三基三嚴(yán)培訓(xùn)資料

1、三基三嚴(yán)培訓(xùn)資料一、心肺復(fù)蘇部分：（一）判斷心跳驟停的步驟如何：1、確認(rèn)環(huán)境安全2、輕搖患者肩部，高喊“喂，你怎么啦？” 3、無意識+ 大動脈搏動消失（如股動脈、頸動脈）一一診斷為心臟驟停（二）如何檢查有無呼吸：開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細(xì)聽有無氣流呼出的聲音。若無上述體征可確定無呼吸，判斷及評價時間不得超過10秒鐘。（三）如何暢通呼吸道：如頭后仰、下頜上提（四）急救人工呼吸時應(yīng)達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？每次吹氣必須使患者的肺膨脹充分。（五）口對口人工呼吸如何做：在患者氣道通暢和口部張開情況下進(jìn)行： 按于前額的一手的拇指和食指捏閉患者鼻孔 術(shù)者

2、深吸一口氣后，張開嘴包住患者的口用力向患者口內(nèi)吹氣，要求吹氣時快而深，直至患者胸部上抬 吹氣完畢后，放松捏鼻的手，再做下一次人工呼吸 每次吹氣量為 700-1000ml，吹氣時暫停胸部按壓 按壓吹氣比為15： 2（六）胸外按壓的方法：掌根置于按壓部位（2分），兩手手指抬起（2分）。肘部繃直（2分），以髖關(guān)節(jié)為支點（2分），以肩臂力量垂直向下按壓（1分）；放松時掌根部不離開胸骨定位點（2分）（七）判斷按壓是否有效的指征：呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸（1分）；神志昏迷變淺（1分）；擴(kuò)大的瞳孔再度縮?。?分）；面色轉(zhuǎn)紅潤（1分）；可捫及大動脈搏動即為胸外按壓有效（1分）（八）除顫如何做：開啟除顫器，在電極

3、板上涂以導(dǎo)電膏（1分）(1)選擇心電監(jiān)護(hù)，看心電是否一條直線或室顫（2分）(2)選擇非同步除顫鍵；（2分）(3)選擇能量，第一次除顫用 200J，第二次300J，第三次 360J （2分）(4)按充電鍵充電（1分）(5)正確安放電極于胸部（心尖部、右鎖骨下）（2分）(6)確定無周圍人員直接或間接和患者接觸（1分）(7)同時按壓兩個放電按鈕進(jìn)行電擊（1分）a）使用完畢，將旋鈕選至“ 0 ”位置關(guān)閉電源或繼續(xù)監(jiān)護(hù)（1分）二、氣管插管部分：（一）適應(yīng)證有哪些？各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分 泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒

4、窒息等。明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者（二）用品?麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。（三）方法？1 患者仰臥，頭墊高locm，后仰。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見膳垂（懸雍垂）。2 沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根 與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3. 有手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂， 輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間

5、。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。4 氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣 （3 5m1），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口 腔分泌物或血液流入氣管。（四）注意點?1 插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2 氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面 麻醉，然后插管。3 喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。必

6、要時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4 插管動作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5 插管后吸痰時，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30s ,必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。6 目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時間一般不宜超過72h, 72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2 3h放氣1次。三、呼吸機(jī)使用（一）呼吸機(jī)的指征1 由于呼吸停止或通氣不足所致的急性決氧和二氧化碳?xì)怏w交換障礙。2. 肺內(nèi)巨大分流所造成的嚴(yán)重低氧血癥，外來供氧無法達(dá)到足夠

7、的吸入氧濃度。3 在重大外科手術(shù)后，（如心、胸或上腹部手術(shù)）為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進(jìn)行預(yù)防性短暫呼吸機(jī)支持。4某些情況下，可暫時人為過度通氣，以降低顱內(nèi)壓，或在嚴(yán)重代謝性酸中毒時增加呼吸代償。5在某些神經(jīng)，肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸，可應(yīng)用機(jī)械呼吸，增加通氣，以避免 肺不張和分泌物滯留。（二）呼吸機(jī)治療的相對禁忌證1. 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2. 伴肺大泡的呼吸衰竭。3 張力性氣胸。4 心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。5. 重癥肺結(jié)核（三）每分鐘通氣量是什么概念：通常是潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定。通常潮氣雖在10-12毫升/公斤，頻率12-16次/分（四）控

