一例腦梗死患者護理查房課件

1、一例腦梗塞患者的護理查房一例腦梗塞患者的護理查房2016.05.22內(nèi)容內(nèi)容4123 護理體檢?？浦R 護理診斷及措施病史匯報Page 3基本資料：基本資料：9床床 余錫旺余錫旺 男男 88歲歲轉(zhuǎn)入診斷：轉(zhuǎn)入診斷： 急性腦梗死急性腦梗死 肺部感染肺部感染 冠心病冠心病 急性左心衰急性左心衰 高血壓高血壓 患者因患者因“急性腦梗死急性腦梗死”于于2016.05.17 15：05轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入我科，平車入病房，嗜睡、我科，平車入病房，嗜睡、煩燥不安交替發(fā)作，失語，煩燥不安交替發(fā)作，失語，無力咳嗽，喉間聞及痰鳴無力咳嗽，喉間聞及痰鳴音，右側(cè)肢體偏癱，帶入音，右側(cè)肢體偏癱，帶入尿管、空腸營養(yǎng)管及右鎖尿管、空

2、腸營養(yǎng)管及右鎖骨下深靜脈置管。骨下深靜脈置管?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史5.17 患者嗜睡，咳嗽，無力排痰，下病重，予以心電監(jiān)護、機械輔助排痰及吸痰Prn，記24h出入量。有煩躁，約束帶約束肢體。5.19 患者再次煩躁明顯，癲癇發(fā)作，給予奧卡西平鼻飼，且CT片考慮存在出血，停用阿司匹林及丹紅。大便多日未解，予以比沙可啶5mg Qd鼻飼。5.21 復查相關指標示堿性磷酸酶及r-GT升高，給予膽舒膠囊利膽。5.22 患者情緒穩(wěn)定，咳嗽咳痰癥狀較前減輕，醫(yī)囑予以停病重。5.25 患者蛋白低，予以人血白蛋白10g靜脈滴注。 5.26 繼以人血白蛋白靜脈滴注。5.27 大便多日未解，予以比沙可啶5mg鼻飼QD。.。

3、高血壓高血壓 既往史既往史護理體檢護理體檢查體： T：37.0 P ：80次/分 R：22次/分 BP：128/67mmHg Morse ： 90分 Braden: 12分 ADL: 0分靜脈用藥：抗感染 ：頭孢他啶 阿奇霉素營養(yǎng)心肌：磷酸肌酸鈉營養(yǎng)神經(jīng)：神經(jīng)節(jié)苷脂保肝 ：谷胱甘肽化痰： 氨溴索皮下注射：改善凝血功能:低分子肝素鈣 口服用藥：改善腦功能：丁苯酞軟膠囊脫水利尿 ：呋塞米 螺內(nèi)酯 利膽 ：膽舒膠囊改善腸道菌群：復合乳酸菌通便：比沙可啶霧化：止咳化痰平喘：糜蛋白酶 沙丁胺醇 氨溴索 項目項目/時間時間5.175.195.215.27正常值正常值堿性磷酸酶堿性磷酸酶 110 130 1

4、1545-125 IU/L膽堿酯酶膽堿酯酶 45114922 560760735000-12000 IU/LAST 47 56 434615-45 IU/LALT 67 84 79 779-60 IU/Lr-GT 120 158 18316710-60 IU/L肺炎支原體肺炎支原體（+） （-）白蛋白白蛋白 34.6 36.6 39.4 41.140-55g/L項目項目/時間時間5.175.195.215.27正常值正常值CRP 9.32 9.46 0-6mg/L降鈣素原降鈣素原 0.208 0.197 0.249 0.3620-0.46 ng/mlHb 123 124 131 124130-

5、175g/LRBC 4.14 4.18 4.464.254.3-5.8 1012/L尿酸尿酸 164 212 313208-428ummol/L清理呼吸道無效清理呼吸道無效護理診斷護理診斷軀體移動障礙軀體移動障礙語言溝通障礙語言溝通障礙 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險有受傷的危險有受傷的危險吞咽障礙吞咽障礙 自理能力缺陷自理能力缺陷排便異常排便異常睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂護理診斷護理診斷 有失用綜合癥的危險有失用綜合癥的危險 焦慮焦慮潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥知識缺乏知識缺乏軀體移動障礙：與偏癱有關軀體移動障礙：與偏癱有關目標：能夠移動患側(cè)肢體，在家屬幫助下能夠目標：能

