苓散的臨床應(yīng)用-2011年首屆國際經(jīng)方班黃煌教授講義

1、五苓散的臨床應(yīng)用2011年首屆國際經(jīng)方班黃煌教授講義一、五苓散的經(jīng)典方證是什么？ 答：五苓散是古代水逆病的專方，經(jīng)典的通陽利水劑，適用以口渴、吐水、腹瀉、汗出而小便不利為特征的疾病。此方首見傷寒雜病論，其組成為：豬苓十八銖、澤瀉一兩六銖、白術(shù)十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩，上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。歸納其經(jīng)典方證有：脈浮，小便不利，微熱消渴者（71）；發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者（72）；傷寒汗出而渴者（73）；渴欲飲水，水入則吐者（74）；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者（156）；霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者（386）；脈浮，小便不利，微熱消渴

2、者（金匱要略.第十三篇.四條）；瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩（金匱要略.第十二篇.三十一條）。從上可見，口渴而小便不利，是五苓散證的關(guān)鍵指征。 二、如何理解五苓散證的口渴與小便不利？ 答：口渴是五苓散證的主要特征。口渴而入水即吐，口渴而腹瀉，口渴而汗出，口渴而頭痛眩暈，口渴丶而煩躁，口渴而動(dòng)悸，這都是五苓散證的指征。這種口渴，是口渴而不喜歡飲水，或喜熱飲，或喝水以后胃內(nèi)不適或有振水聲。口渴，但無舌焦干燥。其次是小便不利，多指小便量少，或次數(shù)少，甚至完全沒有，這種情況多于急性吐瀉的疾病中。在慢性病癥中則為小便次數(shù)偏少，并多見浮腫傾向。如下肢浮腫，面部浮腫或浮腫貌等。除口渴而小便不利外，五苓散證常

3、常有一些神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀，比如頭暈、頭痛、心悸或腹部的上沖感、肌肉跳動(dòng)或痙攣、自汗等。 三、五苓散治療口渴，白虎加人參湯也治療口渴，其區(qū)別在那里？ 答：五苓散證可以認(rèn)為是水液代謝失衡的標(biāo)志。其中的渴欲飲水非常重要。有渴感，但不喜多飲，或水入即吐，這與白虎加人參湯證的欲飲水?dāng)?shù)升的大煩渴是有區(qū)別的。同時(shí)，此類患者多見齒痕舌。四、哪種人使用五苓散比較有效？ 答：面色多黃白，或黃暗，一般無油光。體型特征不定，虛胖者或肌肉松軟而易浮腫，或?qū)嵟终呒∪獬鋵?shí)而腹瀉；瘦者易頭暈頭痛、心動(dòng)悸，心下振水音。身體多困重疲乏。患者容易出現(xiàn)浮腫，以面目虛浮為多見，或晨起腫，或下肢易浮腫，甚者可有器質(zhì)性疾病發(fā)生而出現(xiàn)腹水

4、、胸水。有些患者有眼袋。常有渴感而飲水不多，大便不成形，小便量不多。舌質(zhì)多胖有齒痕。這種體質(zhì)是濕體，是蓄水體。其水多在體腔。五、五苓散證是如何形成的？ 答：根據(jù)本人觀察，許多五苓散證的形成，多與過用抗生素、激素、化療藥以及飲食太油膩有關(guān)。另外，味精等食品添加劑過多，也常常出現(xiàn)本證。 六、后世說五苓散治療水逆癥，如何理解？ 答：所謂水逆癥，就是其嘔吐多見水入即吐。張仲景原文有渴欲飲水，水入則吐者（74）。名醫(yī)類案記載：明代名醫(yī)江應(yīng)宿治療一仆人，19歲，患傷寒發(fā)熱，飲食下咽，少頃盡吐，喜飲涼水，入咽亦吐，號(hào)叫不定，脈洪大浮滑，此水逆證，投五苓散而愈。矢數(shù)道明先生也曾治療一例類似病患：2 / 75歲

