)向近端朝三邊孔處掀起皮瓣。7. 假如擬切取肩胛區(qū)皮瓣，在皮瓣寬度的設(shè)計(jì)上，應(yīng)將皮瓣所需要寬度的2/3設(shè) 計(jì)在靠近肩胛骨脊柱緣側(cè)，1/3設(shè)計(jì)在靠近肩胛骨腋窩處。8. 供區(qū)視切取皮瓣的寬度，決定是否需要植皮覆蓋?！卷氈马?xiàng)】1. 以旋肩胛血管為蒂的島狀皮瓣可用于

32、治療腋部與臂部疤痕攣縮。2. 肩胛皮瓣可與腋部皮瓣或與背闊肌肌皮瓣聯(lián)合形成以肩胛下血管為蒂的大的聯(lián)合 皮瓣或肌皮瓣，修復(fù)巨大面積皮膚缺損。3. 肩胛皮瓣與肩胛骨瓣聯(lián)合移植形成肩胛骨皮瓣，修復(fù)四肢骨與皮膚缺損。4. 不論皮瓣的游離是從遠(yuǎn)端開始，還是從近端開始，都要在一側(cè)游離至三邊孔處看 到旋肩胛血管皮支時(shí)，才能切開并游離皮瓣的另一端，并游離至三邊孔，使近遠(yuǎn)兩 端皮瓣會(huì)師到旋肩胛血管。5. 由淺向深，并向腋部游離旋肩胛血管主干時(shí)，應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎旋肩胛血管的周圍分支。6. 假如游離肩胛骨皮瓣時(shí)，當(dāng)皮瓣兩端會(huì)師至三邊孔旋肩胛血管后，向深游離，應(yīng) 注意保存旋肩胛血管深支發(fā)出的骨膜支，并保護(hù)周圍組織與肩胛骨相

33、連。同時(shí)保存肩胛骨擬切取線以外的岡下肌、大小圓肌與骨板的聯(lián)系示指背側(cè)島狀皮瓣：【適應(yīng)證】1. 拇指掌、背側(cè)皮膚缺損者。2. 虎口攣縮者。【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)局部有感染灶，術(shù)后可能感染者。3. 第一掌骨背動(dòng)脈損傷者?！静僮鞣椒ㄅc程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)在第一、二掌骨的夾角處。軸心線為第二掌骨橈側(cè)。解剖面在 伸指肌腱外表，第一背側(cè)骨間肌肌膜下。皮瓣切取 X圍遠(yuǎn)端不應(yīng)越過食指近側(cè)指 間關(guān)節(jié)，近端可達(dá)第二掌骨的近側(cè)，側(cè)方不超過手指?jìng)?cè)中線。2. 根據(jù)受區(qū)皮膚缺損需要，設(shè)計(jì)皮瓣。3. 在皮瓣的近端，

34、第二掌骨橈側(cè)，作“ S'形切口，或鋸齒狀切口，切開皮膚至真 皮下，并向兩側(cè)游離，形成約1CM寬的筋膜蒂，蒂的長度根據(jù)受區(qū)所在部位而定。 待筋膜蒂形成后在指背深筋膜下游離皮瓣并移位至受區(qū)。4. 供區(qū)皮膚直接縫合或植皮覆蓋?！卷氈马?xiàng)】1. 第一掌骨背動(dòng)脈常有變異，術(shù)中應(yīng)保存一定寬度的筋膜蒂，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)皮瓣 血液循環(huán)障礙。2皮下隧道要寬敞，必要時(shí)切開皮膚，防止血管蒂受壓。3. 虎口缺損較大者，可做示指背側(cè)局部轉(zhuǎn)移皮瓣。手指島狀皮瓣【適應(yīng)證】1. 手部皮膚缺損【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】：麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體

