36學(xué)時6腎功能、心功能檢查

1、常見腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢查一、概 述 腎臟功能：腎臟功能： 產(chǎn)生尿液，排泄體內(nèi)產(chǎn)生尿液，排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物 內(nèi)分泌內(nèi)分泌-腎素、腎素、EPOEPO、羥化羥化VitDVitD等等 腎臟功能特點(diǎn)：腎臟功能特點(diǎn)： 強(qiáng)大的儲備力強(qiáng)大的儲備力 個體差異個體差異腎病常用實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查尿液檢查腎活檢病理檢查腎活檢病理檢查腎功能檢查腎功能檢查 (1)腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過功能 (2)腎小管功能腎小管功能腎單位結(jié)構(gòu)示意圖腎單位結(jié)構(gòu)示意圖 腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，與集合能的基本單位，與集合管共同完成泌尿功能管共同完成泌尿功能 每側(cè)腎臟約每側(cè)腎臟約100萬個腎萬個腎單位單位 腎

2、單位組成：腎單位組成：腎小體腎小體（腎小球和腎小囊）和（腎小球和腎小囊）和腎小管腎小管（近曲小管、髓（近曲小管、髓袢細(xì)段、遠(yuǎn)曲小管）袢細(xì)段、遠(yuǎn)曲小管） 腎單位匯集于集合管，腎單位匯集于集合管，再匯入乳頭管，開口于再匯入乳頭管，開口于腎盂腎盂腎小球?yàn)V過膜示意圖腎小球?yàn)V過膜示意圖 濾過膜的三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層為濾過膜的三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層為毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞層、中毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞層、中間為非細(xì)胞性的基膜、外層間為非細(xì)胞性的基膜、外層是腎小囊上皮細(xì)胞是腎小囊上皮細(xì)胞 兩個濾過屏障：兩個濾過屏障： 孔徑屏障孔徑屏障（物質(zhì)分子量（物質(zhì)分子量1.5萬自由通過，萬自由通過，7萬不能萬不能濾過；濾過； 電荷屏障電荷屏障

3、（膜表面有帶負(fù)點(diǎn)（膜表面有帶負(fù)點(diǎn)的唾液酸，帶負(fù)電荷物質(zhì)不的唾液酸，帶負(fù)電荷物質(zhì)不易通過易通過 濾過屏障中起主要作用的是濾過屏障中起主要作用的是孔徑屏障孔徑屏障 濾過面積和通透性由其結(jié)構(gòu)濾過面積和通透性由其結(jié)構(gòu)決定，受腎小球系膜的調(diào)節(jié)決定，受腎小球系膜的調(diào)節(jié)濾過屏障模式圖和電鏡像濾過屏障模式圖和電鏡像二、腎小球功能檢測 腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率（glomerular glomerular filtration rate, GFRfiltration rate, GFR） 單位時間內(nèi)單位時間內(nèi)( (分鐘分鐘) )經(jīng)腎小球?yàn)V出經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量的血漿液體量 評價濾過功能最重要的參數(shù)評價濾過功能

4、最重要的參數(shù) 120-160ml/min 120-160ml/min 或或 125 125 ml/min.1.73mml/min.1.73m2 2 腎血漿清除率（腎血漿清除率（clearanceclearance） 雙腎于單位時間內(nèi)雙腎于單位時間內(nèi)(min)(min)內(nèi)，能將多少毫升血漿中內(nèi)，能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除所含的某物質(zhì)全部加以清除 (Cx) (Cx) （ml/min ml/min 或或L/24hL/24h） 清除率清除率= = GFRGFR Cx Cx Ux Ux V / Px V / Px某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量某物質(zhì)在血漿中的濃度

