比較歐美最新高血壓指南

1、比較歐美最新高血壓指南比較歐美最新高血壓指南及及高血壓治療策略高血壓治療策略陳穎敏陳穎敏2003-10-52003-10-5 目的目的JNC 7:JNC 7:由由JNC 1-6 JNC 1-6 演變而來(lái)演變而來(lái), ,是系列化的高血壓指南是系列化的高血壓指南, ,其其作用為在美國(guó)范圍內(nèi)指導(dǎo)執(zhí)行，主要面對(duì)基層臨作用為在美國(guó)范圍內(nèi)指導(dǎo)執(zhí)行，主要面對(duì)基層臨床醫(yī)師，制定了較以前簡(jiǎn)明的床醫(yī)師，制定了較以前簡(jiǎn)明的JNC7.JNC7.歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南20032003過(guò)去歐洲各國(guó)有各自的高血壓指南過(guò)去歐洲各國(guó)有各自的高血壓指南, ,但并無(wú)歐洲但并無(wú)歐洲高血壓指南高血壓指南, ,而是統(tǒng)一用而是統(tǒng)一用W

2、HO/ISHWHO/ISH的指南的指南, ,并與歐洲并與歐洲冠心病預(yù)防建議相結(jié)合冠心病預(yù)防建議相結(jié)合. 2003. 2003指南的作用是作為指南的作用是作為對(duì)歐洲范圍的國(guó)家指導(dǎo)對(duì)歐洲范圍的國(guó)家指導(dǎo), ,是一種區(qū)域性指南是一種區(qū)域性指南. .是是 歐歐洲學(xué)會(huì)洲學(xué)會(huì)(ESH/ESC)(ESH/ESC)專(zhuān)門(mén)為歐共體國(guó)家制訂高血壓指專(zhuān)門(mén)為歐共體國(guó)家制訂高血壓指南，作為歐洲所有從事高血壓防治工作醫(yī)生的參南，作為歐洲所有從事高血壓防治工作醫(yī)生的參考文件考文件. . 背景背景（一）（一）JNC 7:JNC 7:由美國(guó)由美國(guó)NIHNIH所屬所屬NHLBINHLBI負(fù)責(zé)負(fù)責(zé), ,是政府機(jī)構(gòu)是政府機(jī)構(gòu), ,起草委

3、員會(huì)起草委員會(huì)成員由政府指派成員由政府指派, ,委員并不代表學(xué)術(shù)組織委員并不代表學(xué)術(shù)組織, ,也不一定也不一定是高血壓學(xué)術(shù)界的著名人士是高血壓學(xué)術(shù)界的著名人士. .雖聯(lián)系一些學(xué)會(huì)組織雖聯(lián)系一些學(xué)會(huì)組織, ,但決定明顯地受政府政策影響但決定明顯地受政府政策影響歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南20032003由歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)由歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟學(xué)會(huì)負(fù)責(zé), ,不是歐盟不是歐盟的下屬機(jī)構(gòu)的下屬機(jī)構(gòu), ,性質(zhì)上為學(xué)術(shù)組織性質(zhì)上為學(xué)術(shù)組織, ,起草成員為高血壓起草成員為高血壓學(xué)術(shù)界的領(lǐng)頭人士學(xué)術(shù)界的領(lǐng)頭人士, ,也與政府和工業(yè)界合作也與政府和工業(yè)界合作, ,但注意但注意避免影響避免影響

4、. .更多地從學(xué)術(shù)和教育方面考慮更多地從學(xué)術(shù)和教育方面考慮 背景背景（二）（二）JNC 7:JNC 7:20022002年年1212月月1818日日ALLAHATALLAHAT公布公布, ,同時(shí)美國(guó)同時(shí)美國(guó)NHLBINHLBI組組成成JNC 7JNC 7委員會(huì)委員會(huì).2003.2003年年5 5月月1515日在日在ASHASH會(huì)上公布會(huì)上公布JNC 7JNC 7快報(bào)快報(bào),5,5月月2121日在日在JAMAJAMA上發(fā)表上發(fā)表. .全文仍在草擬全文仍在草擬中中, ,計(jì)劃在今年計(jì)劃在今年7-87-8月號(hào)月號(hào)HypertensionHypertension上發(fā)表上發(fā)表. .歐洲高血壓指南歐洲高血壓指