35、位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)在指蹼掌側(cè)近端約。皮瓣軸心線為各指屈指肌腱的側(cè)方。 解剖 面在指伸肌腱腱周膜外表、屈肌腱鞘的外表，皮瓣切取 X圍：遠(yuǎn)側(cè)在甲根近側(cè)， 近端到指根橫紋，兩側(cè)不超過手指背、掌側(cè)正中線。2. 依受區(qū)需要，設(shè)計(jì)逆行或順行指?jìng)?cè)方島狀皮瓣。3. 在指蹼掌側(cè)作鋸齒狀切口，切開皮膚，掌筋膜，顯露指屈肌腱，并在相鄰兩指的指屈肌腱之間找到指總動(dòng)脈和指總神經(jīng)。4. 沿患指固有動(dòng)脈和指神經(jīng)由近端向遠(yuǎn)端解剖至皮瓣的近側(cè)緣。5. 切開皮瓣四周切口，在屈肌腱鞘的外表與指神經(jīng)血管束的深面游離皮瓣。6. 假如行順行轉(zhuǎn)移，可在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣切斷指神經(jīng)血管束，皮瓣可順行轉(zhuǎn)移。7. 假如

36、形成逆行皮瓣，在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣，沿皮瓣軸心線在指?jìng)?cè)方繼續(xù)切開皮膚， 顯露皮瓣以遠(yuǎn)指神經(jīng)血管束。逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不宜超過手指中節(jié)的中遠(yuǎn)1/3交界處。以確保遠(yuǎn)側(cè)指動(dòng)脈吻合支不被破壞。8. 供區(qū)皮膚缺損直接縫合或植皮覆蓋?！卷氈马?xiàng)】1. 手指?jìng)?cè)方島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移至相鄰手指相對(duì)側(cè)時(shí)， 不需切斷受區(qū)手指一側(cè)的指固 有動(dòng)脈，仍以健指固有動(dòng)脈和神經(jīng)為蒂轉(zhuǎn)移皮瓣。2. 拇指或食指皮膚缺損時(shí)，假如用手指島狀皮瓣覆蓋供指，宜選中指尺側(cè)半與環(huán)指 橈側(cè)半皮膚。3. 拇指脫套傷時(shí)，可用中指尺側(cè)與環(huán)指橈側(cè)島狀瓣聯(lián)合轉(zhuǎn)移， 皮瓣以指總神經(jīng)血管 束為蒂，經(jīng)掌心部皮下隧道，將皮瓣轉(zhuǎn)移至拇指，包裹拇指。4. 游離指神經(jīng)血

37、管束時(shí)，宜帶少許周圍組織，以防血管痙攣并確保皮瓣的靜脈回流。5. 假如受區(qū)皮膚覆蓋對(duì)感覺恢復(fù)要求不高， 手指島狀皮瓣也可不帶指神經(jīng)，術(shù)中在 顯微放大鏡下仔細(xì)解剖，可將指神經(jīng)從指神經(jīng)血管束中別離出來，留在供指上。6. 有指動(dòng)脈近端損傷應(yīng)防止作順行皮瓣，遠(yuǎn)端損傷應(yīng)防止作逆行皮瓣。7. 有手指近節(jié)皮膚瘢痕，或掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈曲障礙，或手指屈指肌腱粘連者 慎用本皮瓣。手背島狀皮瓣【適應(yīng)證】手部皮膚缺損或攣縮【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法和程序】：麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為各指蹼游離

38、緣近側(cè)約，此點(diǎn)為掌背動(dòng)脈吻合支注入指掌側(cè)總 動(dòng)脈的位置。皮瓣的軸心線為經(jīng)指蹼中點(diǎn)與相應(yīng)掌骨的平行線。皮瓣解剖面在深 筋膜與伸肌腱腱周組織之間。掌背動(dòng)、靜脈蒂應(yīng)在骨間背側(cè)肌肌膜的深面別離， 切取X圍近端達(dá)腕背橫紋，遠(yuǎn)端至指蹼邊緣，兩側(cè)界距軸心線旁開各約。2. 沿皮瓣設(shè)計(jì)線，首先切開皮瓣一側(cè)與趾蹼處皮膚、皮下組織與深筋膜。在深筋膜 與伸肌腱腱周組織之間銳性別離，于兩伸肌腱之間向深處顯露骨間背側(cè)肌淺面的 掌背動(dòng)、靜脈蒂。3. 繼之切開皮瓣對(duì)側(cè)緣皮膚，并向血管蒂方向游離，由兩側(cè)向深處，于骨間背側(cè)肌 肌膜下別離血管蒂。4. 繼續(xù)向近端游離至掌背血管的起點(diǎn)。遠(yuǎn)端在趾蹼處仔細(xì)游離通向掌側(cè)的交通支。交通支周圍