5、某物質(zhì)在血漿中的濃度反映反映GFRGFR的理想物質(zhì)應(yīng)滿足：的理想物質(zhì)應(yīng)滿足： 能自由通過腎小球?yàn)V過（分子量小，不與血漿蛋能自由通過腎小球?yàn)V過（分子量小，不與血漿蛋白結(jié)合）白結(jié)合） 不被腎小管重吸收或排泌不被腎小管重吸收或排泌 生成量衡定，為終末代謝物生成量衡定，為終末代謝物 各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑試劑腎小球腎小球?yàn)V出濾出腎小管腎小管吸收吸收腎小管腎小管排泌排泌評價評價菊粉菊粉全部全部不不不不GFRGFR的理想試劑的理想試劑肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFRGFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不腎小管最大吸腎小管最大吸收率測定收率測定對氨馬尿酸、對氨馬尿

6、酸、碘銳特碘銳特20%20%不不80%80%（腎小管周（腎小管周圍的毛細(xì)血管）圍的毛細(xì)血管）腎血流量測定腎血流量測定試劑試劑腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過功能試驗(yàn)內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine endogenous creatinine clearance, Ccr)clearance, Ccr)血尿素血尿素(Urea)(Urea)、血肌酐、血肌酐(Creatinine, Cr)(Creatinine, Cr)血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C)C(Cystatin C)血尿酸血尿酸(Uric acid, UA)(

7、Uric acid, UA)原理原理: : 外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物- -肌酐（生成受食物影響）肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸內(nèi)生性肌酐：肌酸- -磷酸肌酸磷酸肌酸- - 肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐（生成穩(wěn)定）腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。腎單位時間內(nèi)把若干毫升血漿中的內(nèi)在肌酐全部清除腎單位時間內(nèi)把若干毫升血漿中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱為出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率CcrCcr1.1.內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)Ccr)標(biāo)本留取方法：標(biāo)本留取方法： 低蛋白飲食、禁肉食、避免劇烈運(yùn)動低蛋白飲食、禁肉食、避免劇

8、烈運(yùn)動 3 3 天天收集收集24h24h或或4h4h尿（甲苯防腐），測定尿肌酐濃度尿（甲苯防腐），測定尿肌酐濃度（UcrUcr）和尿量）和尿量(V)(V)同時取同時取 2ml 2ml 抗凝血測血肌酐（抗凝血測血肌酐（ScrScr）計(jì)計(jì) 算算Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=矯正矯正CcrCcr =Ccr =Ccr標(biāo)準(zhǔn)體表面積標(biāo)準(zhǔn)體表面積(1.73(1.73m m2 2)/)/受試者體表面積受試者體表面積(A)(A) 尿肌酐濃度尿肌酐濃度(umol/L)(umol/L)每分鐘尿量每分鐘尿量(ml/min)(ml/min)血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度(umol/L)(umol/L)Coc

9、kcroftCockcroft公式公式 -不適用于老年、兒童、肥胖者不適用于老年、兒童、肥胖者男性：男性：Ccr (ml/min) = 140-年齡年齡(歲歲)體重體重(kg)72血肌酐濃度血肌酐濃度(mg/dl)140-年齡年齡(歲歲)體重體重(kg)72血肌酐濃度血肌酐濃度(mg/dl)140-年齡年齡(歲歲)體重體重(kg)72血肌酐濃度血肌酐濃度(mg/dl)女性：女性：Ccr (ml/min) = 140-年齡年齡(歲歲)體重體重(kg)85血肌酐濃度血肌酐濃度(mg/dl)參考區(qū)間：參考區(qū)間：80-120 ml/min（成人）（成人）臨床意義：臨床意義：判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)判斷