8、制呼吸（C）適合什么情況下使用逐用于呼吸兜全停止或呼吸極微的患者。（五）何為輔助呼吸？何時采用？呼吸頻率由病人控制，吸氣由病人吸氣動作所產(chǎn)生的氣道內(nèi)負(fù)壓所觸發(fā)，但輸入氣量則由機(jī)器的預(yù)定值提供，采 用壓力或流量觸發(fā)形式，適用于有自主呼吸，但通氣不足。（五）何為控制輔助呼吸（ A/C）;何時使用？同時具有上兩種模式功能。如病人自主呼吸能產(chǎn)生足夠負(fù)壓則可產(chǎn)生吸氣觸發(fā)，反之，則由機(jī)器預(yù)定頻率送氣， 當(dāng)病員呼吸增強(qiáng)，由控制呼吸過度到輔助呼吸時，可采用此種方式（六）機(jī)械呼吸的并發(fā)癥1. 氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管脫出，喉損傷，氣管粘膜損傷，皮下氣腫。2. 機(jī)械通氣治療引致的并發(fā)癥：通氣

9、不足，通氣過度，低血壓，氣壓傷，其它臟器的損害；腎、肝、腸道。3.氧中毒；4呼吸道感染現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)（一）適應(yīng)證各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）。（二）禁忌證1. 胸壁開放性損傷。2. 肋骨骨折。3. 胸廓畸形或心臟壓塞。4. 凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。（三）操作方法心肺復(fù)蘇（CPR是一個連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進(jìn)行?，F(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟 如下：1. 判斷環(huán)境是否安全。2. 證實迅速用各種方法檢查病人，快速判斷有無損傷，是否有反應(yīng)。確定病人意識喪失后應(yīng)立即進(jìn)

10、行搶救。3. 體位 仰臥在堅固的平（地）面上。如果患者面朝下時，應(yīng)把患者整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時轉(zhuǎn)動，避 免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個軸面上。將雙上肢放置身體兩側(cè)。4. 暢通呼吸道 清除患者口中的異物和嘔吐物，有假牙托者應(yīng)取出。采用仰頭舉頦法及托頜法使呼吸道暢通。 操作方法是仰額托頜法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在 下頦骨處，向上抬頦，使牙關(guān)緊閉，下頦向上抬動。托頜法：把手放置患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。5. 人工呼吸 一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸

11、、口對口鼻呼吸（嬰幼兒）。方法:在保持呼吸道通暢的位置下進(jìn)行；用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；術(shù)者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包??；緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒鐘以上，確保呼吸時胸廓起伏；一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一 次人工呼吸。同時使病人的口張開，捏鼻的手也應(yīng)放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復(fù)，并有氣 流從病人口內(nèi)排出；吹氣頻率:1012次/分，但應(yīng)與心臟按壓成 15: 2比例。吹氣時應(yīng)停止胸外按壓 ；吹氣量： 一般正常人的潮氣量 10ml/kg，約700- 1000ml。6. 胸外

12、心臟按壓 在人工呼吸的同時，進(jìn)行人工心臟按壓。（1）按壓部位胸骨下 1/2處（2）按壓方法 近側(cè)放示、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下切跡后，搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊，使手指脫離胸壁；搶救者肘關(guān)節(jié)固定，雙臂垂直，雙肩在雙手正上方，髖關(guān)節(jié)為支點，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷45cm （513歲3cm,嬰幼兒2cm）；按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等。按壓至最低點處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓 ；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力

13、；按壓頻率：100次/分。小兒90100次/分。不論單人還是雙人搶救，按壓與呼吸比均 為15: 2，但氣管插管成功者仍可用 5: 1。（3）按壓有效的主要指標(biāo)：按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓 8.0kPa （60mmHg；患者面色、口唇、指 甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；擴(kuò)大的瞳孔再度縮??；出現(xiàn)自主呼吸；神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。（4）在胸外按壓的同時要進(jìn)行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復(fù)蘇，按壓停歇時間一 般不要超過10秒，以免干擾復(fù)蘇成功。7. 重新評價：行4個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)