39、要有約5cm寬的深筋膜與皮下組織。5. 逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，切斷結(jié)扎掌背血管的近側(cè)端，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū)。6. 皮瓣順行轉(zhuǎn)移時(shí)，在趾蹼處切斷掌背血管的遠(yuǎn)側(cè)端，皮瓣即可順行轉(zhuǎn)移，覆蓋手 背或虎口皮膚缺損?！卷氈马?xiàng)】：1. 皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)先用血管夾阻斷掌背血管近端， 血運(yùn)正常后，方可切斷結(jié)扎 掌背血管近端。假如血運(yùn)不好，估計(jì)有損傷指蹼處交通支可能時(shí)，應(yīng)放棄手術(shù)。2. 該皮瓣也可制成帶有伸指肌腱、掌背神經(jīng)或局部掌骨的復(fù)合瓣，用于修復(fù)一側(cè)指 神經(jīng)，局部伸指肌腱與皮膚或骨缺損。所帶的復(fù)合組織均需注意保護(hù)好血管蒂與 深筋膜的聯(lián)系，防止?fàn)I養(yǎng)支的斷裂。3. 假如重建皮瓣感覺時(shí)，可向皮瓣近端多游離掌背神經(jīng)，

40、皮瓣轉(zhuǎn)移后將其近端與受 區(qū)指背神經(jīng)或斷裂的指掌側(cè)固有神經(jīng)近端縫合。4. 手背瘢痕或掌背血管有損傷者，手背有伸肌腱粘連者慎用本皮瓣。前臂橈動(dòng)脈筋膜瓣【適應(yīng)證】1手部皮膚缺損伴骨與肌腱外露。2. 先天性畸形和手外傷或燒傷晚期畸形的整形修復(fù)?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 筋膜瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為腕上約 5cm處與肱橈肌中點(diǎn)此點(diǎn)為主要皮支和肌皮支穿出點(diǎn)。筋膜瓣軸心線為肘窩肱二頭肌腱尺側(cè)緣與腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng)處之間的 連線。即為橈動(dòng)脈在前臂的行徑。解剖面在前臂深筋膜深面。筋膜瓣

41、切取X圍可達(dá)前臂橈側(cè)半面。2. 根據(jù)受區(qū)缺損要求，在軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)筋膜瓣。3. 在充氣止血帶控制下，沿血管蒂軸心線全長切開皮膚并直達(dá)真皮下層，在真皮下層向兩側(cè)剝離并掀起皮膚至筋膜瓣邊緣。 皮膚剝離X圍應(yīng)超過筋膜瓣設(shè)計(jì)大小。4. 先從一側(cè)筋膜瓣邊緣切開深筋膜，沿深筋膜與肌膜之間向血管方向別離， 至肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙處，可以看到橈血管分支隨肌間隙筋膜進(jìn)入前臂筋膜瓣。一般在肱橈肌肌腹段內(nèi)有23支，只要完整地保護(hù)好其中一個(gè)分支口徑約在， 即可供給足夠大小面積的筋膜瓣。 當(dāng)解剖別離至血管附近時(shí)，要特別細(xì)致，不要 損傷細(xì)小的分支，在血管周圍要保存約 1cm寬的深筋膜與其相連的肌間隔，保 護(hù)血管主干沿肌

42、間隙筋膜發(fā)出的細(xì)小皮支。 筋膜瓣一側(cè)解剖游離完成后，再切開 另一側(cè)進(jìn)展游離。并在血管主干的下面會(huì)師使血管游離。5. 在筋膜瓣的近端切斷結(jié)扎頭靜脈。筋膜瓣兩側(cè)解剖別離完成后，僅剩下筋膜瓣遠(yuǎn)、 近端與血管神經(jīng)蒂相連。6. 逆行島狀筋膜瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，切斷筋膜瓣近端血管蒂，與前臂外側(cè)皮神經(jīng)，將筋膜瓣 向遠(yuǎn)端逆行轉(zhuǎn)移。為盡量向手部遠(yuǎn)端創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端血管蒂最遠(yuǎn)可游離至掌深弓， 形成以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動(dòng)脈筋膜瓣。7. 橈動(dòng)脈筋膜瓣逆行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后。在筋膜瓣外表植皮?！卷氈马?xiàng)】：1術(shù)前必須做Allen試驗(yàn)，或超聲多普勒儀檢測(cè)，以確定前臂橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、掌動(dòng) 脈弓的完整無損和無解剖變異。術(shù)中切斷筋膜瓣