10、腎小球損害的敏感指標(biāo)評估腎功能損害程度（評估腎功能損害程度（4 4個期）個期）指導(dǎo)臨床治療指導(dǎo)臨床治療（飲食控制、利尿劑選擇、藥（飲食控制、利尿劑選擇、藥物用量）物用量）2 2 血肌酐（血肌酐（CrCr）和血尿素氮（）和血尿素氮（BUNBUN）原理：原理：CrCr同前；同前；UreaUrea為蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，可全部為蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，可全部從腎小球?yàn)V過，從腎小球?yàn)V過，30-40%30-40%被腎小管重吸收被腎小管重吸收正常值：正常值：血血CrCr：44-133 umol/L44-133 umol/L（男性）（男性）7070106 umol/L106 umol/L（女性）（女性）血血UreaU

11、rea：1.78-7.14mmol/L(1.78-7.14mmol/L(相當(dāng)于相當(dāng)于BUN 3.56BUN 3.5614.28mmol/L14.28mmol/L） 臨床意義臨床意義: :器質(zhì)性腎功能損害器質(zhì)性腎功能損害 BUNBUN不能作為早期腎功能指標(biāo)不能作為早期腎功能指標(biāo)鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性損害鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性損害 BUNBUN、CrCr同時測更有意義同時測更有意義 BUNBUN、CrCr正?；蛘；颍耗I前性因素：腎前性因素 BUNBUN、Cr Cr ：腎小球：腎小球其他其他 BUNBUN作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)3 3 血血2-2-微球蛋白微球蛋白(2-MG)(

12、2-MG) 有核細(xì)胞產(chǎn)生，有核細(xì)胞產(chǎn)生，11.8kD11.8kD，自由通過腎小球，在近端小管內(nèi)，自由通過腎小球，在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收分解幾乎全部被重吸收分解 參考范圍：成人血清參考范圍：成人血清1 12mg/L2mg/L 在評估腎小球?yàn)V過功能上，血在評估腎小球?yàn)V過功能上，血2-MG2-MG升高比血肌升高比血肌酐更靈敏酐更靈敏 原理：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的小分子蛋白，每日原理：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的小分子蛋白，每日分泌量較恒定，能自由通過腎小球，幾乎完全分泌量較恒定，能自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管攝取、分解，并不回到血液中，尿中被腎小管攝取、分解，并不回到血液中，尿中僅微量排出。僅微量排出。

13、 參考區(qū)間：參考區(qū)間：0.60.62.5mg/L2.5mg/L 血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C C（胱抑素（胱抑素C C）測定）測定（Cystatin CCystatin C，cys Ccys C） 臨床意義臨床意義 與與UreaUrea、CrCr一樣，血一樣，血Cys CCys C升高，提示升高，提示GFRGFR降低降低 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): : 分泌穩(wěn)定，不受飲食、身高、體重影響；分泌穩(wěn)定，不受飲食、身高、體重影響； 檢測時不受血膽紅素、血紅蛋白和甘油三脂干擾；檢測時不受血膽紅素、血紅蛋白和甘油三脂干擾； 有取代傳統(tǒng)檢查，成為有取代傳統(tǒng)檢查，成為首選常規(guī)指標(biāo)首選常規(guī)指標(biāo)的趨勢。的

14、趨勢。 是指常規(guī)性或定量難以檢出的一些尿蛋白。 臨床意義：(1)有助于腎小球病變的早期診斷；(2)可推測腎小球病變的嚴(yán)重性。尿微量清蛋白尿微量清蛋白尿酸(uric acid, UA) 嘌呤的代謝產(chǎn)物，自由透過腎小球，90%經(jīng)腎小管重吸收 禁食嘌呤食物3天 血清UA（酶法） 男性：150416umol/L 女性：89357umol/L 同時測尿UA血尿酸測定血尿酸測定UA見于見于腎臟疾病腎臟疾病痛風(fēng)痛風(fēng)其他：白細(xì)胞、糖尿病、子癇、長期禁食等其他：白細(xì)胞、糖尿病、子癇、長期禁食等UA見于見于近端腎小管損傷，重吸收近端腎小管損傷，重吸收，大量從尿丟失，大量從尿丟失嚴(yán)重的肝臟損傷嚴(yán)重的肝臟損傷1.1.