14、。（四）注意事項1. 四早生存鏈（早啟動急救系統(tǒng)，早CPR早除顫，早高級生命支持）2. 在CPRS行1分鐘，重新評價時，盡早判斷有無除顫指征，明白“四早”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是造除顫3. 盡早開通靜脈通道（近心靜脈），使用復(fù)蘇藥物。氣官插官術(shù)（一）適應(yīng)證1. 全身麻醉。2心跳驟停。3. 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械通氣者。（二）禁忌證1. 喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。2. 胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者，應(yīng)百倍謹(jǐn)慎。（三）準(zhǔn)備工作器具準(zhǔn)備：麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導(dǎo)管、銜接管、導(dǎo)管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣 的麻醉機(jī)或呼吸器及氧氣。（四）操作方法1. 明視經(jīng)口氣管內(nèi)插

15、管法 患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約 10cm,使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。2. 術(shù)者位于患者頭端 （不宜于在床頭操作者，可位于患者頭部旁側(cè)） ，用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān) 節(jié)處極度后伸。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。3. 置入喉鏡 左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背 弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。4. 如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠(yuǎn)端伸入舌根與會厭咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。5. 以1%丁卡因

16、或2%利多卡因噴霧喉頭表面。6. 右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。7. 壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。8. 導(dǎo)管接麻醉機(jī)或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時聽兩側(cè)呼吸音，再次確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。胸膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。（二）操作方法1. 患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下頦置于前臂上。不能起床者可取45仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。2. 穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第78肋間，腋中線第 67肋

17、間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。中、小量積液或包裹性積液可結(jié)合X線胸透或B超檢查定位。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3. 常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4. 用2%利多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點進(jìn)行浸潤麻醉，直至胸膜壁層。5. 術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當(dāng)針鋒阻力突然消失時，表明已進(jìn)入胸膜腔，接上50ml注射器轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。 進(jìn)行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后

18、取下注射器，將胸水注入量杯中計量。6. 抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。（三）注意事項1. 嚴(yán)格無菌操作，避免胸膜腔感染。2. 進(jìn)針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。3. 抽液過程中要防止空氣進(jìn)入胸膜腔，始終保持胸膜腔負(fù)壓。4. 抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、 心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抽液，并進(jìn)行急救術(shù)。5. 一次抽液不可過多，診斷性抽液50100ml即可，立即送檢胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗及脫落細(xì)胞檢查。治療性抽液首次不超過600m

19、l，以后每次不超過 1000ml，如為膿胸，每次應(yīng)盡量抽凈，若膿液粘稠可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。6. 避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。腹膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因或腹腔給藥。2. 穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作方法1. 患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿。2. 穿刺點選擇通常選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈 ；少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點，此常用于診斷性穿刺；包裹性分隔積液，需在 B超指導(dǎo)下定位穿刺。3. 自穿刺點自內(nèi)向外常規(guī)消

20、毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾以2%J多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。4. 術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失時，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送驗。當(dāng)大量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進(jìn)入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。5. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布

21、固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹 部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。（三）注意事項1. 腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。2. 放液不宜過快過多，一次放液通常不超過4000ml。3. 若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4. 術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出， 可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。5. 放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。6. 作診斷性穿刺時，應(yīng)立即送驗腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。（四）禁忌證1. 肝性腦病先兆放腹水可加速肝性

22、腦病發(fā)作。2. 結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。3. 非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。腰椎穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2. 腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3. 腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。（二）操作方法1. 患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍?立于術(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以

23、增加椎間隙寬 度，便于進(jìn)針。2. 以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進(jìn)行。3. 常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%J多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4. 術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進(jìn)針深度為46cm,兒童為24cm）,此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。5. 當(dāng)見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力（正常為70180mmbO或4050滴/min ）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)

24、頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。6. 撤除測壓管，收集腦脊液 25ml，送驗常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。7. 如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX 10mg加地塞米松5mg緩慢椎管內(nèi)注射,邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內(nèi)注射完畢。8. 術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。9. 術(shù)后去枕仰臥46h,可避免術(shù)后低顱壓性