43、近端橈動(dòng)脈前，需用血管夾阻斷橈 動(dòng)脈近端血流，2橈動(dòng)脈主要皮支位于前臂遠(yuǎn)1/3段，筋膜瓣設(shè)計(jì)應(yīng)盡量包括這一局部。假如要修復(fù) 手部遠(yuǎn)端創(chuàng)面，應(yīng)采用以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動(dòng)脈島狀筋膜瓣。3切取筋膜瓣應(yīng)在深筋膜深層解剖，在靠近肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌間隙別離血管時(shí)， 應(yīng)緊貼肌肉，在肌外膜下銳性別離，注意勿損傷進(jìn)入筋膜瓣的橈動(dòng)脈皮支，尤其在 前臂中、上部，因?yàn)榇颂帢飫?dòng)脈向筋膜瓣的分支甚少，假如有損傷可能影響筋膜瓣 成活。4筋膜瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，血管蒂的長度應(yīng)該比從筋膜瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端的距離長出約， 以保證筋膜瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，血管蒂無 X力。5. 橈神經(jīng)的淺支在橈動(dòng)脈中、下1/3處穿到皮下，走向手背。該神經(jīng)距

44、橈動(dòng)脈有約 2-3cm，在前臂橈動(dòng)脈皮瓣游離過程中勿損傷，否如此造成虎口背側(cè)感覺消失。6. 有前臂橈動(dòng)脈損傷或栓塞，或前臂尺動(dòng)脈損傷或栓塞者應(yīng)防止應(yīng)用本皮瓣。有前 臂橈側(cè)瘢痕者慎用本皮瓣。前臂背側(cè)島狀皮瓣【適應(yīng)證】逆行島狀皮瓣適于修復(fù)手部皮膚缺損。2順行島狀皮瓣適于修復(fù)肘部皮膚缺損。3假如攜帶尺側(cè)腕伸肌腱形成肌腱皮瓣可修復(fù)手背伸指肌腱伴皮膚缺損。4近端假如攜帶局部尺骨或尺骨膜可治療手背皮膚伴掌骨缺損。禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1 .皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)，即皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)的

45、軸點(diǎn)，亦是皮瓣逆行供血的血管發(fā)出點(diǎn)， 是骨間后動(dòng)脈末端與骨間前動(dòng)脈背側(cè)支吻合的水平部位。此點(diǎn)在尺骨莖突上方大 約水平。皮瓣軸心線為肱骨外上髁至尺骨頭橈側(cè)緣的連線。骨間后動(dòng)脈在前臂背 側(cè)體表的標(biāo)志線位于軸心線的下 2/3部。解剖面在近端為前臂深筋膜與肌膜之間， 在遠(yuǎn)端為深筋膜下與肌腱之間。皮瓣的切取 X圍，近端可達(dá)肘平線，遠(yuǎn)端抵尺骨 莖突上方約5cm水平，兩側(cè)緣可達(dá)橈、尺骨緣。2. 根據(jù)受區(qū)情況在軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。逆行皮瓣設(shè)計(jì)在前臂上、中1/3部，順行 皮瓣設(shè)計(jì)在前臂中、下1/3部。3. 首先沿皮瓣軸心線在前臂遠(yuǎn)端切開蒂部皮膚直達(dá)前臂筋膜。將切口兩側(cè)皮膚稍許 潛行游離后，在尺側(cè)腕伸肌腱與小指伸

