《IV期原發(fā)性肺癌中國治療指南(2021年版)》要點

1、IV 期原發(fā)性肺癌中國治療指南（ 2021 年版）要點原發(fā)性肺癌 （以下簡稱肺癌） 是中國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。 國 家癌癥中心 2019 年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示， 2015 年中國新發(fā)肺癌病例約為 78.7 萬例，發(fā)病率為 57.26/10 萬，位于惡性腫瘤發(fā)病率第 1 位；其中男性 52.0 萬例，發(fā)病率為 73.90/10 萬，居惡性腫瘤第 1 位； 女性 6.7 萬例， 發(fā) 病率為 39.78/10 萬，居惡性腫瘤第 2 位。 2015 年中國肺癌死亡人數(shù)約 為 63.1 萬例，死亡率為 45.87/10 萬，位于惡性腫瘤死亡的第 1 位。國際肺癌研究協(xié)會 （ IASLC）2015

2、年制定了第八版肺癌 TNM 分期。 美 國醫(yī)療保險監(jiān)督、 流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫顯示， 在初診時約 57 的肺 癌患者已經(jīng)發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移。 因此，期患者的治療是肺癌治療體系的重 要組成部分，也是近年來肺癌治療領(lǐng)域研究進展最多的部分。一、臨床表現(xiàn)IV 期肺癌患者可出現(xiàn)刺激性干咳、咯血、胸痛、發(fā)熱和氣促等。 當腫瘤 在胸內(nèi)蔓延侵及周圍組織時， 可導(dǎo)致喉返神經(jīng)壓迫、 上腔靜脈阻塞綜合征、 霍納氏綜合征、胸腔積液和心包積液等病理性改變導(dǎo)致的臨床癥狀。 遠 處轉(zhuǎn)移至腦、骨、肝、腎上腺及其他器官時，可引起相應(yīng)器官轉(zhuǎn)移的臨床 表現(xiàn)。二、體格檢查除肺癌局部侵犯和遠處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的體征外，部分期肺癌患者可出現(xiàn)杵狀

3、指 （趾）、男性乳腺增生、 皮膚黝黑或皮肌炎、 共濟失調(diào)和聲音嘶啞等征象。體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈阻塞綜合征和霍納氏綜合征等表現(xiàn)時，需警惕肺癌局部侵犯及轉(zhuǎn)移。如患者出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)腫大等需除外遠處轉(zhuǎn)移；出現(xiàn)下肢不對稱性腫脹或壓痛需注意是否存在下肢深靜脈血 栓，并警惕肺栓塞的發(fā)生。三、輔助檢查（一）實驗室檢查1. 一般檢查：2. 腫瘤標志物： 聯(lián)合檢測可提高其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特異度。3. 血清表皮生長因子受體（EGFR）基因突變檢測：血液（血漿）標本檢測 ctDNA 評估 EGFR 基因突變狀態(tài)是選擇表皮生長因子受體酪氨酸激 酶抑制劑（ EGFR-TKIs ）治療的補充檢測手段

4、。（二）影像檢查肺癌的影像檢查方法主要包括 X線胸片、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（ MRI ）、超聲、核素顯像和正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）等方法，主要用于期肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測和預(yù)后評估等。（三）內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查可獲取細胞學(xué)和組織學(xué)診斷。（四）重要臟器功能檢查1. 骨髓造血功能：2. 心臟功能：3. 肺臟功能：4. 肝腎功能：5. 內(nèi)分泌功能：（五）其他檢查技術(shù)四、病理診斷五、分期1. NSCLC ：第八版分期標準中期肺癌的定義為：任何T,任何N和M 1 a/b/c。M1 a包括胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）以及對側(cè)肺葉 出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)；

