中央角膜厚度對眼壓測量值的影響

1、中央角膜厚度對眼壓測量值的影響中央角膜厚度對眼壓測量值的影響吳勤（綜述） 段宣初（審校） 在青光眼的診斷、治療與隨訪過程中，眼壓（in-traocular pressure，IOP）是一個必不可少的參考因素及重要指標。眼壓越高，導致視神經(jīng)損害的危險性越大。目前臨床上常用的Goldmann壓平眼壓計，不受眼球壁硬度的影響，測量結果較準確，一直被視為眼壓測量的“金標準”。然而，其準確性依然受許多因素，如中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）等的影響。 1 CCT影響壓平眼壓計眼壓測量值的原理 20世紀五六十年代就有報道，CCT與眼壓測量值之間存在一定關系。195

2、7年，Goldmann也討論了CCT變異對壓平眼壓計眼壓測量值的影響，但由于當時的條件，他認為正常人的角膜厚度平均值為520m，且差異極小，可以忽略 1 。隨后Johnson等（1978年） 2 報道1例17歲女孩，用壓平眼壓計測得的雙眼眼壓均在3040mmHg之間，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)相應視乳頭及視野的改變，持續(xù)的降眼壓藥物治療無效，其雙眼角膜在非水腫的情況下中央厚度（CCT）均為900m。通過前房插管直接測量法，測得的眼壓為11mmHg，而在直接測量法前后分別用Perkins壓平眼壓計測得的雙眼眼壓分別為35mmHg和34mmHg。這提示眼壓與臨床表現(xiàn)不相符時，需考慮CCT對眼壓測量結果的影響。

3、 根據(jù)Imbert-Fick原理（Pt=W/A），球內(nèi)壓力（Pt）等于壓平其表面所需的外力大?。╓）/該外力壓平的面積（A）。壓平眼壓計是通過外力將角膜壓平來測量眼壓，測壓頭在角膜上使7.354mm 2 環(huán)行面積被壓平所需要的力即為眼壓測量值，若需1g的力量加在測壓頭上，眼壓即為10mmHg，依此類推。此原理是在一個變形性極好、干燥、壁極薄的完全球體上推導出來的，而角膜為一個濕潤的非球體，并非變形性極好、壁極薄。因此，對眼球來講，壓平角膜所需的力中還有另外兩個因素在起作用，一個是濕潤的表面即淚膜產(chǎn)生的表面張力，有利于測壓頭壓向角膜;另一個則為角膜彈力，與角膜的厚度直接相關，是抵抗角膜壓平的因素

4、。眼壓的推算是假設此二力相等，二者可相互抵消而忽略。但正如Ehlers等（1975年） 3 證實的那樣，這種假設只有在CCT為520m時真實，即Goldmann壓平眼壓計僅在CCT為520m時讀數(shù)最準確，最能反映真實眼壓。不難理解，過厚或過薄的CCT會影響角膜抵抗力，當角膜厚度超過此平均值，需加較大的力壓平角膜，測得的眼壓將高于實際的眼壓值;相反，當角膜厚度低于此平均值，則只需較小的力壓平角膜，測得的眼壓低于其真實值。 2 用CCT對眼壓測量結果進行校正的量化公式 目前，許多研究已經(jīng)揭示了CCT影響壓平眼壓計眼壓測量值，然而，二者之間的量化關系是什么，究竟以何種標準用CCT對眼壓測量值進行校正

5、，還需要進一步探討。 Hansen和Ehlers（1971） 4，5 同年先后報道了CCT與眼壓測量值呈線性相關。Ehlers等（1975） 3 還計算出角膜厚度每偏離正常平均值70m，壓平眼壓計測得的眼壓值將低估或高估5mmHg。Argus等（1995年） 6 得出眼壓測量值的校正公式為:眼壓校正值（mmHg）=-（平均角膜厚度-578）m（5/70）。其中，數(shù)字578是該研究測得的健康人群的平均角膜厚度，因子5/70源于Ehlers等（1975年） 3 的計算結果。Whitacre等（1993年） 7 通過前房插管法設定真實眼壓值為10、20或30mmHg時，用壓平眼壓計測量眼壓，結果提示