15、近端小管功能測定近端小管功能測定 (1)(1)尿尿2-2-微球蛋白測定微球蛋白測定 (2)1-(2)1-微球蛋白測定微球蛋白測定2.2.遠(yuǎn)端小管功能測定遠(yuǎn)端小管功能測定 (1)(1)晝夜尿比密試驗(yàn)晝夜尿比密試驗(yàn) (2)3h(2)3h尿比密試驗(yàn)?zāi)虮让茉囼?yàn) (3)(3)尿滲量測定尿滲量測定三、腎小管功能檢測(1)(1)尿尿2-2-微球蛋白微球蛋白(2-MG)(2-MG) 原理：原理： 有核細(xì)胞產(chǎn)生，有核細(xì)胞產(chǎn)生，11.8kD11.8kD，自由通過腎小球，在近端小管內(nèi)幾，自由通過腎小球，在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞中分解破壞乎全部被重吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞中分解破壞 臨床意義：

16、臨床意義： 尿尿2-MG2-MG增多較敏感的反映近端腎小管重吸收功能受損增多較敏感的反映近端腎小管重吸收功能受損 只有血只有血2-MG2-MG5mg/L5mg/L時，尿時，尿2-MG2-MG升高才反映腎小管損傷升高才反映腎小管損傷hepatocytehepatocyte，lymphocytelymphocyte產(chǎn)生產(chǎn)生游離型，自由通過腎小球，游離型，自由通過腎小球，9999腎小管重吸收，分解。腎小管重吸收，分解。臨床意義：臨床意義：1 1）尿尿1 1MGMG：近端腎小管損害：近端腎小管損害（逐漸取代（逐漸取代2 2M M，首選指標(biāo)），首選指標(biāo)）2 2）血血1 1MGMG：評估：評估GFRGFR

17、，比血，比血CrCr敏感敏感3 3）血）血1 1MGMG：嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性損害：嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性損害(2)(2)1 1微球蛋白檢測微球蛋白檢測( (1 1microglobulinmicroglobulin, , 1 1MG)MG)N-N-乙酰乙酰-D-D-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-D-glucosaminidase,NAG) 原理：原理： NAG是溶酶體酶之一，腎皮質(zhì)含量高于髓質(zhì)，近是溶酶體酶之一，腎皮質(zhì)含量高于髓質(zhì)，近曲小管細(xì)胞含量最豐富，受損傷時，曲小管細(xì)胞含量最豐富，受損傷時，NAG迅速釋迅速釋出出 血或尿血或尿NAG 各種原因?qū)е碌哪I小管壞死各種原因?qū)е碌哪I小管壞死 腎

18、移植后排斥反應(yīng)的早期診斷（腎移植后排斥反應(yīng)的早期診斷（13d） 糖尿病腎病、慢性間質(zhì)性腎炎等糖尿病腎病、慢性間質(zhì)性腎炎等 是存在于血液中的一種低分子量蛋白，可經(jīng)腎小球?yàn)V過，在近曲小管幾乎全部被重吸收。因此，正常人尿中RBP排量極少。 臨床意義：尿RBP排量與腎小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)，可作為監(jiān)測病程、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)靈敏的生化指標(biāo)。視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)（1)1)晝夜尿比密試驗(yàn)（莫氏實(shí)驗(yàn)）晝夜尿比密試驗(yàn)（莫氏實(shí)驗(yàn)）原理：原理： 遠(yuǎn)端腎小管對原尿有稀釋功能，集合管有濃縮功能，夜尿遠(yuǎn)端腎小管對原尿有稀釋功能，集合管有濃縮功能，夜尿較晝尿量少，比密高較晝尿量少，比密高方法：