5、南20032003由歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟學(xué)會(huì)充分準(zhǔn)備草擬，由歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟學(xué)會(huì)充分準(zhǔn)備草擬，發(fā)表的是詳細(xì)的全文，起草的指導(dǎo)思想有足夠描發(fā)表的是詳細(xì)的全文，起草的指導(dǎo)思想有足夠描述述 背景背景（三）（三）JNC 7JNC 7提供新的臨床試驗(yàn)的信息提供新的臨床試驗(yàn)的信息, ,簡(jiǎn)明實(shí)用的指南簡(jiǎn)明實(shí)用的指南, ,簡(jiǎn)化簡(jiǎn)化的高血壓分類(lèi)的高血壓分類(lèi). .歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南20032003向處理高血壓的醫(yī)師提供最好和平衡的信息向處理高血壓的醫(yī)師提供最好和平衡的信息, ,供供其對(duì)各別病人須作出醫(yī)學(xué)建議或干預(yù)其對(duì)各別病人須作出醫(yī)學(xué)建議或干預(yù), ,而不是硬而不是硬性規(guī)定約束不同個(gè)體、醫(yī)學(xué)、

6、文化背景病人的處性規(guī)定約束不同個(gè)體、醫(yī)學(xué)、文化背景病人的處理理. .JNC 7JNC 7與歐洲指南血壓分類(lèi)比較與歐洲指南血壓分類(lèi)比較 分類(lèi)分類(lèi) 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓JNC 7 正常正常 120 及及 160 或或 100歐洲歐洲 最佳最佳 120 及及 180 或或 110 單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 140 及及 90 血壓的測(cè)量血壓的測(cè)量JNC7 & ESC/ESH 診所血壓：標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方式。方便，常用診所血壓：標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方式。方便，常用 2424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的裝置小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的裝置 考慮：診所血壓變化大；與自測(cè)血壓相差明顯；低危者；考慮：診所血

7、壓變化大；與自測(cè)血壓相差明顯；低危者；疑有治療抵抗；研究需要疑有治療抵抗；研究需要 優(yōu)點(diǎn)：與靶器官損害相關(guān)性更好；心血管危險(xiǎn)預(yù)測(cè)強(qiáng)度更優(yōu)點(diǎn)：與靶器官損害相關(guān)性更好；心血管危險(xiǎn)預(yù)測(cè)強(qiáng)度更高；記錄對(duì)治療反應(yīng)更準(zhǔn)確高；記錄對(duì)治療反應(yīng)更準(zhǔn)確 自測(cè)血壓：使用經(jīng)認(rèn)可的儀器自測(cè)血壓：使用經(jīng)認(rèn)可的儀器 優(yōu)點(diǎn)：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無(wú)白大衣效優(yōu)點(diǎn)：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無(wú)白大衣效應(yīng)；重復(fù)性好應(yīng)；重復(fù)性好 缺點(diǎn)：可能使患者焦慮；患者自行調(diào)整治療缺點(diǎn)：可能使患者焦慮；患者自行調(diào)整治療不同血壓測(cè)量方式的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)不同血壓測(cè)量方式的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓診所血壓測(cè)量診所血壓測(cè)

8、量14014090902424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓1251258080家庭自測(cè)血壓家庭自測(cè)血壓1351358585 對(duì)所有的人規(guī)定一個(gè)固定的數(shù)值為對(duì)所有的人規(guī)定一個(gè)固定的數(shù)值為“高血壓高血壓”并非最佳并非最佳概念。應(yīng)在評(píng)估每個(gè)患者其總體心血管危險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，靈活概念。應(yīng)在評(píng)估每個(gè)患者其總體心血管危險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，靈活地確定該患者的血壓水平處于正?；蚋哐獕旱卮_定該患者的血壓水平處于正?；蚋哐獕篔NC7 & ESC/ESH不同血壓參數(shù)預(yù)測(cè)心血管死亡的價(jià)值不同血壓參數(shù)預(yù)測(cè)心血管死亡的價(jià)值Prospective Studies CollaborationProspective Studies C

9、ollaboration，meta-analysismeta-analysis6161個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)，個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)，958074958074例受試者，例受試者，40-8940-89歲，隨訪(fǎng)歲，隨訪(fǎng)127127萬(wàn)病人年，血管性死亡萬(wàn)病人年，血管性死亡5600056000例（腦卒中例（腦卒中1200012000，冠心病，冠心病3400034000，其它，其它1000010000），其它死亡），其它死亡6600066000例。例。Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance of usual blood pressure to

10、 vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002; 360: 190313 病人的評(píng)估病人的評(píng)估JNC 7:JNC 7:不要求對(duì)病人作全面的血管評(píng)估，強(qiáng)調(diào)不要求對(duì)病人作全面的血管評(píng)估，強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)單扼簡(jiǎn)單扼要，供一般醫(yī)師之用，不針對(duì)高血壓專(zhuān)家要，供一般醫(yī)師之用，不針對(duì)高血壓專(zhuān)家（評(píng)估生活方式，心血管危險(xiǎn)因素或伴隨疾病，（評(píng)估生活方式，心血管危險(xiǎn)因素或伴隨疾病，以指導(dǎo)治療方案。指示高血壓的原因。評(píng)價(jià)有無(wú)以指導(dǎo)治療方案。指