46、肌腱之間，別離骨間后動(dòng)靜脈血管蒂，血管蒂兩側(cè)保存寬的深筋膜與少許肌間隔。4. 辨清血管走行后，按設(shè)計(jì)首先切開皮瓣兩側(cè)緣，在前臂筋膜和肌外膜之間銳性別 離皮瓣，掀起皮瓣兩側(cè)緣，在深淺伸肌群之間沿蒂部向近側(cè)別離出骨間后血管束的上段與皮支和附帶的肌間隔，注意保護(hù)近端的大皮支。5在別離骨間后動(dòng)脈主干時(shí)，應(yīng)仔細(xì)保護(hù)好骨間后神經(jīng)與其分支。6皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，在旋后肌下緣與拇長展肌之間，先用血管夾阻斷骨間后血管的 近端局部，觀察皮瓣血運(yùn)，確認(rèn)皮瓣血供良好后，切斷近端血管蒂，將皮瓣逆行 旋轉(zhuǎn)，經(jīng)皮下或開放隧道轉(zhuǎn)移，覆蓋手部創(chuàng)面。如順行轉(zhuǎn)移如此切斷遠(yuǎn)端血管蒂， 皮瓣順行旋轉(zhuǎn)，覆蓋肘部創(chuàng)面。7 皮瓣游離移植，按順行

47、皮瓣設(shè)計(jì)切取皮瓣后，切斷皮瓣遠(yuǎn)端血管蒂，將骨間后血管向近側(cè)解剖，盡量使其達(dá)到它在骨間膜上緣穿出處，必要時(shí)切開骨間膜，使骨 間后血管游離至骨間總動(dòng)脈處，以使血管蒂有足夠長度。切斷近端血管蒂，移植 到受區(qū)行血管吻合。8 供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合或皮片移植修復(fù)。術(shù)后處理：逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，腕背伸位石膏托固定 2周，以緩解對(duì)血管蒂的X力?！卷氈马?xiàng)】：1因前臂骨間后血管很細(xì)，驅(qū)血下解剖尋找困難，故最好將肢體略加抬高后，前臂 不驅(qū)血直接在上臂上止血帶，這樣解剖時(shí)，可見血管充血變粗，易于解剖尋找。2前臂骨間后神經(jīng)與骨間后動(dòng)脈伴行，該神經(jīng)是橈神經(jīng)深支的延續(xù)，是支配背側(cè)伸 肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，因此，別離血管蒂時(shí)務(wù)必小心，仔細(xì)別

48、離，且勿損傷神經(jīng)主干與分 支。3設(shè)計(jì)逆行皮瓣時(shí)，血管蒂遠(yuǎn)端游離時(shí)，不能超過尺骨莖突上方水平。因?yàn)槟嫘衅ぐ甑难┦且揽抗情g前動(dòng)脈在此處與骨間后動(dòng)脈的吻合支供血。4有前臂背側(cè)皮膚瘢痕者，或前臂近端背側(cè)創(chuàng)傷后水腫、深部組織纖維化者，或前 臂雙骨折可能損傷前臂骨間背血管者應(yīng)慎用本皮瓣。5. 該皮瓣最大缺點(diǎn)是對(duì)美容破壞較大。因此假如對(duì)美容有較高要求的病人， 不適宜 選擇該皮瓣。前臂尺側(cè)皮瓣尺動(dòng)脈腕上支【適應(yīng)證】1. 帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)手部皮膚缺損。2游離移植用與尺動(dòng)脈腕上皮支相連的 1-2cm長的尺動(dòng)脈主干與一根尺靜脈為血管 蒂形成的游離皮瓣可修復(fù)遠(yuǎn)處皮膚缺損，缺損的一段尺動(dòng)脈，斷端稍許游離后，常 可直接修復(fù)

49、。因此法血管蒂相對(duì)較短，故一般不作游離皮瓣的首選方法?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為豌豆骨近端約4cm處，該點(diǎn)是尺動(dòng)脈腕上皮支進(jìn)入皮瓣的關(guān)鍵點(diǎn)與逆行島狀皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。皮瓣軸心線為豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁的連線。軸心線的前臂遠(yuǎn)側(cè)1/2為尺動(dòng)脈的行徑線。解剖面在前臂深筋膜深面。切取X圍遠(yuǎn)端可抵豌豆骨平面，近端可達(dá)肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)緣，兩側(cè)緣分別達(dá)前臂掌、 背側(cè)的正中線。2. 根據(jù)受區(qū)缺損的大小，在軸心線的兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。3. 先在腕上沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣做約 5