6、夠移動患側(cè)肢體，在家屬幫助下能夠抬離床面。抬離床面。護護 措措 施施 理理評價:患者右側(cè)肢體肌力暫無改善。清理呼吸道無效：與痰液粘稠、不易咳出有關清理呼吸道無效：與痰液粘稠、不易咳出有關護護 措措 施施 理理評價:患者咳痰較前有力，偶能將痰液自行咳出。目標:患者能進行有效的咳嗽咳痰。1）病情觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰的情況，詳細記錄痰液的色、量、性質(zhì)，以及咳痰是否順暢。2）用藥護理：使用鎮(zhèn)咳祛痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應，根據(jù)微生物檢查結果合理使用抗生素。4）協(xié)助患者拍背，指導患者有效排痰的方法，遵醫(yī)囑予以霧化吸入及振動排痰，必要時予以機械吸痰，正確留取痰標本送檢。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要

7、量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護護 措措 施施 理理評價:患者攝入能滿足機體需要量。目標:保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。 2）給予百普力1000ml空腸營養(yǎng)管持續(xù)泵入，加強營養(yǎng)。 4）定期監(jiān)測營養(yǎng)指標。 3）保證每日的輸液量。 1）給予清淡、高蛋白、高維生素、低鹽低脂鼻飼流質(zhì)，鼻飼時抬高床頭。有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關1）做好晨晚間護理，保持床單位干燥整潔，勤剪指甲，保持皮膚清潔干燥。護護 措措 施施 理理評價:患者全身皮膚完整。目標:患者住院期間保持全身皮膚完整。 4）協(xié)助溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品，肛周皮膚發(fā)紅處皮膚可予以氧化鋅粉外涂。 3）加強營養(yǎng)，

8、增加機體抵抗力。 1）2）建立翻身卡，協(xié)助q2h翻身拍背，做好皮膚護理，給予氣墊治療。語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關護護 措措 3)指導家屬監(jiān)督及鼓勵病人多進行言語功能訓練，如發(fā)音訓練（由字到詞）、復述訓練和命名訓練。 施施 理理評價:患者能靠手勢、簡單發(fā)音表達自身需要。目標:患者能積極配合進行語言功能鍛煉，可簡單表達自身需要 2）對待病人要耐心、細心、關愛病人，鼓勵病人緩慢、清楚地表達自己的需要，可借助手勢、眼神等。 。1）營造輕松、充滿親情氛圍的語言交流環(huán)境，與病人多溝通。吞咽障礙：與腦細胞損傷所致假性球麻痹有關吞咽障礙：與腦細胞損傷所致假性球麻痹

9、有關護護 措措 3）鼻飼飲食時抬高床頭，防止窒息。 施施 理理評價:患者吞咽障礙仍存在，但可少量飲水。目標:患者吞咽功能恢復，能夠正常飲食。1）評估患者吞咽障礙的程度。2）遵醫(yī)囑予以空腸營養(yǎng)管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳，保證機體需要量。 4）待病情好轉(zhuǎn)時，可少量試飲水，觀察進食不同稠度食物的吞咽情況，逐步過渡到正常飲食。有受傷的的危險：與高齡、肢體功能障礙有關有受傷的的危險：與高齡、肢體功能障礙有關護護 措措 3）定期修剪指甲，防止意外抓傷，加強安全管理。 施施 理理評價:患者未發(fā)生受傷等不良事件。目標:患者不發(fā)生跌倒/墜床及管道滑脫等不良事件。1）加強對病人的看護，臥床期間拉好加床欄。2）做好心理護理，

10、保持病人情緒穩(wěn)定，必要時約束帶約束肢體。 4）妥善固定各類管道，以防翻身時意外拔管。自理能力缺陷：與肢體功能障礙不能自主活動自理能力缺陷：與肢體功能障礙不能自主活動有關有關護護 措措 施施 理理評價:患者自理能力未有提高，日常生活需要完全依賴護士及家屬完成。目標:患者自理能力提高，能夠在協(xié)助下完成簡單的日常生活。 1）將病人的使用的用物放在易拿取的的地方，以方便病人隨時取用。2）協(xié)助做好洗漱、進食，個人衛(wèi)生等生活護理。 3）做好口腔護理、皮膚護理，及時更換床單，保持床單位清潔。4）便后做好會陰護理及肛周護理。排便異常：與長期臥床、腸蠕動減慢及排尿困難排便異常：與長期臥床、腸蠕動減慢及排尿困難有