19、方法： 準(zhǔn)備工作；晨準(zhǔn)備工作；晨8 8時至晚時至晚8 8時，每時，每2h2h收集一次，共收集一次，共6 6次；晚次；晚8 8時時至次日晨至次日晨8 8時，收集到一起；測定尿量、比密時，收集到一起；測定尿量、比密2.2.遠(yuǎn)端小管功能測定遠(yuǎn)端小管功能測定參考值：參考值：見教材見教材臨床意義：臨床意義：夜尿量夜尿量，SGSG正常：濃縮功能受損早期正常：濃縮功能受損早期夜尿量夜尿量，SGSG無無1 1次次1.0181.018：稀釋濃縮功能嚴(yán)重受損：稀釋濃縮功能嚴(yán)重受損SGSG固定在固定在1.0101.0101.0121.012：只有濾過，無濃縮功能：只有濾過，無濃縮功能 尿量尿量，SG SG （1.0

20、801.080）：）：GFR GFR 尿量尿量，SG SG （1.0061.006）：尿崩癥）：尿崩癥干擾因素：干擾因素：尿中的蛋白、糖，溫度，蒸發(fā)、出汗等尿中的蛋白、糖，溫度，蒸發(fā)、出汗等（2)3h2)3h尿比密試驗(yàn)?zāi)虮让茉囼?yàn)方法：方法： 晨晨8 8時至次日晨時至次日晨8 8時，每時，每3h3h收集收集1 1次尿液，共次尿液，共8 8次；次；測定尿量和比密測定尿量和比密臨床意義：臨床意義： 與晝夜尿比密相似與晝夜尿比密相似（2)2)尿滲量測定尿滲量測定滲量：代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量，與微滲量：代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量，與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)粒的種類及性質(zhì)無關(guān)尿滲量尿滲量(ur

21、ine osmol(urine osmol，Uosm)Uosm)：系指尿內(nèi)全部溶質(zhì)：系指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微?？倲?shù)的微粒總數(shù)尿比重和尿滲量的異同尿比重和尿滲量的異同滲量滲量(Osm/kgH2O)=(Osm/kgH2O)=測得溶液冰點(diǎn)下降度測得溶液冰點(diǎn)下降度()/1.86()/1.86 方法：方法： 禁飲尿滲量、少尿時的一次性尿滲量禁飲尿滲量、少尿時的一次性尿滲量 臨床意義：臨床意義：(1)(1)反映稀釋反映稀釋- -濃縮功能濃縮功能Uosm Uosm Uosm/Posm Uosm/Posm：濃縮功能受損：濃縮功能受損Uosm/Posm1Uosm/Posm1：濃縮功能：濃縮功能完全喪失完全喪失Uos

22、m/Posm1Uosm/Posm11的比值反轉(zhuǎn)。的比值反轉(zhuǎn)。 其他其他LDLD升高的因素：升高的因素： 非梗死所致的快速心律失常、急性心包炎、心衰、非梗死所致的快速心律失常、急性心包炎、心衰、溶栓（導(dǎo)致溶血）溶栓（導(dǎo)致溶血）評價：評價： 不能滿足不能滿足AMIAMI早期診斷需要。血中升高出現(xiàn)時間較早期診斷需要。血中升高出現(xiàn)時間較遲，同工酶譜檢測周期遲，同工酶譜檢測周期(turn-around time)(turn-around time)較長。較長。 特異性低。分布廣泛，紅細(xì)胞特異性低。分布廣泛，紅細(xì)胞LDLD同工酶譜與心肌相同工酶譜與心肌相似似 ，溶血亦可表現(xiàn)為，溶血亦可表現(xiàn)為LDLD1 1

