講稿- 一般檢查

1、第二章 一般檢查(General Examination)目的要求1.掌握生命征（T、P、R、BP）的正確測量方法。2.熟悉發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)判斷的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。3.熟悉意識(shí)障礙、病態(tài)面容、異常步態(tài)的表現(xiàn)特征。4.掌握皮膚檢查的內(nèi)容和檢查方法。 5.掌握淺表淋巴結(jié)檢查順序及方法。 4.熟悉淺表淋巴結(jié)檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）及淋巴結(jié)腫大的臨床意義。 第一節(jié) 一般檢查一、性別（sexual) 正常人性征很明顯，通過第二性征的檢查即可判斷。了解性別的意義在于： 1.性別與某些疾病的發(fā)生率有關(guān)； 2.某些疾病對(duì)性征有影響； 3.性染色體異常對(duì)性別和性征有影響。 二、年齡 年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切的關(guān)系。年齡

2、大小一般通過問診即可得知，但在某些情況下，如昏迷、死亡或隱瞞年齡時(shí)則需通過觀察進(jìn)行判斷。其方法是通過觀察皮膚的彈性與光澤、肌肉狀態(tài)、毛發(fā)的顏色和分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等進(jìn)行大致的判斷。 三、生命征(vital sign) （一）體溫（temperature,T） 1.三種體溫測量方法及正常值（圖2-1-1、圖2-1-2）口 測 法 腋 測 法 肛 測 法圖2-1-1 體溫測量方法口測法腋測法肛測法方法舌下含，5 腋下，10涂潤滑劑，插入肛內(nèi)1/2表長, 5正常值 36.0-37.0 36.5-37.7 優(yōu)缺點(diǎn)可靠，小兒及昏迷病人不能用 門診病人使用方便，不易發(fā)生交叉感染 安全可靠

3、，可用于小兒及昏迷病人 圖2-1-2 體溫表的類型2.體溫測量誤差的原因（1）水銀未甩到36以下；（2）測腋溫時(shí)體溫計(jì)未夾緊；（3）局部有冷、熱物品或刺，如熱水漱口，放置冰袋或熱水袋。（二）呼吸（respiration,R）1.呼吸測量方法：患者取舒適的坐位或能反映自然呼吸頻率的體位。檢查者邊看時(shí)間邊計(jì)數(shù)胸部起伏次數(shù)，至少計(jì)數(shù)30秒或1分鐘。呼吸細(xì)弱不易察覺時(shí)，可用少許棉花纖維置于患者鼻孔前方，觀察棉花吹動(dòng)頻率。2.呼吸頻率：1618次/分。3.呼吸類型：胸式呼吸一見于女性；腹式呼吸一見于男性與兒童。4.影響呼吸改變的病因：生理性與病理性。 （三）脈搏（pulse,P）1.檢測方法：受檢者取坐

4、、臥位均可，伸出前臂，取自然或舒適位置。檢查者以食指、中指、環(huán)指指腹平放在受檢者手腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，檢查者邊看時(shí)間邊計(jì)數(shù)脈搏次數(shù)，至少計(jì)數(shù)30秒。兩側(cè)都須觸診至少計(jì)數(shù)30秒,以作對(duì)比，了解其對(duì)稱性（圖2-1-3）。2.檢測血管：常用淺表的動(dòng)脈為橈動(dòng)脈，其他：顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。 圖2-1-3 脈搏的測量3.脈搏頻率：正常成人：60-100次/分，兒童較快，老年人較慢。4.影響因素：年齡、性別、體力活動(dòng)、精神情緒等。（四）血壓（blood pressure,BP）1.血壓測量方法（圖2-1-4）受檢者在安靜環(huán)境休息510分鐘。采取仰臥位或坐位,被測的上肢(一般為右上肢)裸露,

5、上臂自然伸直并輕度外展，使肱動(dòng)脈、血壓計(jì)0點(diǎn)、右心房（坐位平第4肋軟骨，平臥位平腋中線）在同一水平。打開血壓計(jì)水銀柱開關(guān)，使水銀與“0”平行。 圖2-1-4 血壓測量方法袖帶氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈,袖帶上的兩條膠管置于肘窩肱動(dòng)脈兩側(cè)，貼于皮膚縛于上臂,松緊度合適（可插入1指），袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上約23cm。檢查者先于肘窩處觸知肱動(dòng)脈搏動(dòng),再將聽診器體件置于肘窩處肱動(dòng)脈上,輕壓聽診器體件與皮膚緊密接觸,不可壓得太重,更不可塞在袖帶內(nèi)。向袖帶內(nèi)充氣,邊充氣邊聽診,待肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失,再將汞柱升高2.64.0kPa(2030mmHg)后,開始緩慢放氣,兩眼平視，汞柱緩慢下降（約2mm/s）,聽到第一