11、關有關1）保證充足水份的攝入，協(xié)助患者進行腹部環(huán)形按摩，促進腸蠕動。護護 措措 施施 理理評價:患者大便已解，暫未發(fā)生尿路感染。目標:患者大便保持通暢，不發(fā)生尿路感染。 3）加強皮膚護理，做好會陰護理及肛周護理，保持皮膚清潔干燥，指導穿寬松的棉衣褲，促進患者舒適。 。 2）定時將便盆置于患者臀下，幫助患者養(yǎng)成養(yǎng)好的排便習慣，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，觀察藥物的療效。3）每日消毒尿道口，定期留取尿標本。待病情好轉(zhuǎn)時定時夾閉尿管，訓練膀胱功能。睡眠形態(tài)紊亂：與疾病造成機體不適有關睡眠形態(tài)紊亂：與疾病造成機體不適有關 1）了解引起睡眠障礙因素，指導病人取舒適體位，創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境，保持夜間病房環(huán)境

12、安靜。護護 措措 施施 理理評價:患者睡眠較差，仍舊日夜顛倒。目標:患者睡眠質(zhì)量提高。 3）適當減少患者白天睡眠時間。 2）有計劃地進行護理操作，保證病人充足的休息，減少不必要的干擾。4）必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。有失用綜合癥的危險：與偏癱所致長期臥床有關有失用綜合癥的危險：與偏癱所致長期臥床有關護護 措措 施施 理理評價:患者未發(fā)生足下垂、關節(jié)僵硬、肢體攣縮畸形等。目標:患者不發(fā)生足下垂、關節(jié)僵硬、肢體攣縮畸形等。 1）向病人家屬解釋發(fā)生失用綜合征的危險因素及防治措施，幫助并指導病人肢體進行被動運動。2）向病人家屬說明功能鍛煉的重要性，使病人及家屬樹立信心，積極參與功能鍛煉。

13、4）預防并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、失用性骨質(zhì)疏松。3）指導和協(xié)助床上運動，如手指交叉等。焦慮：與腦部病變導致偏癱、失語或缺少社會支焦慮：與腦部病變導致偏癱、失語或缺少社會支持有關持有關1）評估患者情緒，保持病房環(huán)境安靜，關心、尊重病人，主動與病人交流，最大限度的使病人舒適。護護 措措 施施 理理評價:患者焦慮情緒有所緩解。目標:患者焦慮情緒減輕或消失。2）與病人及家屬建立信任關系，了解病人的想法，鼓勵其傾訴，指導克服焦躁情緒，適應病人角色轉(zhuǎn)變。 3）尋求家庭支持，給予感情慰籍。 4）鼓勵病人樹立信心，積極配合治療，提高生活質(zhì)量。知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關1）

14、護護 措措 施施 理理評價:患者疾病知識缺乏，但能積極配合治療。目標:患者能掌握一定的疾病相關知識，積極配合治療。講解疾病誘因、臨床表現(xiàn)及預后的結果。 3）告知家屬治療方案及用藥的必要性，遵醫(yī)囑按時給藥。2）以多種形式向患者講解疾病相關知識，主動向患者及家屬講解治療期間注意事項，使其主動積極配合治療。 4）指導患者保持大便通暢，勿用力排便。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動及煩躁不安。潛在并發(fā)癥：再發(fā)腦梗、腦出血、呼衰、腎衰、潛在并發(fā)癥：再發(fā)腦梗、腦出血、呼衰、腎衰、感染加重、消化性潰瘍等感染加重、消化性潰瘍等護護 措措 施施 理理評價:患者暫未發(fā)生潛在并發(fā)癥。目標:患者住院期間不發(fā)生潛在并發(fā)癥或發(fā)生

15、時能及時處理。1）密切觀察生命體征及神志瞳孔變化并正確記錄，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生 。 3）根據(jù)醫(yī)囑予利尿劑的使用，并觀察藥物的療效和副作用。保持血壓平穩(wěn)，保證腦灌注，防止血壓過低再次誘發(fā)腦梗。 2）創(chuàng)造安靜的環(huán)境，將病人安置舒適體位，指導患者保持情緒穩(wěn)定。4）定時翻身拍背，鼓勵咳嗽咳痰，防止墜積性肺炎。定期復查相關指標，以防感染加重。疾病相關知識疾病相關知識 腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死 腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是由于腦血液供應障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化 腦血栓形成是指由于腦動脈粥樣硬腦血栓形成是指由于腦動脈粥樣硬化導致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基化導致的血管腔狹窄、閉塞，

16、或在狹窄基礎上形成血栓，造成局部腦組織急性血液礎上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶供應中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，常出現(xiàn)偏癱、失性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，常出現(xiàn)偏癱、失語。語。一 腦血栓形成 最常見的病因：動脈粥樣硬化 起病方式 多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時或12日達高峰發(fā)病年齡中老年人多見，病前多有腦梗死的危險因素（高血壓、冠心病或糖尿?。?大多數(shù)病人神志清楚，頭痛、嘔吐者較少見中樞性偏癱、面癱及對側(cè)肢體感覺減退大面積腦梗死時，病情較重，常伴有意識障礙和顱內(nèi)壓增高的癥狀椎基底動脈系統(tǒng)血栓形成，則出現(xiàn)眩