25、頭痛。（三）注意事項1. 嚴(yán)格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。2. 穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應(yīng)立即停止操作。3. 在鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭 痛。（四）禁忌證1. 顱內(nèi)壓升高患者。2休克、衰竭或瀕危病人。3. 部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。骨髓穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 血液系統(tǒng)疾病如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、各種貧血、出血性疾病等的診斷及病情判斷；2. 寄生蟲學(xué)檢查如黑熱病、瘧疾的病原檢查；3. 細(xì)菌學(xué)檢查：骨髓培養(yǎng)對傷寒及其他敗血癥較血培養(yǎng)更易獲得陽性結(jié)果。（二）禁忌證有嚴(yán)重出血傾向尤其是血友病患者，晚期妊

26、娠的孕婦應(yīng)慎重。（三）常用穿刺點1. 髂前上棘穿刺點：位于髂前上棘后約2厘米處2. 髂后上棘穿刺點：患者側(cè)臥位大腿向胸部彎曲，或俯臥位，相當(dāng)于第5腰椎水平旁開 3厘米處的圓鈍形突起3. 胸骨穿刺點：患者仰臥位，肩背部墊枕，頭盡量后仰，以充分暴露胸骨上切跡，選胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于 第一、二肋間隙的部位。（四）操作方法1. 選擇適宜體位；2. 術(shù)前作過敏試驗，無過敏時，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用普魯卡因（或2%J多卡因）局部麻醉。先在皮膚打一皮丘，然后針尖轉(zhuǎn)垂直方向逐層麻醉至骨膜；、3. 將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（胸骨穿刺1厘米，髂骨穿刺1.5厘米），用左手的拇指和食指固定

27、穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成3040度角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)阻力消失時，且穿刺針已能固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓。若穿刺針不固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止；4. 拔出針芯，接上干燥注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲?，若針頭確在髓腔內(nèi)，當(dāng)抽吸時病人感到一陣尖銳疼痛，隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2 毫升為宜，如作骨髓培養(yǎng)需在留取骨髓液計數(shù)和涂片標(biāo)本后再抽取 1-2毫升；5. 將抽取的骨髓液滴于載玻片上急速作有核細(xì)胞計數(shù)及涂片數(shù)張作形態(tài)學(xué)檢查；6. 抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即

28、將紗布蓋于針孔上，按壓1-2分鐘,再用膠布將紗塊加壓固定。（五）注意事項1. 術(shù)前做出凝血時間檢查；有出血傾向者操作時應(yīng)特別注意，對血友病患者禁止做骨髓穿刺；晚期妊娠孕婦 慎行骨穿檢查；2. 注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血；3. 穿刺針頭進(jìn)入骨髓后避免擺動過度，以免折斷；胸骨穿刺時用力不可過猛，以防穿透對側(cè)骨板；4作形態(tài)學(xué)檢查時抽吸液量不應(yīng)過多，過多會導(dǎo)致骨髓稀釋，影響增生判斷及細(xì)胞計數(shù)及分類結(jié)果，作細(xì)菌 培養(yǎng)可抽取1-2毫升；5. 骨髓液抽出后應(yīng)迅速涂片，否則會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 診斷穿刺：抽取關(guān)節(jié)內(nèi)液體，進(jìn)行化驗檢查、細(xì)菌培養(yǎng)或動物接種試驗；2.

29、治療穿刺：抽出關(guān)節(jié)內(nèi)液體或同時注入治療藥物以治療關(guān)節(jié)疾病，如關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān) 節(jié)炎等；3. 特殊檢查穿刺：穿刺注入造影劑或空氣后，拍攝X片。（二）禁忌癥1. 病情危重，嚴(yán)重心、腎功能不全，代謝性酸中毒，嚴(yán)重脫水等；2. 關(guān)節(jié)附近有感染灶者忌用；3. 血友病性關(guān)節(jié)炎者忌用。（三）操作方法1. 肩關(guān)節(jié)穿刺：緊依喙突尖部外側(cè)進(jìn)針，針的方向向后，同時向上并向外，也可緊依肩峰與肩胛間所成的角 的外側(cè)進(jìn)針，向內(nèi)并稍向上進(jìn)入。2. 肘關(guān)節(jié)穿刺：屈肘 90度，緊貼撓骨頭近側(cè)，于其后外方前下方進(jìn)針。關(guān)節(jié)囊內(nèi)如有積液膨起時，則宜經(jīng)三 頭肌腱兩側(cè)凸起處進(jìn)針。3. 腕關(guān)節(jié)穿刺：可經(jīng)尺骨莖突或撓骨莖突側(cè)