5、男孩，患痢疾，高熱下降后，出現(xiàn)煩躁，拒絕蓋被，口渴，水入即吐，飲一口吐出兩三口，小便不利，脈浮數(shù)大而無力。以五苓散2克用米湯溶化服用，服一劑嘔吐停止，小便利，食欲好轉(zhuǎn)，漸漸恢復(fù)（漢方臨床4卷12號(hào)）。水逆證多見于急性胃腸炎、妊娠嘔吐、醉酒嘔吐等。幽門狹窄出現(xiàn)吐水口渴，脫水面容也有使用本方的報(bào)道。有些新生兒嘔吐、溺水后嘔吐等也可見到此證。 七、曹穎甫先生當(dāng)年用五苓散治療洞泄，這是一種什么疾??？答：洞泄為古病名，為水泄，多見瀉下如水、小便黃短者。曹穎甫先生當(dāng)年治療水泄，用五苓散原方，治愈多人，其學(xué)生說屬司空見慣，不足為奇（見曹穎甫先生醫(yī)案）。洞泄可見于夏秋季的胃腸型感冒、急慢性胃炎、急性腸炎、流行

6、性腹瀉、消化不良等。五苓散治療腹瀉最有效。五苓散原方對嬰幼兒腹瀉、抗生素腹瀉及嘔吐有效。有報(bào)道，治療11例患感染性發(fā)熱的病人，由于給予一種或幾種抗生素而出現(xiàn)似五苓散證的嘔吐、口渴、尿量減少、心窩部痛等副作用，給予本方（用散劑沖服4例，浸膏劑7例）后，這些癥狀皆減輕或消失（沙文，中醫(yī)藥研究參考，1973；（2）：2560）?；熀蟾篂a，本人常配小柴胡湯。八、有報(bào)道五苓散可以治療頭痛，為什么？如何使用？ 答：日本有此經(jīng)驗(yàn)。五苓散可以治療水飲頭痛。這種頭痛的患者，大多臉色黃，易浮腫，舌多胖有齒痕。或易腹瀉或大便不成形，口渴而不能多飲水。一些經(jīng)期頭痛、血管神經(jīng)性水腫頭痛、緊張性頭痛、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛

7、、顱內(nèi)壓增高性頭痛、高血壓性頭痛等可見此癥。五苓散治療頭痛，按照用藥習(xí)慣，多配合天麻、半夏。九、你曾經(jīng)報(bào)道用五苓散治療脂肪肝，能否介紹這方面的經(jīng)驗(yàn)？ 答：五苓散用于脂肪肝有效，首先是改善癥狀，也有降脂保肝作用。脂肪肝、高血脂癥多表現(xiàn)為大便不成形，次數(shù)增加或腹瀉。而且很多人多汗、口渴，與五苓散證相符。一般用粉劑，也可以用湯劑。大多脂肪肝患者嗜酒，所以，酒后必服五苓散。 十、五苓散有解酒效果嗎？ 答：五苓散可以用于宿醉，大量飲酒以后，許多人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口渴、少尿、面部潮紅浮腫、頭昏胸悶等，用五苓散有效。對于酒醉以后的頭痛，五苓散也有效果。陳寶田經(jīng)驗(yàn)：酒為濕熱之品，其氣上騰，宿醉患者，因其體內(nèi)素

8、多水飲，又飲酒而引動(dòng)宿飲上沖，于飲酒后第二天出現(xiàn)惡心、口渴、頭痛、頭暈、食欲不振，服五苓散后能迅速消除癥狀。若于飲酒前后服之，也可預(yù)防發(fā)生宿醉（陳寶田經(jīng)方的臨床應(yīng)用，廣東科技出版社，1985）。（五苓散啤酒）十一、五苓散可以用于多汗癥嗎？ 答：可以，原文提示，傷寒汗出而渴者（73），可以用五苓散。其多汗多為全身性的，或?yàn)辄S汗，大多伴有口渴、小便少等。如汗出多者，也可以合石膏、滑石、寒水石、甘草。就是桂苓甘露飲。十二、五苓散是利水劑，也可以用于水腫吧？能代替西藥的利尿劑嗎？ 答：五苓散有利尿作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有報(bào)告，臨床更有許多治療水腫的報(bào)道。如特發(fā)性水腫、肝源性水腫、心源性水腫、陰囊水腫等都可以使