11、示高血壓的原因。評(píng)價(jià)有無(wú)靶器官的損害和心血管疾?。┌衅鞴俚膿p害和心血管疾?。┓艞壏艞塉NC 6JNC 6的危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)性分層歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南20032003不僅是血壓，而且是危險(xiǎn)因素的全面評(píng)估，危險(xiǎn)不僅是血壓，而且是危險(xiǎn)因素的全面評(píng)估，危險(xiǎn)性分層性分層, ,針對(duì)冠心病和中風(fēng)，設(shè)定病人的治療時(shí)針對(duì)冠心病和中風(fēng)，設(shè)定病人的治療時(shí)要求結(jié)合評(píng)估（總體心血管危險(xiǎn)的水平要求結(jié)合評(píng)估（總體心血管危險(xiǎn)的水平- -決定是決定是否治療干預(yù)；收縮壓和舒張壓的水平否治療干預(yù)；收縮壓和舒張壓的水平- -決定治療決定治療干預(yù)強(qiáng)度）干預(yù)強(qiáng)度）繼承繼承1999WHO/ISH1999WHO/ISH指南指南 心血

12、管病危險(xiǎn)因素（心血管病危險(xiǎn)因素（JNC-VIIJNC-VII） 高血壓高血壓 吸煙吸煙 肥胖肥胖 （BMI30） 缺少體力活動(dòng)缺少體力活動(dòng) 血脂紊亂血脂紊亂 糖尿病糖尿病 微量蛋白尿，微量蛋白尿， 或或GFR55歲歲,女性女性65歲）歲） 早發(fā)心血管疾病家族史早發(fā)心血管疾病家族史 （發(fā)病年齡男性（發(fā)病年齡男性55歲歲, 女性女性5555歲；歲； 女性女性6565歲歲 吸煙吸煙 血脂紊亂：血脂紊亂：TC6.5mmol/LTC6.5mmol/L（250mg/dl250mg/dl） LDL-C4.0 mmolLDL-C4.0 mmol/L/L（155mg/dl155mg/dl） HDL-CHDL-C

13、男男1.0mmol/L1.0mmol/L（40mg/dl40mg/dl） 女女1.2mmol/L1.2mmol/L（48mg/dl48mg/dl） 早發(fā)心血管疾病家族史早發(fā)心血管疾病家族史( (男男55, 55, 女女65)102cm, 102cm, 女女88cm)88cm) C C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRPCRP） 1 mg/dl1 mg/dl 靶器官損傷靶器官損傷 J JNC 7NC 7 歐洲指南歐洲指南20032003 心心: : 心衰心衰 左室增厚左室增厚 左室增厚左室增厚 超聲動(dòng)脈壁增厚證據(jù)超聲動(dòng)脈壁增厚證據(jù) 心絞痛或心梗史心絞痛或心梗史 血清肌酐輕度升高血清肌酐輕度升高 冠脈重建術(shù)

14、史冊(cè)冠脈重建術(shù)史冊(cè) 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 腦腦: :卒中或卒中或TIA TIA 慢性腎病慢性腎病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 周?chē)鷦?dòng)脈病周?chē)鷦?dòng)脈病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 空腹血漿葡萄糖空腹血漿葡萄糖 7.0mmol/L7.0mmol/L 餐后餐后2 2小時(shí)血漿葡萄糖小時(shí)血漿葡萄糖 11.0mmol/L11.0mmol/L糖尿病糖尿病ESC/ESH 腦血管疾?。耗X血管疾病： 缺血性腦卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腦卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作 心血管疾病：心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭 腎臟病變：腎臟病變： 糖尿病性腎臟病變；

15、腎損害（肌酐升高男糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男133 133 mol/Lmol/L, , 女女124124 mol/Lmol/L）；蛋白尿（）；蛋白尿（300mg/24H300mg/24H） 周?chē)芗膊≈車(chē)芗膊?高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫關(guān)聯(lián)臨床狀況關(guān)聯(lián)臨床狀況影響高血壓患者預(yù)后的因素影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害靶器官損害糖尿病糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況關(guān)聯(lián)臨床狀況 血壓水平血壓水平 男性男性5555歲歲 女性女性6565歲歲 吸煙吸煙 血脂紊亂血脂紊亂（TC6.5mmol/L, TC6.5mmol/L, L