30、面下方，垂下向內(nèi)進(jìn)針。因撓動脈行經(jīng)撓骨莖突遠(yuǎn)方，故最好在 尺側(cè)穿刺。4. 髖關(guān)節(jié)穿刺：在髂前上棘下恥骨結(jié)節(jié)連線的中點，腹股溝韌帶下2厘米。股動脈外側(cè)垂直刺入；也可取下肢內(nèi)收位，從股骨大粗隆上緣平行，經(jīng)股骨頸向內(nèi)上方刺入。5. 膝關(guān)節(jié)穿刺：以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線的交點為穿刺點，經(jīng)此點向內(nèi)下方刺入關(guān)節(jié)腔；也可經(jīng)髕韌帶的任何一側(cè)。緊貼髕骨下方向后進(jìn)針，或可在髕骨上緣上方約3橫指處，股四頭肌外緣，向內(nèi)下方刺入髕上囊。6. 踝關(guān)節(jié)穿刺：緊貼內(nèi)踝或外踝尖部，向內(nèi)上進(jìn)針，經(jīng)踝部與相鄰的距骨之間進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。（四）注意事項1. 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止關(guān)節(jié)腔感染。2. 邊抽吸邊進(jìn)針，注意有無新鮮血液

31、，如有說明刺入血管，應(yīng)將穿刺針退出少許，改變方向繼續(xù)進(jìn)針。當(dāng)抽 得液體后，再稍稍將穿刺針刺入少許，盡量抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液，但不可刺入過深，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨。3. 對抽出的液體除做鏡下檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素藥敏試驗外，還要做認(rèn)真的肉眼觀察，初步判斷其性狀， 給予及時治療。4. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)有明顯積液者，穿刺后應(yīng)加壓包扎，適當(dāng)固定。根據(jù)積液的多少確定再穿刺的時間，一般每周兩 次即可。傷口換藥（一）操作方法1. 先換無菌之清潔傷口，后換污染傷口；2. 用75%酉精棉球由傷口邊緣向外圍拭擦，避免將傷口外細(xì)菌帶入傷口內(nèi)；3. 用扭干的鹽水棉球吸去傷口之滲液，輕柔祛除沉著的纖維素、壞死組織或線頭；4. 觀察傷

32、口深淺、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有壞死組織存在，需應(yīng)用適當(dāng)外用藥物；5. 傷口有引流物時，應(yīng)松動引流或拔除調(diào)換；6. 粘著于皮膚的膠布痕跡應(yīng)用松節(jié)油擦凈；7. 蓋好消毒敷料，用膠布固定，并加以軟繃帶包扎；8. 換下的敷料及膿血物應(yīng)放置在另一個專盛污物的容器內(nèi)；9. 取得病人合作，解除思想顧慮，換下及膿血污物避免給病人看見，以免產(chǎn)生不良影響；10. 換好敷料后，應(yīng)將傷口情況、分泌物性質(zhì)和多少等詳細(xì)記錄；11. 針對破傷風(fēng)、氣性壞疽、溶血性鏈球菌和綠膿桿菌感染的傷口，在換藥時應(yīng)穿隔離衣，器械應(yīng)嚴(yán)格隔離， 對污染的敷料必須焚毀，以免交叉感染。（二）注意事項1. 工作人員必須戴好口罩、帽子。2. 每次換藥前必須洗手。3. 取盛敷料之碗盤時，僅可托持，不允許手指接觸到碗邊盤口，或深入碗盤內(nèi)。4. 應(yīng)有兩把鑷子，一把專為清潔傷口，。另一把專為遞取碗盤內(nèi)之消毒敷料，兩者不能交替使用，以免污染。 5估計傷口大小和滲出多少，準(zhǔn)備足量的敷料和藥品。無菌操作（一）操作方法1. 開包鋪盤：查看名稱、日期，開包取巾