6、次“咚”的聲響時(shí)的汞柱數(shù)值為收縮壓,聲音消失時(shí)汞柱數(shù)值為舒張壓，有些人聲音消失不明顯，則可取變音時(shí)的壓力值為舒張壓。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右，取最低值為血壓值。解下袖帶，向右側(cè)傾斜血壓計(jì)約45°，使水銀柱內(nèi)水銀進(jìn)入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開關(guān)，整理好后放入血壓計(jì)內(nèi)，將氣球掛在盒內(nèi)特制的鉤卡上或右側(cè)角處，不可隨便放于盒內(nèi)，以避免氣球上的鐵器壓碎水銀柱的玻管，損害血壓計(jì)。必要時(shí)測下肢血壓。測下肢血壓的方法與測上肢血壓基本相同,但受檢者應(yīng)采取俯臥位,選用較寬的袖帶，氣袖束于腘窩上部34cm處，測量腘動(dòng)脈的壓力。2.血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓90<1

7、4060<90高血壓14090低血壓<90<603.血壓變動(dòng)的臨床意義（1）高血壓：至少3次非同日血壓值收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90 mmHg為高血壓，如僅收縮壓增高為收縮期高血壓。主要見于高血壓病，占95%，其次見于繼發(fā)性高血壓。（2）低血壓：血壓低于90/6050mmHg時(shí)稱為低血壓。四、發(fā)育與體型（development and habitus）（一）發(fā)育： 判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)：胸圍1/2身高；兩手距身高；坐高下肢長度。 病態(tài)發(fā)育：巨人癥；侏儒癥；呆小癥；佝僂病。（二）體型：無力型(瘦長型)；超力型(矮胖型)；正力型(均稱型）（圖2-1-5）。 巨人癥 侏

8、儒癥 呆小病圖2-1-5 異常體型五、營養(yǎng)（nutrition） 營養(yǎng)狀態(tài)分三個(gè)等級(jí)：良好、中等、不良。1.良好：粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實(shí)、豐滿。 2.不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松馳無力，指甲粗糙無光澤、肋間隙及鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。 3.中等：介于上述兩者之間。 營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過度兩個(gè)方面。 1營養(yǎng)不良：當(dāng)體重減輕至低于正常的10%時(shí)稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)（圖2-1-6）。 2營養(yǎng)過度：當(dāng)體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者稱為肥胖。 圖2-1-6 惡病質(zhì)外源性肥胖：表現(xiàn)為全身脂肪分布均勻，身體各個(gè)部位

9、無異常改變，有一定的遺傳傾向。 內(nèi)源性肥胖：主要為某些內(nèi)分泌疾病所致。如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（Cushing綜合征）所致向心性肥胖，以及甲狀腺功能低下引起的肥胖（圖2-1-7）。 圖2-1-7 皮質(zhì)醇分泌增多癥六、意識(shí)狀態(tài)（state of consciousness）1.正常：清楚。2.意識(shí)障礙程度分為：（1）嗜睡持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡。（2）意識(shí)模糊定向障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）。（3）譫妄意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺,錯(cuò)覺)躁動(dòng)不安，言語雜亂。（4）昏睡熟睡狀態(tài),不易喚醒,醒時(shí)答話含糊或答非所問。（5）昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)喪失。輕度昏迷(light coma)

10、：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，反射可存在，眼球可轉(zhuǎn)動(dòng)。中度昏迷(medium coma)：劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。重度昏迷(deep coma)：全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn)。七、語調(diào)與語態(tài)（tong and voice）八、面容與表情（facial feature sand expression） 1.急性病容:潮紅，不安，呼吸急促。2.慢性病容:憔悴，灰暗或蒼白，目光黯淡。3.貧血病容:蒼白，無力。4.肝病面容：面色晦暗，褐色色素沉重（圖2-1-8）。5.腎病面容：眼瞼、顏面浮腫（圖2-1-8）。6.甲亢面容：面容驚愕,眼裂增

