課件-人機(jī)對(duì)抗20150512-副本

1、無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣之之人機(jī)同步性分析人機(jī)同步性分析無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣 無(wú)創(chuàng)通氣概述無(wú)創(chuàng)通氣概述 無(wú)創(chuàng)通氣人機(jī)同步性分析無(wú)創(chuàng)通氣人機(jī)同步性分析 無(wú)創(chuàng)通氣并發(fā)癥的處理無(wú)創(chuàng)通氣并發(fā)癥的處理無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)機(jī)械通無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)機(jī)械通氣氣根本區(qū)別根本區(qū)別：呼吸機(jī)與病人的連接方式不同。呼吸機(jī)與病人的連接方式不同。 - -無(wú)創(chuàng)通氣：通過(guò)口無(wú)創(chuàng)通氣：通過(guò)口/ /鼻罩等與病人連接鼻罩等與病人連接 - -有創(chuàng)機(jī)械通氣：建立人工氣道有創(chuàng)機(jī)械通氣：建立人工氣道無(wú)創(chuàng)通氣的概念無(wú)創(chuàng)通氣的概念 無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣（Non-invasive Ventilation，NIV） 除氣管插管、氣管切開(kāi)以外的、無(wú)創(chuàng)傷的機(jī)除氣管插管、

2、氣管切開(kāi)以外的、無(wú)創(chuàng)傷的機(jī)械通氣械通氣 人工呼吸人工呼吸 鐵肺鐵肺 無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV） 以鼻罩、口鼻罩或相關(guān)的裝置連接呼吸機(jī)和以鼻罩、口鼻罩或相關(guān)的裝置連接呼吸機(jī)和病人，在上呼吸道加以正壓來(lái)改善肺泡通氣病人，在上呼吸道加以正壓來(lái)改善肺泡通氣無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用增加無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用增加 Intensive Care Med 2006：32:17471755NPPV是非常有效的機(jī)械通氣手段，它與傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣是非常有效的機(jī)械通氣手段，它與傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣不是相互替代，而是相互補(bǔ)充不是相互替代，而是相

3、互補(bǔ)充N(xiāo)PPV 急診科急診科 ICU普通病房（呼吸、普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）產(chǎn)、兒科） 圍手術(shù)期（外科、麻醉）圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)家庭、社區(qū)康復(fù)治療康復(fù)治療無(wú)創(chuàng)通氣的適用范圍無(wú)創(chuàng)通氣的適用范圍急性呼吸衰竭的原因急性呼吸衰竭的原因證據(jù)證據(jù)水平水平急性呼吸衰竭的原因急性呼吸衰竭的原因證據(jù)證據(jù)水平水平AECOPDA內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查BAECOPD脫機(jī)脫機(jī)A支氣管哮喘急性發(fā)作期支氣管哮喘急性發(fā)作期C心源性肺水腫心源性肺水腫AALI/ARDSC免疫功能受損患者免疫功能受損患者A拔管失敗的補(bǔ)救治療拔管失敗的補(bǔ)救治療C手術(shù)后呼吸衰竭手術(shù)后呼吸衰竭B拒絕氣管插管拒絕

4、氣管插管C氣管插管前的氧合氣管插管前的氧合B肺炎肺炎C無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)，中華結(jié)核和呼吸雜志，無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009（32） 無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣人機(jī)同步性分析人機(jī)同步性分析 人機(jī)同步或人機(jī)對(duì)抗的概念人機(jī)同步或人機(jī)對(duì)抗的概念 人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗/ /不同步的表現(xiàn)不同步的表現(xiàn) 人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗/ /不同步的原因及其處理原則不同步的原因及其處理原則人機(jī)同步的概念人機(jī)同步的概念 人機(jī)協(xié)調(diào)；是指自主呼吸運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生、人機(jī)協(xié)調(diào)；是指自主呼吸運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生、維持、終止與機(jī)械通氣時(shí)呼吸氣流的產(chǎn)維持、終止與機(jī)械通氣時(shí)呼吸氣流的產(chǎn)生、維持、終止一致。生、維持、終止一致。人機(jī)