6、厚角膜可致眼壓測量值偏高，薄角膜則使眼壓測量值偏低。統(tǒng)計學分析顯示CCT與眼壓測量值和真實值的差值在較低眼壓范圍內(nèi)（10或20mmHg時）或CCT薄于520m的較高眼壓范圍時（30mmHg時）有顯著相關性。正如研究結果所示，真實眼壓設定于20mmHg時，450m厚的角膜可致眼壓平均低估5.2mmHg;而590m厚的角膜可致眼壓平均高估4.7mmHg，而當眼壓設定于30mmHg時，則不具有該相關性。由此可見，CCT與眼壓之間并非線性關系。Rotterdam研究（1997年） 8 顯示受試人群中正常對照眼CCT的平均值為537.4m，波動范圍很廣（427630m），最大差距為193m，該研究用線性

7、回歸分析證明正常眼的CCT每增厚10m，眼壓真實值在測量值的基礎上應增加0.19mmHg。Shah等（1999年） 9 證明正常眼CCT每改變10m，眼壓改變0.11mmHg。但是，這些研究預先已根據(jù)眼壓將受試眼劃分為正常眼或高眼壓眼。國內(nèi)研究得出的校正值為CCT每變化2327m，眼壓測量值變化1mmHg 1012 。 對接受了準分子激光角膜切削術（PRK）的患者，眼壓校正值則按以下公式計算:眼壓校正值=（壓平眼壓計眼壓讀數(shù)+0.025估計角膜變薄的微米數(shù)+0.34試圖矯正的屈光度） 13 。PRK術后CCT較術前每變薄10m，Chatterjee等（1997年） 14 用非接觸式眼壓計（no

8、n-contact tonometry，NCT）測出的眼壓讀數(shù)低0.46mmHg;Cennamo等 15 用NCT測得的眼壓值低0.621.00mmHg，用Goldmann壓平眼壓計測得的眼壓值則低0.71mmHg。 國內(nèi)肖明等（2001年） 10 采用A型超聲測量儀測量34例（68眼）高眼壓癥的CCT，根據(jù)眼壓（Y）及角膜厚度（X）的趨勢線得出相關方程式Y=42.401X，即角膜厚度每增加23.6m，眼壓值可增加1mmHg。張文松等（2001年） 11 得出CCT（X，m）與眼壓測量值（Y，mmHg）二者的直線回歸方程為Y=0.392+0.0403X，并認為二者間有線性相關關系。沈偉等（20

9、01） 12 研究發(fā)現(xiàn)眼壓（Y）隨CCT（X）增加而增高并成正相關，直線回歸方程為Y=-3.5395+0.0369X，即CCT每增加27m，眼壓測量值隨之增加1mmHg。 由此可見，不同研究得出的具體換算值不同，目前尚無統(tǒng)一標準，它可能因受試人群、測量方法等因素而異?？v觀以上研究結果，正常人群平均CCT值根據(jù)經(jīng)驗可設定為550m。CCT每偏離正常人群平均值10m，壓平眼壓計測得的眼壓值大約偏離真實值0.5mmHg 16 。 3 CCT對不同眼壓計測量結果的影響 目前，常用的壓平眼壓計有Goldmann壓平眼壓計、Perkins手持眼壓計、Tono-pen筆式眼壓計和非接觸式眼壓計（NCT）。前