11、寬，眼球凸出, 目光炯炯（圖2-1-8）。7.粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，臉厚面寬，目光呆滯,反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏。8.二尖瓣面容:兩頰紫紅及口唇發(fā)紺（圖2-1-8）。 9.肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長頜大，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。 10.傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。11.苦笑面容：牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，苦笑狀。12.滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡和胡須生長（圖2-1-8）。13.面具面容：面部呆板，無表情（圖2-1-8）。14.腦積水面容：頭顱大，顏面小，落日癥。二尖瓣面容 滿月臉 肝病面容 腎病面容 面具面容 甲亢面容圖2-1-8 各種病容九、體位（position）

12、指患者在臥位時(shí)所處的狀態(tài)1.自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制。2.被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置（圖2-1-9）。3.強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位。如強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫仰臥位等（圖2-1-9）。被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位圖2-1-9 各種體位十、步態(tài)（gait）步態(tài)是指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。正常人步態(tài)穩(wěn)健,常見異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行、偏癱步態(tài)等（圖2-1-10）。圖2-1-10常見典型異常步態(tài)第二節(jié) 皮膚粘膜檢查一、顏色（skin color）顏色改變有：蒼白（pallor）、發(fā)紅（redness）

13、、發(fā)紺（cyanosis）、黃疸（stained yellow）、色素沉著（pigmentation）、色素脫失（depigmentation ）等。二、濕度（moisture）濕度與汗腺分泌有關(guān)。分正常、濕潤、干燥。三、彈性（elasticity）正常: 食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，松手后皮膚能很快平展（圖2-2-1）。減弱：松手后皮膚不能很快平展，見于嚴(yán)重脫水、長期消性疾病、老年人。圖2-2-1彈性檢查方法四、皮疹（skin eruption）1.斑疹:不隆起皮面，只有顏色的改變。2.玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，2-3mm，見于傷寒、 副傷寒。3.丘疹: 隆起皮面，且有顏色改變。4

14、.斑丘疹：丘診周圍皮膚發(fā)紅。5.蕁麻疹：變態(tài)反應(yīng)所致，蒼白色或紅色。六、皮下出血（subcutaneous hemorrhage）病理狀態(tài)下可出現(xiàn)皮膚下出血。根據(jù)直徑大小及伴隨情況：小于2mm為瘀點(diǎn)；3-5mm為紫癜；大于5mm為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起為血腫。常見于造血系統(tǒng)疾病，重癥感染、某些血管損害性疾病及毒物或藥物中毒。七、蜘蛛痣與肝掌（spider angioma and liver palms）皮膚小動(dòng)脈末端分枝性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛。多出現(xiàn)在面、頸、手背、上臂、前 臂、前胸和肩部等上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)。1.檢查方法及分布（圖2-2-2）2.原因：雌激素圖2-2-2蜘

15、蛛痣檢查方法八、水腫（edema，見癥狀學(xué)）結(jié)合視診和觸診檢查水腫，檢查部位常為眼瞼、眶下、踝部或脛骨前等處。以手指加壓組織后，受壓組織發(fā)生凹陷，稱凹陷性水腫（pitting edema）。粘液性水腫及橡皮腫組織明顯腫脹,但指壓后并無組織凹陷，稱非凹陷性水腫（nonpitting edema）。水腫分輕、中、重三度。輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。九、皮下

16、結(jié)節(jié)（subcutaneous nodules）無論結(jié)節(jié)大小均應(yīng)觸診檢查。注意其大小、硬度、部位、活動(dòng)度及有無壓痛等。十、疤痕 瘢痕指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。外傷、感染及手術(shù)等可在皮膚上遺留瘢痕，為曾患有某些疾病的證據(jù)。 十一、毛發(fā)（hairs）（圖2-2-3）斑禿 不明原因脫發(fā)圖2-2-3 脫發(fā)表現(xiàn)第三節(jié) 淺表淋巴結(jié)檢查一、概述正常：很小，不易觸及，直徑，質(zhì)軟，表面光滑，無粘連，無壓痛。 二、檢查方法與順序1.方法：視診和觸診（圖2-3-1） 檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）：(1)部位 (2)大小 (3)數(shù)目 (4)硬度 (5)壓痛 (6)活動(dòng)度 (7)紅腫 (8)瘺管 (9)疤痕2.順序：耳前耳后乳突區(qū)枕骨下區(qū)頜下頦下頸后三角頸前三角鎖骨上窩 腋窩滑車腹股溝腘窩。 耳前 耳后 枕骨下區(qū) 頜下頦下 頸前三角 鎖骨上窩腋窩 滑車 腹股溝圖2-3-1 淋巴結(jié)檢查方法三、淋巴結(jié)腫大的意義1.局部腫大：非特異性淋巴結(jié)炎；淋巴結(jié)結(jié)核；惡性