23、/ LD/ LD2 211比值反轉(zhuǎn)。比值反轉(zhuǎn)。LDLD活性活性診斷診斷AMIAMI的特異性僅的特異性僅53%53%，LDLD1 1/ LD/ LD2 2反轉(zhuǎn)特異性亦僅反轉(zhuǎn)特異性亦僅85%85%90%90%。 不適宜用作再灌注標(biāo)志。不適宜用作再灌注標(biāo)志。 不提倡以不提倡以LDLD及其同工酶作為心肌損傷標(biāo)志。及其同工酶作為心肌損傷標(biāo)志。 （標(biāo)本采集時如有溶血，（標(biāo)本采集時如有溶血，LD)CKCK催化催化ATPATP和肌酸生成和肌酸生成ADPADP和磷酸肌酸的可逆反應(yīng)。和磷酸肌酸的可逆反應(yīng)。CKCK主要存在于需大量耗能的器官組織胞漿中，紅細(xì)胞主要存在于需大量耗能的器官組織胞漿中，紅細(xì)胞中幾無。中幾無

24、。胞漿中胞漿中CKCK分子量約分子量約86 kD86 kD，是由腦型，是由腦型(brain, B)(brain, B)和和肌型肌型(muscle, M)(muscle, M)兩種亞單位組成的二聚體，形成兩種亞單位組成的二聚體，形成3 3種種同工酶同工酶: CK-BB(CK1): CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)CK-MB(CK2)和和CK-MM (CK3)CK-MM (CK3)。肌酸激酶肌酸激酶(creatine kinase, CK)及其同工酶及其同工酶 心肌中心肌中CKCK含量僅次于骨骼肌和腦，但含量僅次于骨骼肌和腦，但CK-MBCK-MB的相對的相對含量為所有組織中最高含量為所

25、有組織中最高 。因此，作為心肌損傷標(biāo)。因此，作為心肌損傷標(biāo)志包括總志包括總CKCK及及CK-MBCK-MB測定。測定。 紅細(xì)胞中無紅細(xì)胞中無CK及及CK-MB，不受溶血干擾，不受溶血干擾 AMI AMI患者血中患者血中CK-MBCK-MB： 升高時間：升高時間：3 38h8h 達(dá)到高峰時間：達(dá)到高峰時間：9 930h30h 恢復(fù)至正常時間：恢復(fù)至正常時間：484872h72h CK-MBCK-MB是是AMIAMI早期診斷的較特異性指標(biāo)早期診斷的較特異性指標(biāo) 心肌炎、心絞痛：心肌炎、心絞痛： CKCK、CK-MBCK-MB也可也可，但不超過上限，但不超過上限2 2倍倍 骨骼性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/p>

26、骨骼性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?CK,CK,但但CK-MBCK-MB不不 M CK-MMM CK-MM（骨骼肌和心?。ü趋兰『托募。?CK-MBCK-MB（心肌細(xì)胞胞漿）（心肌細(xì)胞胞漿） B CK-BBB CK-BB（腦、前列腺等）（腦、前列腺等）CKCK作為作為AMIAMI標(biāo)志物的優(yōu)點(diǎn)：標(biāo)志物的優(yōu)點(diǎn)：快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍大致判斷梗死范圍能測定心肌再梗死能測定心肌再梗死能用于判斷

27、再灌注成功率（不能早期判斷）能用于判斷再灌注成功率（不能早期判斷）CKCK作為作為AMIAMI標(biāo)志物的缺失：標(biāo)志物的缺失：特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別別在急性心肌梗死發(fā)作在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和以前和36h以后敏感度以后敏感度較低，只有較低，只有CK-MB可用于急性心肌梗死早期診可用于急性心肌梗死早期診斷斷對心肌微小損傷不敏感對心肌微小損傷不敏感 進(jìn)展進(jìn)展 （了解) CK-MBCK-MB蛋白質(zhì)量（蛋白質(zhì)量（CK-MB mass)CK-MB mass) 美國心臟病協(xié)會和歐洲心臟病協(xié)會推薦美國心臟病協(xié)會和歐洲心臟病協(xié)會推薦 直接檢測直接檢測