50、cm長切口，切開皮膚，暴露尺側(cè)腕屈肌， 在腕上4cm左右處將該肌下部肌纖維切斷，仔細(xì)沿尺動(dòng)脈尋找向尺側(cè)方向發(fā)出 的腕上皮支。4 證實(shí)腕上皮支的存在后，切開皮瓣的四周皮膚，在深筋膜下由皮瓣的近端向遠(yuǎn)端游離。切斷皮瓣與尺動(dòng)脈間其他分支，僅保存腕上皮支與尺動(dòng)、靜脈相連。5 在皮瓣的近端和遠(yuǎn)端解剖出貴要靜脈，在皮瓣近端解剖出前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，暫 均予以保護(hù)。6. 皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，切斷皮瓣近端與遠(yuǎn)端的貴要靜脈與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，此時(shí)皮瓣 僅靠腕上皮支動(dòng)、靜脈供血和回流。7. 皮瓣游離移植時(shí)，將皮瓣近、遠(yuǎn)端的貴要靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮瓣神經(jīng)切斷結(jié)扎，為增加游離移植的成功率，可在尺動(dòng)脈主干上切取與腕上皮支動(dòng)脈相連的一

51、段2cm左右長的血管，一端結(jié)扎，另一端與受區(qū)動(dòng)脈吻合?；蚺c受區(qū)動(dòng)脈嵌入吻合。靜 脈可取與腕上皮支靜脈相連的較長一段尺靜脈。皮瓣面積較大時(shí)，最好將皮瓣內(nèi) 的貴要靜脈與受區(qū)另一根靜脈吻合以增加靜脈回流。8假如希望皮瓣恢復(fù)感覺，可將皮瓣內(nèi)的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)一根皮神經(jīng)吻合。9 前臂供區(qū)可直接縫合或植皮修復(fù)。術(shù)后處理：皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)手掌時(shí)，假如皮瓣 X力較大時(shí)，可將腕屈曲15度，石 膏固定10天?！卷氈马?xiàng)】1前臂尺動(dòng)脈皮瓣的軸心線是尺動(dòng)脈走行線，而前臂尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣的軸心 線是肱骨內(nèi)上髁與豌豆骨的連線，因而供區(qū)更偏尺側(cè)，在設(shè)計(jì)尺動(dòng)脈腕上皮支 皮瓣時(shí)要注意這一特點(diǎn)。2如皮瓣行游離移植，可吻合腕

52、上皮支動(dòng)靜脈，但皮支動(dòng)脈外徑僅土，雖能吻合成 功，但有一定風(fēng)險(xiǎn)，如將與腕上皮支相連的尺動(dòng)靜脈主干切取一段，吻合尺動(dòng)靜有利于皮瓣成活。缺損的一段尺動(dòng)脈，斷端稍許游離后，?？芍苯有迯?fù)。3在腕橫紋近端，沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣做切口，先解剖出尺動(dòng)脈腕上皮支，觀察其 方向、分支等情況，滿意后可從近端向遠(yuǎn)端切取皮瓣直達(dá)腕上皮支。4尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣包含前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)， 逆行轉(zhuǎn)位后與受區(qū)皮神經(jīng)縫接，可使 皮瓣恢復(fù)良好感覺。5皮瓣逆行轉(zhuǎn)位時(shí)，切勿使皮支血管蒂受壓，尤其是供區(qū)植皮， 荷包加壓時(shí)，務(wù)必 保證血管蒂處不受壓，否如此將導(dǎo)致手術(shù)失敗。6皮瓣較長、面積較大逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，可保存皮瓣遠(yuǎn)端的貴要靜脈與皮瓣的聯(lián)系或?qū)?