5、對(duì)抗的表現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的表現(xiàn) 患者躁動(dòng)，不耐受患者躁動(dòng)，不耐受 潮氣量不穩(wěn)定，忽大忽小潮氣量不穩(wěn)定，忽大忽小 呼吸機(jī)高壓呼吸機(jī)高壓/ /低壓報(bào)警低壓報(bào)警人機(jī)對(duì)抗的原因及其處理人機(jī)對(duì)抗的原因及其處理l 患者因素患者因素- 疾病相關(guān)因素疾病相關(guān)因素- 精神心理因素精神心理因素- 生理相關(guān)因素生理相關(guān)因素l 呼吸機(jī)相關(guān)因素呼吸機(jī)相關(guān)因素- 呼吸機(jī)型號(hào)呼吸機(jī)型號(hào)- 呼吸機(jī)保養(yǎng)維護(hù)呼吸機(jī)保養(yǎng)維護(hù)- 呼吸回路因素呼吸回路因素- 機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置2022-2-20患者因素患者因素l 疾病相關(guān)因素疾病相關(guān)因素- 氣道阻力增加時(shí)常見(jiàn)的人機(jī)不同步因素氣道阻力增加時(shí)常見(jiàn)的人機(jī)不同步因素- 嚴(yán)重肺損傷或重

6、癥肺部感染嚴(yán)重肺損傷或重癥肺部感染- 心律失常、左心衰心律失常、左心衰 、肺水腫、肺水腫- 缺氧缺氧- 中樞系統(tǒng)疾病中樞系統(tǒng)疾病- 機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥2022-2-20患者因素患者因素l 精神心理因素精神心理因素 是常見(jiàn)的人機(jī)不同步原因，常見(jiàn)于初次機(jī)械通氣、是常見(jiàn)的人機(jī)不同步原因，常見(jiàn)于初次機(jī)械通氣、ICU等等特殊環(huán)境下的患者。患者在緊張、焦慮、恐懼等因素影響特殊環(huán)境下的患者?；颊咴诰o張、焦慮、恐懼等因素影響下呼吸加快或不規(guī)則，引起人機(jī)不同步。下呼吸加快或不規(guī)則，引起人機(jī)不同步。2022-2-20患者因素患者因素l 生理相關(guān)因素生理相關(guān)因素 咳嗽、疼痛、溝通障礙、口渴、饑餓、排泄障礙

7、、睡眠咳嗽、疼痛、溝通障礙、口渴、饑餓、排泄障礙、睡眠障礙、舒適度改變等均會(huì)導(dǎo)致不同程度的人機(jī)不同步。障礙、舒適度改變等均會(huì)導(dǎo)致不同程度的人機(jī)不同步。2022-2-20呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)因素l 呼吸機(jī)類(lèi)型呼吸機(jī)類(lèi)型- 呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間- 觸發(fā)水平觸發(fā)水平l 呼吸機(jī)保養(yǎng)維護(hù)呼吸機(jī)保養(yǎng)維護(hù)2022-2-20呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)因素l 呼吸回路因素呼吸回路因素- 呼吸機(jī)管路的阻力大小呼吸機(jī)管路的阻力大小- 人工鼻或細(xì)菌過(guò)濾器的密度人工鼻或細(xì)菌過(guò)濾器的密度- 不同面罩連接不同面罩連接- 呼吸回路積水或折疊受壓呼吸回路積水或折疊受壓2022-2-20呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)因素l 機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置機(jī)械