28、CK-MBCK-MB分子的濃度分子的濃度 不受酶活性的影響不受酶活性的影響 敏感性和特異性都大大高于敏感性和特異性都大大高于CK-MBCK-MB活性活性CK-MB massCK-MB mass臨床意義：臨床意義：（1 1）較早發(fā)現(xiàn)）較早發(fā)現(xiàn)AMI AMI （2 2）判斷是否有再梗死）判斷是否有再梗死 （3 3）判斷再灌注是否成功）判斷再灌注是否成功缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： （1 1）需排出骨骼肌損傷）需排出骨骼肌損傷 （2 2）診斷窗較短，不能診斷）診斷窗較短，不能診斷AMIAMI后期后期 心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin, cTn) 為心肌細(xì)肌絲上結(jié)合Ca2+、觸發(fā)興奮-收縮耦聯(lián)的調(diào)節(jié)蛋白

29、。cTn由3種亞單位蛋白組成： Ca2+結(jié)合亞單位C(calcium-binding component, cTnC)， cTn抑制亞單位I(inhibitory component, cTnI) 與細(xì)肌絲原肌球蛋白聯(lián)結(jié)的cTn亞單位T (tropomyosin-binding component, cTnT) 。(肌鈣蛋白肌鈣蛋白復(fù)合體復(fù)合體)Troponin T(cTnT)Troponin C(cTnC)(肌纖蛋白肌纖蛋白)(cTnI)(原肌凝蛋白原肌凝蛋白) cTncTn在在AMIAMI發(fā)生后：發(fā)生后： 3 36h 6h 升高升高 101024h 24h 達(dá)高峰達(dá)高峰 101015d 1

30、5d 恢復(fù)正常水平恢復(fù)正常水平AMIAMI后常用心肌標(biāo)志物血漿動態(tài)變化示意圖后常用心肌標(biāo)志物血漿動態(tài)變化示意圖心肌肌鈣蛋白的優(yōu)點(diǎn)：心肌肌鈣蛋白的優(yōu)點(diǎn)：由于心肌中由于心肌中cTn的含量遠(yuǎn)多于的含量遠(yuǎn)多于CK，因而敏感度高于，因而敏感度高于CK，不僅能檢測出不僅能檢測出AMI病人，而且能檢測微小損傷，如不穩(wěn)病人，而且能檢測微小損傷，如不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎定心絞痛、心肌炎檢測特異性高于檢測特異性高于CK有較長的窗口期，有較長的窗口期，cTnT長達(dá)長達(dá)7d，cTnI長達(dá)長達(dá)10d，有利，有利于診斷遲到的于診斷遲到的AMI和不穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛雙峰（沖洗小峰）的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否雙峰

31、（沖洗小峰）的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否cTn血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重。胸痛發(fā)作判斷病情輕重。胸痛發(fā)作6h后，血中后，血中cTn濃度正?？膳艥舛日？膳懦鼳MI心肌肌鈣蛋白的缺點(diǎn)：心肌肌鈣蛋白的缺點(diǎn)：在損傷發(fā)生在損傷發(fā)生6h內(nèi)，敏感度較低，對確定是否早內(nèi)，敏感度較低，對確定是否早期使用溶栓療法價值較小期使用溶栓療法價值較小由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差差肌紅蛋白肌紅蛋白(myoglobin, Mb)(myoglobin, Mb) MbMb為存在于橫紋肌為存在于橫紋

32、肌( (骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌) )胞漿中的一種氧胞漿中的一種氧轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，約占橫紋肌細(xì)胞中蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，約占橫紋肌細(xì)胞中蛋白的2%2% 因因MbMb心肌中含量較豐富，存在于胞漿中，分子量較心肌中含量較豐富，存在于胞漿中，分子量較小，故心肌損傷早期即可大量漏出至血中小，故心肌損傷早期即可大量漏出至血中 Mb: 17.8kD; CK-MB: 84kD; LD: 134kDMb: 17.8kD; CK-MB: 84kD; LD: 134kD AMIAMI患者血中患者血中MbMb 升高時間：升高時間：2h2h 達(dá)到高峰時間：達(dá)到高峰時間：6 69h9h 恢復(fù)至正常時間：恢復(fù)至正常時間：242436