53、近端貴要靜脈與受區(qū)一根靜脈吻合，以增加靜脈回流。7有前臂尺側(cè)瘢痕者或尺動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)損傷者慎用本皮瓣。前臂橈側(cè)皮瓣橈動(dòng)脈【適應(yīng)證】1手部皮膚缺損、伴骨與肌腱外露。2. 先天性畸形和手外傷或燒傷晚期畸形以與全身其他部位的整形修復(fù)3. 因皮瓣的橈動(dòng)脈與頭靜脈在皮瓣的兩端均有足夠的血管口徑可以供作游離皮瓣，故可與其他皮瓣串聯(lián)修復(fù)大面積皮膚缺損，或做橋式交叉皮瓣修復(fù)患肢皮膚缺損。4. 應(yīng)用帶橈骨條的前臂橈動(dòng)脈皮瓣可再造拇指或其他手指。5含前臂外側(cè)皮神經(jīng)可形成感覺皮瓣，用于修復(fù)重建需感覺的皮膚缺損。【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法與程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯

54、麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為腕上約 5cm處與肱橈肌中點(diǎn)此點(diǎn)為主要皮支和肌皮支穿 出點(diǎn)。皮瓣軸心線為肘窩肱二頭肌腱尺側(cè)緣與腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng)處之間的連線。 即為橈動(dòng)脈在前臂的行徑。解剖面在前臂深筋膜深面。皮瓣切取X圍可達(dá)前臂橈 側(cè)半面。雖然前臂皮膚均可形成皮瓣，但為了保證手部靜脈回流，至少要保存貴 要靜脈與其覆蓋的皮膚。2根據(jù)受區(qū)缺損要求，在皮瓣的軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。3在充氣止血帶控制下，沿皮瓣標(biāo)記線，先從一側(cè)切開皮膚直達(dá)深筋膜下，沿深筋 膜與肌膜之間向血管方向別離，至肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙處，可以看到橈血管 分支隨肌間隙筋膜進(jìn)入前臂皮瓣。一般在肱橈肌肌

55、腹段內(nèi)有23支，只要完整地保護(hù)好其中一個(gè)分支口徑在，即可供給足夠大小面積的皮瓣。當(dāng)解剖別離至 血管附近時(shí)，要特別細(xì)致，不要損傷細(xì)小的分支，在血管周圍要保存1cm左右寬 的深筋膜與其相連的肌間隔，保護(hù)血管主干沿肌間隙筋膜發(fā)出的細(xì)小皮支。皮瓣 一側(cè)解剖游離完成后，再切開另一側(cè)進(jìn)展游離。并在血管主干的下面會(huì)師使血管 游離。4于皮瓣遠(yuǎn)、近端皮下保護(hù)好頭靜脈，并做適當(dāng)解剖。5. 橈神經(jīng)的淺支在橈動(dòng)脈中、下1/3處穿到皮下，走向手背。該神經(jīng)距橈動(dòng)脈有約 2-3cm，在前臂橈動(dòng)脈皮瓣游離過程中勿損傷，否如此造成虎口背側(cè)感覺消失。6. 游離皮瓣上部時(shí)，注意分辨清楚血管的肌支并予以結(jié)扎，切勿損傷皮支。如遇較 大的肌皮支，可適當(dāng)別離，切斷少局部肌肉，以解剖出肌皮支，使之保存于皮瓣 內(nèi)。7. 假如需重建皮瓣感覺時(shí)，可將前臂外側(cè)皮神經(jīng)留在皮瓣內(nèi)。8. 皮瓣兩側(cè)解剖別離完成后，僅剩下皮瓣遠(yuǎn)、近端與血管神經(jīng)蒂相連。9. 逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，切斷皮瓣近端血管蒂，與前臂外側(cè)皮神經(jīng)，將皮瓣向遠(yuǎn)端 逆行轉(zhuǎn)移。為盡量向手部遠(yuǎn)端創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端血管蒂可盡量向遠(yuǎn)端游離，最遠(yuǎn)可 形成以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動(dòng)脈島狀皮瓣。10. 游離移植時(shí)，切斷結(jié)扎皮瓣遠(yuǎn)端血管蒂，充分游離近端血管蒂，以保持血管蒂 有一定的長度。假如受區(qū)有血管缺損，可將皮瓣置放到受區(qū)后，分別將皮瓣橈動(dòng) 脈的近、遠(yuǎn)端與受區(qū)缺