9、用，但必須要有口渴、腹瀉等，而且也需要加味，如腹水多合用真武湯，特發(fā)性水腫合用防己黃芪湯。但五苓散并非單純的利水劑，而是有調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)水液代謝平衡的作用，既主蓄水證，又主霍亂脫水癥，當(dāng)屬雙向調(diào)節(jié)。中國中醫(yī)研究院研究發(fā)現(xiàn)本方對五苓散證患者有利尿作用，而對健康者無效。矢數(shù)道明對五苓散的作用作了如下解釋：它能調(diào)節(jié)細(xì)胞及血液之水分，緩解因滲透壓降低所致之抗利尿作用。尤其對于本方證血液中之水份；血管外之水分，即體腔及組織內(nèi)水分平衡被破壞時(shí)，組織及體腔內(nèi)有多余之水分，血液濃稠不能滋潤時(shí)，本方有調(diào)節(jié)作用。五苓散能將胃內(nèi)及其他體腔腔管外之水分送入血中；滋潤血液而止口渴；血液滋潤則自能利尿，也能除煩安眠。（臨床應(yīng)

10、用漢方處方解說1983）。所以說，五苓散證不能等同于西藥的利尿劑。十三、五苓散與豬苓湯的區(qū)別在哪里？ 答：兩方均有茯苓豬苓澤瀉，都可以用于小便不利。但兩者方證有別。豬苓湯主治淋癥，如尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎、尿路結(jié)石等。陳寶田認(rèn)為慢性腎盂腎炎患者，長期應(yīng)用抗生素，尿中仍有紅細(xì)胞、腰痛、口渴、小便不利者，應(yīng)投五苓散。急性腎盂腎炎和急性膀胱炎患者，具有明顯的口渴、少尿、或發(fā)熱時(shí)，為五苓散的投藥指征，尤以膀胱剌激癥狀改善最快（陳寶田經(jīng)方的臨床應(yīng)用，廣東科技出版社，1985）。一些長期使用抗生素而無效的患者，可以服用五苓散，并加上豬苓湯。 十四、肝硬化腹水可以用五苓散嗎？答：可以，但一般合用真武湯。白

11、術(shù)要大量使用，另外加白芍赤芍，另加牛膝。肝硬化、慢性肝炎沒有腹水，但患者有浮腫、腹瀉傾向者，也可以使用。其實(shí)，只要是體腔內(nèi)積液，不僅是肝硬化腹水，另外如心包積液、腦積水、關(guān)節(jié)腔積液、胸腔積液、結(jié)核性滲出性胸膜炎、胃潴留、睪丸鞘膜積液（水疝）、腎積水、羊水過多等，都有用五苓散的機(jī)會(huì)。美尼爾氏綜合征為內(nèi)耳迷路水腫，也屬于體腔的積液，照樣可以使用本方。 十五、小便少是五苓散證的小便不利，那小便多呢？比如尿崩癥。 答：也可以考慮，如李克紹治一7歲男孩，多飲多尿，診斷為尿崩癥，治療無效。請李老診治，見其神色、脈象無異常，惟舌色淡，有白滑苔，象刷一層薄薄不勻的漿糊，因思此癥可能是水飲內(nèi)結(jié)，阻礙津液輸布，所

12、以才渴欲飲水，飲不解渴，其多尿只是多飲所致，能使不渴，少飲，尿量自會(huì)減少。與五苓散方，白術(shù)12克、茯苓9克、澤瀉6克、桂枝6克、豬苓6克，上方共服兩劑，癥狀見輕，又與原方兩劑，痊愈（傷寒解惑論，山東科學(xué)技術(shù)出版社，1978）。從臨床看，五苓散證多見于許多內(nèi)分泌失調(diào)疾病。除尿崩癥外，本人尚用五苓散加牛膝治療柯興綜合癥的肥胖、月經(jīng)不調(diào)、多毛，用五苓散加生石膏、滑石治療腦垂體瘤患者的頭暈、手抖、下肢浮腫和腹瀉。本方的減肥功效值得研究，代謝疾病也可以使用五苓散。比如痛風(fēng)。十六、眼科疾病為何可以使用五苓散？ 答：從臨床報(bào)道看，五苓散在眼科疾病中應(yīng)用的機(jī)會(huì)不少。如急性青光眼、中心性漿液性視網(wǎng)膜炎，視乳頭水