33、h36h 陰性預(yù)測值：陰性預(yù)測值：100%100%，在胸痛發(fā)作，在胸痛發(fā)作2 212h12h內(nèi)，如內(nèi)，如MbMb陰性可排除急性心肌梗死陰性可排除急性心肌梗死 其他血清其他血清MbMb升高：升高： 過度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重腎衰、過度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重腎衰、肌肉注射等肌肉注射等Mb的優(yōu)點(diǎn)：的優(yōu)點(diǎn)：在急性心肌梗死發(fā)作在急性心肌梗死發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的急性心肌梗利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的急性心肌梗死標(biāo)志物死標(biāo)志物能用于判斷再灌注是否成功能用于判斷再灌注是否成功能用于判斷再梗死能用于判斷再梗死在胸痛發(fā)作在胸痛發(fā)作2

34、12h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除心內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除心肌梗死診斷肌梗死診斷Mb的缺點(diǎn)：的缺點(diǎn)：特異性差，但如結(jié)合特異性差，但如結(jié)合CAIII，可提高，可提高M(jìn)b診斷急性診斷急性心肌梗死的特異性心肌梗死的特異性窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h，急性心肌梗死發(fā)作后急性心肌梗死發(fā)作后16h后測定易見假陰性后測定易見假陰性研究中的心肌損傷標(biāo)志物研究中的心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志研究的焦點(diǎn)是尋找敏感、特異的早心肌損傷標(biāo)志研究的焦點(diǎn)是尋找敏感、特異的早期損傷標(biāo)志物。期損傷標(biāo)志物。脂肪酸結(jié)合蛋白脂肪酸結(jié)合蛋白(heart fatty acid binding

35、 (heart fatty acid binding protein, FABP) protein, FABP) FABPFABP分子量僅分子量僅141415 kD15 kD，存在于胞漿，在細(xì)胞內(nèi)，存在于胞漿，在細(xì)胞內(nèi)脂肪代謝中起轉(zhuǎn)運(yùn)游離脂肪酸作用。脂肪代謝中起轉(zhuǎn)運(yùn)游離脂肪酸作用。心肌中心肌中FABPFABP含量豐富含量豐富(0.46mg/g (0.46mg/g 濕心肌濕心肌) )，是骨骼，是骨骼肌、肝、腎等含量的肌、肝、腎等含量的l0l0倍以上。倍以上。 AMIAMI發(fā)生后發(fā)生后0.50.51.5h1.5h即可檢測到血中即可檢測到血中FABPFABP顯著升高，顯著升高，8h8h左右達(dá)峰值，可

36、超過參考范圍上限左右達(dá)峰值，可超過參考范圍上限l0l0倍以上，約倍以上，約20h20h恢復(fù)正常。恢復(fù)正常。 FABPFABP為敏感的早期心肌損傷標(biāo)志。在為敏感的早期心肌損傷標(biāo)志。在AMIAMI發(fā)生后發(fā)生后l l3h3h，敏感性，敏感性(91%)(91%)略優(yōu)于略優(yōu)于MbMb。為提髙為提髙FABPFABP診斷特異性，可同時測定診斷特異性，可同時測定MbMb和和FABPFABP，計(jì)算，計(jì)算Mb/ FABPMb/ FABP比值。比值。由于心肌中由于心肌中FABPFABP遠(yuǎn)比骨骼肌豐富，若來源于心肌，比遠(yuǎn)比骨骼肌豐富，若來源于心肌，比值趨近于值趨近于4.5(10)4.5(10)，而來源于骨骼肌則比值遠(yuǎn)遠(yuǎn)髙，而來源于骨骼肌則比值遠(yuǎn)遠(yuǎn)髙于于10