10、2種眼壓計設計原理一樣，其測壓頭直徑均為3.06mm。Tono-pen筆式眼壓計針芯直徑為1.02mm，通過針芯壓平角膜。NCT通過一陣氣體噴向角膜而將角膜壓平一個恒定的面積，氣體壓平角膜至直徑為3.6mm，它同樣具有Goldmann眼壓計的缺陷，即將CCT假定為恒定，進而假定角膜硬度為恒定，從而假定了角膜抵抗力的恒定。Matsumoto等（2000年） 17 比較了NCT及Goldmann眼壓計測量結果與CCT的相關性，認為2種眼壓計的測量值與CCT均呈明顯正相關（相關系 數(shù)r=0.556）。但厚角膜對NCT測量值的影響比對Goldmann眼壓計測量值的影響更明顯，因為NCT測量眼壓時有著更

11、大的壓平面積。Burvenich（2000年） 18 與Recep等（2000年） 19 用NCT測量準分子激光原位角膜磨削術（LASIK）手術前后的眼壓值，通過比較研究均得出類似結論:眼壓測量值與CCT呈線性相關。國內(nèi)張文松 11 、沈偉 12 等研究了CCT對高眼壓癥（ocular hypertension，OHT）眼NCT測量值的影響，認為OHT眼的CCT明顯大于原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）和正常眼，OHT的CCT與眼壓呈明顯正相關。Dohadwala等（1998年） 20 比較了Tono-Pen與Goldmann眼壓計的眼壓測量

12、值，認為這2種眼壓測量法有很高的相關性，相關系數(shù)高達0.97，男性（眼壓增加2.9mmHg/100m CCT）比女性（眼壓增加1.2mmHg/100m CCT）更明顯。用Tono-Pen得出的研究結果類似前述，只是Tono-Pen在低眼壓（30mmHg）時低估。Foster等（2000年）21 通過前房插管法用平衡鹽液將每個受試者的眼壓分別調(diào)整設定于10、20、30mmHg，同時用Perkins和Tono-Pen測量眼壓，二者均低估了眼壓真實值，且隨眼壓增高，誤差加大。 4 CCT測量的臨床意義 CCT對眼壓測量結果有影響早已得到公認，但在臨床實踐中一直認為這種影響小到可以忽略而未受到應有的重

13、視。隨著研究的深入，CCT臨床意義的重要性日益明朗化。 4.1 有助于重新評估青光眼類型 Wolfs等（1997年） 8 通過395例受試者（352例正常對照，13例OHT，30例POAG）證實平均CCT在OHT者（553.418.55）m較厚，在POAG者（515.913.7）m明顯較薄。Copt等（1999年） 22 通過比較22例正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）、49例POAG、44例OHT及18例正常對照眼的CCT和眼壓，結果表明CCT值在正常對照組（55235）m和POAG組（54335）m差異無顯著性;而在NTG組（52131）m則明顯低于

14、正常對照組或POAG組，在OHT組（58334）m則明顯高于此2組。若根據(jù)Ehlers等（1975年） 3 的方法以CCT校正眼壓測量值，NTG組的眼壓平均低估了2.2mmHg，OHT組的眼壓值平均高估了2.3mmHg。經(jīng)CCT校正后重新分類，31%原診斷為NTG的患者將重新診斷為POAG;56%原診斷為OHT的患者將劃為正常。國內(nèi)外許多研究都得出類似結論 1011，20，2326 。因此，若不將CCT的因素考慮進去，可能導致眼壓測量值的誤差，從而造成青光眼分類的錯誤。 4.2 有利于青光眼與高眼壓癥治療方案的確定 臨床上，青光眼治療方案的確定基于眼壓測量值，但眼壓測量值與CCT密切相關。一般

15、說來，眼壓超過30mmHg時，則需治療，以免視功能受損 27 。如24h內(nèi)眼壓保持在20mmHg以下，則很少發(fā)生進行性視野缺損?，F(xiàn)代青光眼治療的新進展，就是對安全眼壓（“靶眼壓”）的標準有了新的認識，即靶眼壓是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞所能耐受的眼壓閾值，在治療或隨訪過程中，患者不發(fā)生進一步的青光眼性視神經(jīng)損害時的眼壓。如前所述，在CCT校正后的基礎上確定的靶眼壓才會安全可靠。 對于OHT治療時機的把握，越來越多的證據(jù)支持在其出現(xiàn)視神經(jīng)損害之前即開始治療 2829 。亦有報道只有一小部分OHT患者發(fā)展為視野缺損 3031 ，這可能與不少OHT患者眼壓高是因角膜較厚導致的測量誤差有關，當用CCT對其校正后