17、暈、惡心、嘔吐、復視、交叉性運動及感覺障礙、構音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳 腦栓塞是由各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。 常見病因：心源性（風濕性心臟病二尖瓣狹 窄并發(fā)心房顫動）二 腦栓塞 無明顯誘因（少數(shù)患者起病時可伴有一過性意識障礙），起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達高峰，多屬完全性卒中風濕性心臟病引起者中青年為多，冠心病及大動脈病變引起者以中老年居多常見臨床癥狀為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙較輕且很快恢復嚴重者可突起昏迷、全身抽搐、可因腦血腫或顱內(nèi)壓增高，繼發(fā)腦疝而死亡實驗室檢查實

18、驗室檢查u 常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學檢查。常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學檢查。u CTCT檢查：檢查：24h24h后梗死區(qū)低密度灶后梗死區(qū)低密度灶u MRIMRIu 腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高 早期溶栓抗血小板聚集治療抗凝治療中藥治療高壓氧艙治療防治腦 水腫調(diào)整血壓 發(fā)病后6h內(nèi)采取溶栓治療使血管再通，可減輕腦水腫，縮小梗死灶（尿激酶、鏈激酶）治療要點治療要點急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。改善腦循環(huán)，防治腦水腫

19、，治療合并癥。 恢復期：康復治療，促進神經(jīng)功能恢復?；謴推冢嚎祻椭委?，促進神經(jīng)功能恢復。急性期治療急性期治療 - -溶栓治療溶栓治療 u超早期溶栓治療：必須在發(fā)病超早期溶栓治療：必須在發(fā)病6 6小時內(nèi)給予，愈早愈好小時內(nèi)給予，愈早愈好（痊愈率達（痊愈率達70-80%70-80%）。）。u可選用尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑可選用尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)(t-PA)，它們均是以不同的方式激活纖溶酶原，溶解血栓，使，它們均是以不同的方式激活纖溶酶原，溶解血栓，使血管再通。血管再通。u必要時頸動脈給藥。必要時頸動脈給藥。其他治療（其他治療（1 1）適當活動適當活動 可起

20、到改善腦循環(huán)作用，神志不清應臥床休息，加強護理可起到改善腦循環(huán)作用，神志不清應臥床休息，加強護理。 改善腦部血循環(huán)、增加腦血流量，促進側(cè)支循環(huán)建立，縮小梗塞面改善腦部血循環(huán)、增加腦血流量，促進側(cè)支循環(huán)建立，縮小梗塞面積：低分子右旋糖酐、積：低分子右旋糖酐、706706代血漿、維腦路通、復方丹參注射液、川代血漿、維腦路通、復方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日芎嗪等藥，每日1 12 2次，靜滴液量次，靜滴液量250250500500毫升，連用毫升，連用7 71010天。天?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓：有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，地控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，地塞米松、塞米松

21、、20%20%甘露醇脫水治療，每日甘露醇脫水治療，每日2 2次，每次次，每次250250毫升。毫升。 控制血壓：血壓過高者可使用降壓藥，不要降壓太快控制血壓：血壓過高者可使用降壓藥，不要降壓太快，應使血壓稍高于病前水平，以免加重腦梗塞，血壓，應使血壓稍高于病前水平，以免加重腦梗塞，血壓過低時適當給予提高。過低時適當給予提高?？刂聘哐⒏哐牵耗X梗塞病人往往血糖高，對治控制高血脂、高血糖：腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。療不利，必須積極控制。 高壓氧治療高壓氧治療 可大大降低腦梗塞的病殘率。早期應用可大大降低腦梗塞的病殘率。早期應用，每日一次，每日一次，1010次為次為1 1療程，每次吸氧時間療程，每次吸氧時間9090110110分分鐘鐘其他治療（其他治療（2 2）其他治療（其他治療（3 3）抗凝治療：應嚴格掌握適應癥及禁忌癥，以免增加引起抗凝治療：應嚴格掌握適應癥及禁忌癥，以免增加引起出血的風險。出血的風險。血管擴張劑：適用于進展型血管擴張劑：適用于進展型 ，在發(fā)病，在發(fā)病2424小時內(nèi)（腦水腫小時內(nèi)（腦水腫尚未產(chǎn)生）或尚未產(chǎn)生）或2 2周后（腦水腫已經(jīng)消退）可考慮使用周后（腦水腫已經(jīng)消退）可考慮使用 。其他治療：腦代謝活化劑，中醫(yī)中藥治療。其他治療：腦代謝活化劑，中醫(yī)中藥治療。外科治療和介入治療。外科治療和