8、通氣參數(shù)設(shè)置- 通氣模式通氣模式- 觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度- 通氣初期的連接通氣初期的連接人機(jī)對(duì)抗的處理人機(jī)對(duì)抗的處理 患者原因：患者原因：對(duì)癥處理（心理護(hù)理、治療疾?。?duì)癥處理（心理護(hù)理、治療疾?。?呼吸機(jī)原因：呼吸機(jī)原因： 呼吸機(jī)性能、管道連接、通氣模式、參呼吸機(jī)性能、管道連接、通氣模式、參數(shù)設(shè)置數(shù)設(shè)置2022-2-20處理方法處理方法l 去除引起人機(jī)不同步的原因去除引起人機(jī)不同步的原因- 改善操作方法，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生或呼吸治療師改善操作方法，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生或呼吸治療師參與，使用患者自主性較強(qiáng)的通氣模式，如參與，使用患者自主性較強(qiáng)的通氣模式，如PSVPSV、 CPAP CPAP、

9、 S/T S/T 等模式，使用合適的觸發(fā)靈敏度，通氣初期使用較高等模式，使用合適的觸發(fā)靈敏度，通氣初期使用較高吸氧濃度，壓力從低至高逐漸調(diào)節(jié)等方式處理。吸氧濃度，壓力從低至高逐漸調(diào)節(jié)等方式處理。2022-2-20處理方法處理方法l 去除引起人機(jī)不同步的原因去除引起人機(jī)不同步的原因- 糾正低氧血癥，緩解氣道壓力、解痙、平喘，促進(jìn)分糾正低氧血癥，緩解氣道壓力、解痙、平喘，促進(jìn)分泌物排出，治療心律失常、肺水腫等。泌物排出，治療心律失常、肺水腫等。2022-2-20處理方法處理方法l 去除引起人機(jī)不同步的原因去除引起人機(jī)不同步的原因- 檢查呼吸機(jī)管路、面罩連接、過(guò)濾口等，排除相關(guān)因檢查呼吸機(jī)管路、面罩

10、連接、過(guò)濾口等，排除相關(guān)因素仍不能解除，則應(yīng)考慮到呼吸機(jī)本身故障，給予更換呼素仍不能解除，則應(yīng)考慮到呼吸機(jī)本身故障，給予更換呼吸機(jī)。吸機(jī)。人機(jī)對(duì)抗的處理人機(jī)對(duì)抗的處理 第一步：辨別是否危急第一步：辨別是否危急 第二步：理清三個(gè)方面（呼吸機(jī)、管路、第二步：理清三個(gè)方面（呼吸機(jī)、管路、患者）患者）無(wú)創(chuàng)通氣并發(fā)癥及其防治無(wú)創(chuàng)通氣并發(fā)癥及其防治口咽干燥口咽干燥罩壓迫和鼻梁皮膚損傷罩壓迫和鼻梁皮膚損傷胃脹氣胃脹氣誤吸誤吸排痰障礙排痰障礙漏氣漏氣不耐受不耐受恐懼（幽閉癥）恐懼（幽閉癥）睡眠性上氣道阻塞睡眠性上氣道阻塞眼部刺激眼部刺激（一）口咽干燥（一）口咽干燥 多見(jiàn)于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，寒冷季節(jié)尤為多

11、見(jiàn)于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，寒冷季節(jié)尤為明顯。明顯。 防治防治（1 1）避免漏氣）避免漏氣（2 2）間歇喝水）間歇喝水（3 3）使用加溫濕化器）使用加溫濕化器（二）罩壓迫和鼻梁皮膚損傷（二）罩壓迫和鼻梁皮膚損傷 罩對(duì)面部的壓迫難以避免，但長(zhǎng)時(shí)間壓迫罩對(duì)面部的壓迫難以避免，但長(zhǎng)時(shí)間壓迫會(huì)造成患者明顯的不適。會(huì)造成患者明顯的不適。 防治防治（1 1）通氣之初即在鼻梁貼保護(hù)膜）通氣之初即在鼻梁貼保護(hù)膜（2 2）選用合適形狀和大小的罩，擺好位置和調(diào)整合適的固選用合適形狀和大小的罩，擺好位置和調(diào)整合適的固定張力定張力（3 3）使用額墊減少鼻梁的壓力）使用額墊減少鼻梁的壓力鼻、面罩鼻、面罩（三）胃脹氣（三