16、DL-C4.0 mmolLDL-C4.0 mmol/L, /L, HDL-CHDL-C男男1.01.0，女，女1.2mmol/L1.2mmol/L） 早發(fā)心血管疾早發(fā)心血管疾病家族史病家族史( (男男55, 55, 女女65)102, 102, 女女88cm)88cm) CRP CRP 1 mg/dl1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚（心電圖：（心電圖：Sokolow-Sokolow-lyonslyons38mm; 38mm; Cornell2440mmCornell2440mm* *ms; ms; 超聲超聲心動(dòng)圖：心動(dòng)圖：LVMI LVMI 男男 125 125，女女 110g/m2 11

17、0g/m2） 超聲證實(shí)動(dòng)脈壁增超聲證實(shí)動(dòng)脈壁增厚厚（頸動(dòng)脈（頸動(dòng)脈IMT IMT 0.9 0.9）或粥樣硬化斑塊或粥樣硬化斑塊 血清肌酐輕微升高血清肌酐輕微升高（男（男115-133115-133，女，女107-107-124124 mol/Lmol/L） 微白蛋白尿癥微白蛋白尿癥（30-30-300mg/24H; 300mg/24H; 白蛋白白蛋白/ /肌酐肌酐比值男比值男 22 22，女，女 31 31） 空腹血漿葡空腹血漿葡萄糖萄糖7.0mmol/L7.0mmol/L 餐后血漿葡餐后血漿葡萄糖萄糖11.0mmol/L11.0mmol/L 腦血管疾?。耗X血管疾?。喝比毖阅X卒中；腦出血；血

18、性腦卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作一過(guò)性腦缺血發(fā)作 心血管疾?。盒难芗膊。盒男募」Ｋ?；心絞痛；冠肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰脈血運(yùn)重建；心力衰竭竭 腎臟病變：腎臟病變：糖尿糖尿病性腎臟病變；腎損病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男害（肌酐升高男133,133,女女124124 mol/Lmol/L）；蛋）；蛋白尿（白尿（300mg/24H300mg/24H） 周?chē)芗膊≈車(chē)芗膊?高度眼底病變：高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭出血；或滲出，乳頭水腫水腫ESC/ESH高血壓患者危險(xiǎn)分層高血壓患者危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因其他危險(xiǎn)因素和疾病素和疾病正常血壓正常血壓正常血壓高值正常血壓高值I I級(jí)

19、級(jí) 高血高血壓壓IIII級(jí)級(jí) 高血高血壓壓IIIIII級(jí)級(jí) 高血高血壓壓0 0 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素1 12 2 危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素因素 3 3危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素或糖尿病或或糖尿病或靶器官損害靶器官損害關(guān)聯(lián)臨床狀關(guān)聯(lián)臨床狀況況：平均危險(xiǎn)；：低度危險(xiǎn)增加；：中度危險(xiǎn)增加；：平均危險(xiǎn)；：低度危險(xiǎn)增加；：中度危險(xiǎn)增加；：高度危險(xiǎn)增加；：極高度危險(xiǎn)增加：高度危險(xiǎn)增加；：極高度危險(xiǎn)增加ESH/ESC危險(xiǎn)分層的定義危險(xiǎn)分層的定義v 美國(guó)美國(guó)FraminghamFramingham標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：1010年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)極高危極高危 高危高危 中危中危 低危低危30% 20-30% 15-20% 8%

20、5-8% 4-5% 4% 治療原則治療原則JNC 7:JNC 7:以血壓水平作為主要決定因素而分類(lèi)設(shè)治以血壓水平作為主要決定因素而分類(lèi)設(shè)治, ,不要不要求估價(jià)危險(xiǎn)因素、靶器官損傷、相伴疾病估計(jì)總求估價(jià)危險(xiǎn)因素、靶器官損傷、相伴疾病估計(jì)總危險(xiǎn)而分層危險(xiǎn)而分層歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南20032003以血壓水平結(jié)合估價(jià)為限因素、靶器官損傷、相以血壓水平結(jié)合估價(jià)為限因素、靶器官損傷、相伴疾病估計(jì)的總危險(xiǎn)進(jìn)行分層伴疾病估計(jì)的總危險(xiǎn)進(jìn)行分層設(shè)治設(shè)治高血壓治療策略高血壓治療策略JNC7&ESC/ESH 治療目的治療目的 降壓目標(biāo)值降壓目標(biāo)值 非藥物治療：生活方式改變非藥物治療：生活方式改變 危險(xiǎn)

21、因素危險(xiǎn)因素 藥物治療：藥物治療： 單一藥物治療單一藥物治療 聯(lián)合藥物治療聯(lián)合藥物治療 特殊人群治療特殊人群治療 隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)高血壓治療的目的高血壓治療的目的JNC7&ESC/ESH最大程度地降低最大程度地降低高血壓患者長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn)高血壓患者長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn)降低血壓降低血壓 抗高血壓治療的臨床益處抗高血壓治療的臨床益處主要依賴(lài)于血壓的降低主要依賴(lài)于血壓的降低 糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素 戒煙戒煙 調(diào)脂治療調(diào)脂治療 糖尿病治療糖尿病治療 高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理 ( (靶器官）靶器官）抗高血壓藥物治療有益的