13、腫、假性近視、夜盲癥、急性淚囊炎等?，F(xiàn)代有用五苓散治療青少年假性近視的報(bào)道。錢光明用本方治療假性近視，5劑即自覺視力好轉(zhuǎn)，上課可不戴眼鏡。再予10劑，1個(gè)月后復(fù)查視力雙眼由原來的0.1進(jìn)步到左眼為0.5，右眼為0.6（國醫(yī)論壇，1988,2:27）。為何？這是因?yàn)楹芏嘌鄄〕霈F(xiàn)畏光、視力模糊、頭痛頭暈、走路不穩(wěn)等癥狀，這就是五苓散證的“?！?。十七、皮膚病有應(yīng)用五苓散的機(jī)會(huì)嗎？如何應(yīng)用？ 答：有的。日本醫(yī)家多用五苓散治療扁平疣、黃色瘤、脂溢性皮炎脫發(fā)、多形性紅斑、水痘、帶狀皰疹、頑固性濕疹、手足的水皰性濕疹等皮膚病。其著眼點(diǎn)是皮膚滲出明顯或有水皰。日本漢方醫(yī)還用本方治療帶狀皰疹，如土本重治療本病兩

14、例，均為70歲女性。一例在鼻下人中處出現(xiàn)帶狀皰疹，疼痛劇烈；另一例面部、頭部、頸部、胸腹部、背部、右上肢（手掌手背部的水皰特別大）、左下肢出現(xiàn)帶狀皰疹，劇痛。右上肢腫脹明顯，體溫38.9。皰疹有擴(kuò)大的趨勢。此二例曾經(jīng)皮膚科治療皆無效，特別是第二例，皮膚科醫(yī)生一直未能控制疾病的發(fā)展。作者根據(jù)大冢敬節(jié)著作集使用了五苓散制劑。第二例服藥當(dāng)天體溫開始下降，藥后3日水皰全部干燥，很快縮小，疼痛減輕，手掌部皰疹呈褐色結(jié)痂，壓之稍有疼痛，而自發(fā)疼痛及腫脹消失（國外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊，1982,5:42）。除局部的變化外，還包括全身癥狀的口渴、小便不利、腹瀉、多汗等。十八、五苓散可以用于腫瘤嗎？ 答

15、：可以。第一，腫瘤伴有腹瀉、浮腫或腹水、胸水者，特別是肝癌、腸癌、肺癌應(yīng)用較多。第二，腫瘤化療以后肝損害以及脫發(fā)者。肝損害多表現(xiàn)為食欲不振、腹瀉、四肢色素沉著。可以用五苓散，有保肝作用。加薏苡仁。第三，乳腺癌使用雌激素抑制劑后的調(diào)理。雌激素雖然能降低乳腺癌的發(fā)生率或抑制癌細(xì)胞的生長的效果，但這些藥物會(huì)帶來體重上升、浮腫、多毛、閉經(jīng)、肝損害、乏力等副作用。臨床發(fā)現(xiàn)，五苓散能夠減輕這些副作用。第四，本方與小柴胡湯同用可用于腫瘤患者化療期間及化療以后的常規(guī)體質(zhì)調(diào)理方。此為柴苓湯，日本有報(bào)道認(rèn)為用于宮頸癌患者放療時(shí)，有使腹瀉發(fā)生率、白細(xì)胞及血小板下降率均下降，對下肢浮腫也有效果，但服藥的時(shí)間一般在3-

16、4周以上，根據(jù)本人的臨床經(jīng)驗(yàn)，柴苓湯不僅僅是宮頸癌，在所有腫瘤的化療及放療過程中以及平時(shí)，均可以作為常規(guī)調(diào)理方使用。十九、如何換算五苓散用量？ 答：古代24株為一兩，則五苓散的配比應(yīng)為豬苓9，澤瀉15，白術(shù)9，茯苓9，桂枝6。如改湯劑，也應(yīng)尊重原方的比例。我的經(jīng)驗(yàn)用量：豬苓20克、澤瀉30克、白術(shù)20克、茯苓20克、肉桂15克。水煎服或?yàn)樯?。二十、五苓散服用后為何要飲熱開水？答：五苓散的服法比較特殊，“上五味，搗為散，以白飲（米湯）和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈”。服五苓散或湯后，可以讓患者多飲熱開水，可能與熱開水容易吸收，而且讓全身出汗有關(guān)。病人反饋服用熱開水后感到舒服，而冷開水則會(huì)導(dǎo)致腹瀉或大便不成形。所以，服五苓散后是不能喝冰冷食物的。二十一、五苓散與五苓湯哪種劑型比較好？ 答：本方原為散劑，現(xiàn)因藥房無備而改為湯劑。但究竟何種劑型為好，尚需研究。在吐水患者，大多不能