12、）胃脹氣 由于反復(fù)的吞氣或者上氣道內(nèi)的壓力超過(guò)食由于反復(fù)的吞氣或者上氣道內(nèi)的壓力超過(guò)食道賁門(mén)括約肌的張力，使氣體直接進(jìn)入胃道賁門(mén)括約肌的張力，使氣體直接進(jìn)入胃 防治防治（1 1）保證療效的前提下避免吸氣壓力過(guò)高（）保證療效的前提下避免吸氣壓力過(guò)高（25cmH 60 lpm = 漏氣警報(bào)為張口呼吸病人使為張口呼吸病人使用，防止口腔漏氣用，防止口腔漏氣（七）不耐受（七）不耐受 是指患者感覺(jué)是指患者感覺(jué)NPPVNPPV治療過(guò)程不適，無(wú)法耐治療過(guò)程不適，無(wú)法耐受治療受治療 可能與連接方法、人機(jī)同步、通氣模式與可能與連接方法、人機(jī)同步、通氣模式與參數(shù)、患者的不適應(yīng)和基礎(chǔ)疾病等有關(guān)參數(shù)、患者的不適應(yīng)和基礎(chǔ)

13、疾病等有關(guān) 防治防治（1 1）選擇合適的連接方法）選擇合適的連接方法 建議備用多種的連接方法，選擇適合每一個(gè)體的連接方法建議備用多種的連接方法，選擇適合每一個(gè)體的連接方法（2 2）正確操作次序和逐漸適應(yīng)過(guò)程）正確操作次序和逐漸適應(yīng)過(guò)程（3 3）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)）嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 防治防治（4 4）人機(jī)的同步性）人機(jī)的同步性 常見(jiàn)的原因：常見(jiàn)的原因：不能觸發(fā)吸氣、漏氣、通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。不能觸發(fā)吸氣、漏氣、通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。 解決方法：解決方法：采用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)、合理使用采用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)、合理使用PEEP、經(jīng)常檢查有無(wú)漏氣、經(jīng)常檢查有無(wú)漏氣呼吸明顯增快的患者，可以先用

14、簡(jiǎn)易人工呼吸氣囊輔助呼吸，情況改呼吸明顯增快的患者，可以先用簡(jiǎn)易人工呼吸氣囊輔助呼吸，情況改善后善后 再連接呼吸機(jī)再連接呼吸機(jī)（七）不耐受（七）不耐受 防治防治（5 5）患者的心理和經(jīng)濟(jì)因素）患者的心理和經(jīng)濟(jì)因素 由于佩戴罩進(jìn)行呼吸，部分患者心理上不接受；由于佩戴罩進(jìn)行呼吸，部分患者心理上不接受； 考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因不愿接受治療考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因不愿接受治療（八）恐懼（幽閉癥）（八）恐懼（幽閉癥） 部分患者對(duì)帶罩，尤其是全面罩有恐懼心部分患者對(duì)帶罩，尤其是全面罩有恐懼心理，導(dǎo)致緊張或不接受理，導(dǎo)致緊張或不接受NPPVNPPV治療治療 防治防治（1 1）合適的教育和解釋?zhuān)┖线m的教育和解釋?zhuān)? 2）觀(guān)察其他）觀(guān)察其他NPPVNPPV治療成功案例，提高患者治療成功案例，提高患者 信心和接受性信心和接受性（九）睡眠性上氣道阻塞（九）睡眠性上氣道阻塞 由于睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛，有可能出現(xiàn)由于睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛，有可能出現(xiàn)類(lèi)似阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的表現(xiàn)類(lèi)似阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的表現(xiàn) 防治防治（1 1）對(duì)患者入睡后的呼吸情況進(jìn)行觀(guān)察）對(duì)患者入睡后的呼吸情況進(jìn)行觀(guān)察（2 2）如有上氣道阻塞的患者，可采用側(cè)臥位、增加）如有上氣道阻塞的患者，可采用