22、證據(jù)抗高血壓藥物治療有益的證據(jù)致死和致殘為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)致死和致殘為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)中間終點(diǎn)（中間終點(diǎn)（intermediate endpointsintermediate endpoints）的臨床試）的臨床試驗(yàn)驗(yàn)抗高血壓治療的臨床益處抗高血壓治療的臨床益處收縮舒張期高血壓收縮舒張期高血壓 單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低 P危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低 P死亡：死亡： 所有原因所有原因 14% 0.01 13% 0.02 心血管原因心血管原因 21% 0.001 18% 0.01 非心血管原因非心血管原因 1% NS 致死和非致死性事件致死和非致死性事件 腦卒中腦卒中 42% 0.001

23、 30% 0.001 冠心病冠心病 14% 0.01 23% 0.001抗高血壓治療的臨床益處抗高血壓治療的臨床益處(INDANA)(INDANA)男性男性女性女性危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低 P P危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低 P P死亡：死亡： 所有原因所有原因 12% 0.01 NS 腦卒中原因腦卒中原因 43% 0.001 29% 0.05 冠心病原因冠心病原因 17% 0.01 NS致死和非致死性事件致死和非致死性事件 腦卒中腦卒中 34% 0.001 38% 0.001 冠心病冠心病 18% 0.001 NS 所有心血管所有心血管 22% 0.001 26% 0.001（N=40777，男性，男性49%，

24、女性，女性51%）不同抗高血壓藥物治療的比較不同抗高血壓藥物治療的比較相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)（odds ratio） 95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 0.98 0.921.03 0.42 心血管原因死亡心血管原因死亡 1.03 0.951.11 0.51 所有心血管事件所有心血管事件 1.03 0.991.08 0.15 心肌梗死心肌梗死 1.02 0.951.10 0.61 所有腦卒中事件所有腦卒中事件 0.92 0.841.01 0.07 心力衰竭心力衰竭 1.33 1.221.44 0.02 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 vs 利尿劑利尿劑/ 阻滯劑阻滯劑（9個(gè)臨床試驗(yàn)，個(gè)臨床試驗(yàn)，N=

25、67435）ELSA, ALLHAT, MIDAS, SHEP, STOP-2, NORDIL, VHAS, INSIGHT, CONVINCE不同抗高血壓藥物治療的比較不同抗高血壓藥物治療的比較相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)（odds ratio） 95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 1.00 0.941.06 0.88 心血管原因死亡心血管原因死亡 1.02 0.941.11 0.62 所有心血管事件所有心血管事件 1.03 0.941.12 0.59 心肌梗死心肌梗死 0.97 0.901.04 0.39 所有腦卒中事件所有腦卒中事件 1.10 1.011.20 0.03 心力衰竭心力衰

26、竭 1.04 0.891.22 0.64 ACE抑制劑抑制劑 vs 利尿劑利尿劑/ 阻滯劑阻滯劑（5個(gè)臨床試驗(yàn)，個(gè)臨床試驗(yàn)，N=46553）ALLHAT, STOP-2, UKPDS-39, CAPPP, ANBP-2不同抗高血壓藥物治療的比較不同抗高血壓藥物治療的比較相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)（odds ratio） 95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 1.00 0.941.08 0.90 所有心血管事件所有心血管事件 1.10 1.051.16 0.001 冠心病死亡冠心病死亡 或心肌梗死或心肌梗死 0.99 0.911.08 0.81 腦卒中腦卒中 1.15 1.021.30 0.0

27、2 心力衰竭心力衰竭 1.19 1.071.31 0.001 ACE抑制劑抑制劑 vs 利尿劑利尿劑/ 阻滯劑阻滯劑ALLHAT的影響的影響抗高血壓治療與動(dòng)脈粥樣硬化抗高血壓治療與動(dòng)脈粥樣硬化2-42-4年的治療試驗(yàn)：頸動(dòng)脈壁內(nèi)膜中層厚度（年的治療試驗(yàn)：頸動(dòng)脈壁內(nèi)膜中層厚度（IMTIMT）鈣拮抗劑優(yōu)越鈣拮抗劑優(yōu)越鈣拮抗劑鈣拮抗劑 vsvs 安慰劑：氨氯地平安慰劑：氨氯地平 優(yōu)越優(yōu)越鈣拮抗劑鈣拮抗劑 vsvs 利尿劑利尿劑 ： 依拉地平依拉地平(MIDAS)(MIDAS)；維拉帕米；維拉帕米(VHAS)(VHAS)；硝苯地平；硝苯地平 優(yōu)越于利尿劑優(yōu)越于利尿劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑 vsvs 阻滯劑阻