16、，其實際眼壓值也許在正常范圍。Herndon等（1997年） 32 對74只青光眼、51只OHT眼及59只正常對照眼的對比研究，OHT眼的CCT（60641）m明顯厚于青光眼（55422）m或正常眼（56126）m。對OHT，增厚的CCT會人為導致壓平眼壓計測得的眼壓值偏高。Herman等（2001年） 33也比較了OHT與其年齡匹配的對照組的CCT與眼壓，得出了類似結論，認為CCT可能為眼壓測量值的誤差之一，它影響OHT的診斷及正確分類，同時解釋了診斷為OHT者進展為青光眼較低的危險性。Shah等（1999年） 9 認為可疑性青光眼，大多數(shù)角膜偏厚，而致眼壓讀數(shù)偏高。眼壓雖高，但角膜厚者進展

17、為青光眼的危險性較低。 由此可見，經(jīng)CCT校正后的眼壓值，將有利于確定更為合理的青光眼治療方案。 4.3 有利于屈光性角膜手術后眼壓的評估與測量 屈光性角膜手術（PRK及LASIK）是目前廣泛應用的一類屈光手術，用于矯正近視及切除角膜瘢痕。Chatterjee等（1997年） 14 研究認為PRK術后因角膜厚度的改變（Bowmans膜的缺如和角膜變?。┲翹CT眼壓測量值降低，從而影響眼壓的正確評估。Rosa等（1998年） 13 通過比較PRK術前及術后1個月、6個月、12個月的眼壓測量值，表明術后眼壓讀數(shù)較術前明顯下降。這進一步證實了CCT對眼壓測量值的影響。因此，在PRK術后測量眼壓時應將

18、校正因素CCT考慮進去，特別在PRK術后預防性局 部應用激素可能導致眼壓升高，CCT對眼壓測量值的校正顯得尤為重要。 5 問題與展望 目前，CCT對眼壓測量結果的影響比較明確，基本上達成了共識，但如何用CCT對眼壓測量值進行精確的校正尚無統(tǒng)一公式可循。它因受試人群、人種及測量系統(tǒng)、儀器的選擇不同而異，各個地區(qū)、各家醫(yī)院應根據(jù)較大規(guī)模受試人群及相應的測量系統(tǒng)來確定CCT的正常平均值，并以此為基礎確定CCT對眼壓測量值影響的校正公式。 影響眼壓測量值系統(tǒng)誤差的因素并非僅CCT一個，還有例如角膜曲率等因素。Mark等（1973年） 34 發(fā)現(xiàn)角膜曲率和壓平眼壓計眼壓測量值間存在正相關，角膜曲率每3D

19、的改變將影響眼壓讀數(shù)1mmHg，即角膜曲率每增加1D，實際眼壓應較測量值高0.34mmHg。此外，他認為，超過4049D范圍的角膜曲率僅致眼壓讀數(shù)3mmHg的變化。但Hern-don等（1997年） 32 認為角膜曲率在NTG、POAG及正常眼中相似，眼壓與角膜曲率半徑之間的相關性無統(tǒng)計學意義。目前對角膜曲率的研究并不多，且有不同研究者得出相反的結論，究竟角膜曲率甚至其他更多的因素是否影響眼壓測量值還有待更進一步研究。 越來越多的研究表明CCT對眼壓測量值的影響不容忽略，青光眼正確的診斷和治療依賴于準確的眼壓測量，CCT的測量應成為青光眼及可疑青光眼患者常規(guī)的檢查項目。 參考文獻 1 Gold

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