28、滯劑 ELSAELSA：拉息地平：拉息地平 優(yōu)越于優(yōu)越于 阿替洛爾阿替洛爾ACEACE抑制劑抑制劑 vsvs 安慰劑安慰劑 SECURESECURE：雷米普利優(yōu)越；亦有報(bào)告無(wú)變化：雷米普利優(yōu)越；亦有報(bào)告無(wú)變化ACEACE抑制劑抑制劑 vsvs 利尿劑利尿劑 PHYLLISPHYLLIS：福辛普利：福辛普利 優(yōu)越于優(yōu)越于 氫氯噻嗪氫氯噻嗪抗高血壓治療與糖尿病抗高血壓治療與糖尿病Zanchetti A; Ruilope LM. J Hypertension. 2002, 20(6):2099-2110 對(duì)對(duì)1111個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析：相比血壓降至個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析：相比血壓降至144/87mm

29、Hg144/87mmHg者，者，血壓降至血壓降至139/85mmHg139/85mmHg者腎功能的惡化減慢者腎功能的惡化減慢 AASKAASK：血壓降低至：血壓降低至128/78mmHg128/78mmHg者腎功能惡化的進(jìn)展慢于血者腎功能惡化的進(jìn)展慢于血壓壓141/85mmHg141/85mmHg者；雷米普利治療對(duì)保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)率的益者；雷米普利治療對(duì)保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)率的益處優(yōu)于美托洛爾和氨氯地平處優(yōu)于美托洛爾和氨氯地平 糖尿病合并高血壓患者：嚴(yán)格控制血壓與抑制糖尿病合并高血壓患者：嚴(yán)格控制血壓與抑制RASRAS同樣重同樣重要要 高血壓（非糖尿?。┠I病患者：降低血壓同時(shí)，強(qiáng)化高血壓（非糖尿?。┠I

30、病患者：降低血壓同時(shí)，強(qiáng)化ACEACE抑制劑更為重要抑制劑更為重要抗高血壓治療與腎功能抗高血壓治療與腎功能抗高血壓治療與抗高血壓治療與LVHLVH逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn) 利尿劑利尿劑 vsvs ACE ACE抑制劑抑制劑 LIVELIVE：Indapamide 1.5mg vs EnalaprilIndapamide 1.5mg vs Enalapril 20mg 20mg 12 12個(gè)月：個(gè)月：IndapamideIndapamide 優(yōu)越于依那普利優(yōu)越于依那普利 ACEACE抑制劑抑制劑 vsvs 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 相同：相同：ELVERAELVERA：賴(lài)諾普利：賴(lài)諾普利 vsvs 氨氯地平氨氯地平 P

31、RESERVEPRESERVE：依那普利：依那普利 vsvs 硝苯地平硝苯地平 FOAMFOAM：福辛普利：福辛普利 vsvs 氨氯地平氨氯地平 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 vsvs 阻滯劑阻滯劑 相同：相同：ELSAELSA：拉息地平：拉息地平 vsvs 阿替洛爾阿替洛爾 ARB vsARB vs ACE ACE抑制劑抑制劑 相同：相同：CATCHCATCH：Candesartan vsCandesartan vs 依那普利依那普利 至少將血壓降至至少將血壓降至 SBP 140mmHg SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHgDBP 90mmHg 對(duì)糖尿病患者對(duì)糖尿病患者 SBP 130mm

32、Hg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg對(duì)腎臟病患者對(duì)腎臟病患者 對(duì)老年人對(duì)老年人SBP 140mmHgSBP 140mmHg有時(shí)甚為困難有時(shí)甚為困難 仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓血壓控制目標(biāo)值血壓控制目標(biāo)值JNC7&ESC/ESH高血壓治療流程高血壓治療流程 起始治療強(qiáng)調(diào)利尿劑起始治療強(qiáng)調(diào)利尿劑 聯(lián)合治療的應(yīng)用更加積極聯(lián)合治療的應(yīng)用更加積極 當(dāng)患者的血壓比目標(biāo)血壓值高出當(dāng)患者的血壓比目標(biāo)血壓值高出20/10 mmHg20/10 mmHg時(shí)，一開(kāi)始就需聯(lián)合用時(shí)，一開(kāi)始就需聯(lián)合用2 2種降壓藥種降壓藥高血壓治療流程高血壓治療流程（JNC-V

33、IIJNC-VII） 血壓未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo) 藥物治療藥物治療 高血壓無(wú)高血壓無(wú)HFHF、DMDM、MIMI等等 HF、DM、MI、CHD、 血壓未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo) 調(diào)整劑量或加用藥物或轉(zhuǎn)高血壓專(zhuān)科調(diào)整劑量或加用藥物或轉(zhuǎn)高血壓專(zhuān)科血壓水平為正常高值血壓水平為正常高值ESC/ESHSBP 130-139SBP 130-139或或DBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 藥物治療藥物治療 藥物

34、治療藥物治療 密切監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè) 無(wú)需干預(yù)無(wú)需干預(yù)極高危極高危高危高危中危中危低危低危血壓水平為血壓水平為I-III-II級(jí)高血壓級(jí)高血壓SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 極高危極高危高危高危中危中危低危低危BPBP 140/90140/90 BPBP140/90100 160 2期高血壓期高血壓 針對(duì)強(qiáng)制性適應(yīng)針對(duì)強(qiáng)制性適應(yīng)證的藥物證的藥物 按需用其他降壓按需用其他降壓藥

35、藥 ( (利尿藥利尿藥, , ACEI, ARB, BB, ACEI, ARB, BB, CCB)CCB) . 多數(shù)病人用噻嗪類(lèi)利尿多數(shù)病人用噻嗪類(lèi)利尿藥藥. . 可考慮用可考慮用 ACEI, ACEI, ARB, BB, CCB, ARB, BB, CCB, 或合用或合用. 是是 或或 9099 140159 1期高血壓期高血壓 針對(duì)強(qiáng)制性適應(yīng)針對(duì)強(qiáng)制性適應(yīng)證的藥物證的藥物 無(wú)適應(yīng)的降壓藥無(wú)適應(yīng)的降壓藥是是 或或 8089 120139 高血壓前期高血壓前期 鼓勵(lì)鼓勵(lì) 及及 80 120 正常正常 有有強(qiáng)制性適應(yīng)證強(qiáng)制性適應(yīng)證無(wú)無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)證強(qiáng)制性適應(yīng)證起始藥物治療起始藥物治療 生活方式生活

36、方式改變改變DBPDBP* * mmHgmmHg SBPSBP* * mmHgmmHg BP BP 分類(lèi)分類(lèi) * 治療決定于血壓高的類(lèi)別治療決定于血壓高的類(lèi)別. 對(duì)有體位性低血壓危險(xiǎn)的病人起始合并藥物治療應(yīng)加小心對(duì)有體位性低血壓危險(xiǎn)的病人起始合并藥物治療應(yīng)加小心. 治療慢性腎病或糖尿病病人的目標(biāo)血壓為治療慢性腎病或糖尿病病人的目標(biāo)血壓為 140 mmHgSBP140 mmHg是比是比DBPDBP更重要的更重要的CVDCVD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 老年高血壓，包括單純收縮期高血壓的治療老年高血壓，包括單純收縮期高血壓的治療原則與一般高血壓相同原則與一般高血壓相同 老年患者的抗高血壓治療老年患者的抗高血

37、壓治療ESC/ESH 抗高血壓治療能降低老年收縮舒張期高血壓和抗高血壓治療能降低老年收縮舒張期高血壓和單純收縮期高血壓患者的心血管致死率和致殘率單純收縮期高血壓患者的心血管致死率和致殘率 對(duì)老年高血壓患者的治療應(yīng)更加仔細(xì)：起始藥物對(duì)老年高血壓患者的治療應(yīng)更加仔細(xì)：起始藥物和緩，謹(jǐn)慎調(diào)整和緩，謹(jǐn)慎調(diào)整 注意預(yù)防體位性低血壓注意預(yù)防體位性低血壓 多數(shù)老年患者需要二種以上抗高血壓藥物治療以多數(shù)老年患者需要二種以上抗高血壓藥物治療以達(dá)到降壓目標(biāo)（收縮壓達(dá)到降壓目標(biāo)（收縮壓140mmHg140mmHg） 薈萃分析表明：薈萃分析表明：8080歲以上的老年患者接受降壓治歲以上的老年患者接受降壓治療后總的心血

38、管事件減少，而死亡率不降低療后總的心血管事件減少，而死亡率不降低 SHEPSHEP研究事后（研究事后（post hocpost hoc）分析：對(duì)）分析：對(duì)ISHISH的高?；颊撸鎻垑旱母呶；颊?，舒張壓降低至降低至70mmHg70mmHg，特別是，特別是60mmHg60mmHg者的預(yù)后更差者的預(yù)后更差糖尿病糖尿病 目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓 JNC-VII 130/80 mmHg 治療藥物治療藥物 JNC-VII ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB、噻嗪類(lèi)利尿劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、 - -阻滯劑阻滯劑 糖尿病性高血壓患者的治療糖尿病性高血壓患者的治療 非藥物治療：減輕體重和嚴(yán)格限制鹽攝入非藥物治療

39、：減輕體重和嚴(yán)格限制鹽攝入 降壓目標(biāo)：降壓目標(biāo)：130/80mmHg130/80mmHg 聯(lián)合藥物治療，選擇療效佳而易于耐受的抗高血聯(lián)合藥物治療，選擇療效佳而易于耐受的抗高血壓藥物壓藥物 腎保護(hù)：腎保護(hù)：I I型糖尿病型糖尿病ACEACE抑制劑；抑制劑； IIII型糖尿病型糖尿病ARBARB 正常高值的正常高值的IIII型糖尿病患者可選用型糖尿病患者可選用ARBARB作為單一藥作為單一藥物治療，且須將血壓降至目標(biāo)血壓物治療，且須將血壓降至目標(biāo)血壓 I I型或型或IIII型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)微白蛋白尿時(shí)，不論血型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)微白蛋白尿時(shí)，不論血壓任何水平，應(yīng)接受壓任何水平，應(yīng)接受ACEACE抑制劑

40、或抑制劑或ARBARB治療治療ESC/ESHESC/ESH缺血性心臟病和心衰缺血性心臟病和心衰 心梗后及心衰心梗后及心衰 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑（AAAA）腦血管腦血管病病 卒中急性期降壓治療卒中急性期降壓治療 將血壓控制在將血壓控制在160/100 mm Hg 左右，直至病情左右，直至病情 穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn) 降低卒中復(fù)發(fā)率降低卒中復(fù)發(fā)率 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用ACEIACEI和噻嗪類(lèi)利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑 合并心腦血管疾病的抗高血壓治療合并心腦血管疾病的抗高血壓治療 腦血管疾?。杭词寡獕禾幱谡７秶騽┠X血管疾?。杭词寡獕禾幱谡７秶?，利尿劑或或/ /和和ACEACE抑制劑治療均能顯著降低

41、腦卒中再發(fā)抑制劑治療均能顯著降低腦卒中再發(fā)率和所有心血管事件發(fā)生率率和所有心血管事件發(fā)生率 急性腦卒中時(shí)血壓升高是否應(yīng)接受降壓治療，降到何種程急性腦卒中時(shí)血壓升高是否應(yīng)接受降壓治療，降到何種程度，如何降壓，均存在爭(zhēng)議。（度，如何降壓，均存在爭(zhēng)議。（ISHISH腦卒中指南）腦卒中指南） 冠心?。汗谛牟。篈CEACE抑制劑和鈣拮抗劑降低死亡和心抑制劑和鈣拮抗劑降低死亡和心血管事件血管事件 心力衰竭：利尿劑，心力衰竭：利尿劑， 阻滯劑，阻滯劑，ACEACE抑制劑和抑制劑和ARBARBESC/ESHESC/ESH慢性腎病慢性腎病 目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓 JNC-VII 130/80 mmHg 在使用在使用A

42、CEIACEI或或ARBARB過(guò)程中，如血肌酐比基線(xiàn)高出過(guò)程中，如血肌酐比基線(xiàn)高出35%35%， 除非發(fā)生高血鉀，否則不必停用除非發(fā)生高血鉀，否則不必停用 合并腎功能障礙的抗高血壓治療合并腎功能障礙的抗高血壓治療 糖尿病患者：糖尿病患者： 嚴(yán)格控制血壓（嚴(yán)格控制血壓（130/80mmHg1g/241g/24小時(shí)，則進(jìn)一步控制血壓小時(shí)，則進(jìn)一步控制血壓120/75mmHg3.5mmol/L (135mg /dl)3.5mmol/L (135mg /dl) 8080歲以下合并冠心病、周?chē)芗膊?、糖尿病或有心肌缺血、腦歲以下合并冠心病、周?chē)芗膊?、糖尿病或有心肌缺血、腦卒中史者，應(yīng)接受他汀類(lèi)藥物治療，使總膽固醇降低卒中史者，應(yīng)接受他汀類(lèi)藥物治療，使總膽固醇降低30%30% 合并新發(fā)糖尿病或無(wú)明顯心血管病變的高危患者，亦應(yīng)接受他汀合并新發(fā)糖尿病或無(wú)明顯心血管病變的高?；颊?，亦應(yīng)接受他汀類(lèi)藥物治療類(lèi)藥物治療 抗血小板治療：服用小劑量的阿司匹林抗血小板治療：服用小劑量的阿司匹林 心血管事件史患者心血管事件史患者 5050歲以上的高?；颊呋蜓寮◆撸q以上的高?；颊呋蜓寮◆撸?15115 mol/ Lmol/ L） 前提：高血壓患者應(yīng)在血壓獲得良好控制前提：高血壓患者應(yīng)在血壓獲得良好控制 降糖治療：降糖治療： HbA17%HbA17% 空腹血糖空腹血