5、M 1 b 包括遠處單個器官的孤立轉(zhuǎn)移（包括單個非區(qū) 域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移）；M1c包括遠處單個或多個器官多發(fā)轉(zhuǎn)移。2. SCLC：近年來 IASLC 建議, SCLC 同時采用 NSCLC 的 TNM 分期,廣泛期患者均為期（任何T,任何N , M 1 a/ b /c ），或者T34（ T 3:腫瘤最大徑 5cm且7cm ;直接侵犯以下任何一個器官：胸壁、膈神經(jīng)、心包；同 一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)；符合以上任何一個條件即為T 3。T4:腫瘤最大徑 7cm ；無論大小,侵犯以下任何一個器官：縱隔、膈肌、心臟、 大血管、喉返神經(jīng)、隆突、氣管、食管、椎體；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié) 節(jié)）由于肺部多發(fā)癌結(jié)節(jié)或腫

6、瘤（癌結(jié)節(jié)）體積太大而不能包含在一個可 接受的照射野中六、治療（一）治療原則IV 期肺癌應(yīng)采用以全身治療為主的綜合治療原則，根據(jù)患者的病理類型、 分子遺傳學(xué)特征和機體狀態(tài)制定個體化的治療策略，以期最大程度地延長 患者生存時間、控制疾病進展速度、提高生活質(zhì)量。1.IV 期 NSCLC 的治療： IV 期 NSCLC 的治療原則是以全身治療為主的 綜合治療。（ 1 ）一線治療驅(qū)動基因陽性期 NSCLC 患者： 對于 EGFR 基因敏感突變陽性的患者， 推薦 EGFR-TKIs 治療，如吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺帷⒎ㄌ婺?、達 克替尼或奧希替尼。 對于 ALK 融合基因陽性的患者，推薦 ALK-T

7、KIs 治 療，如阿來替尼或克唑替尼。驅(qū)動基因陰性期 NSCLC 患者： EGFR 基因敏感突變陰性、 ALK 融合基 因陰性及 ROS1 融合基因陰 性 的 NSCLC 患者， 美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀況（PS）評分為01分，如果 PD-L 1腫瘤比例評分（TPS） >50 %, 線推薦帕博利珠單抗單藥治療， 對于非鱗NSCLC患者,也可選擇帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類藥物化療，對于鱗狀NSCLC患者，也可選擇帕博利珠單抗聯(lián)合紫杉醇或紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）和鉑 類藥物化療；如果 PD-L1 TPS為1 %49 %，推薦帕博利珠單抗聯(lián)合含 鉑兩藥方案化療，也可選擇帕博利珠單

8、抗單藥治療；如果 PD-L1 TPSV 1 %，推薦帕博利珠單抗聯(lián)合含鉑兩藥方案化療。（ 2）二線治療驅(qū)動基因陽性期 NSCLC 患者： EGFR 基因敏感突變的患者，如果一線 和維持治療時沒有應(yīng)用 EGFR-TKIs ，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用 EGFR-TKIs ； 對于一線應(yīng)用吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼和達克替尼治療 后耐藥且伴 EGFR T790M 基因突變的患者，首選奧希替尼或阿美替尼； 對于一線應(yīng)用奧希替尼治療后進展的患者，可再次進行基因檢測以明確耐 藥機制，根據(jù)檢測結(jié)果選擇相應(yīng)靶向藥物或者全身化療。ALK 融合基因陽性的患者，如果一線應(yīng)用克唑替尼治療后進展，二線 治療可選

9、擇阿來替尼、塞瑞替尼、恩莎替尼。ROS 1融合基因陽性的患者，一線治療應(yīng)用克唑替尼后進展者，二線 治療建議全身化療。驅(qū)動基因陰性期 NSCLC 患者： 對于 EGFR 基因敏感突變陰性、 ALK 融 合基因陰性和 ROS 1融合基因陰性、一線接受含鉑方案化療后進展的患者,二線治療推薦納武利尤單抗單藥或其他化療方案。( 3 )三線治療驅(qū)動基因陽性期 NSCLC患者： 對于EGFR基因敏感突變、ALK融合基 因陽性或 ROS 1融合基因陽性的患者, 如果一、 二線治療未接受相應(yīng)靶向 藥物治療,三線治療推薦接受相應(yīng)靶向藥物治療；如果接受過相應(yīng)標準靶 向藥物治療且接受過 2 種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)

10、, 三線治療推薦應(yīng)用 安羅替尼。驅(qū)動基因陰性期 NSCLC患者： 對于EGFR基因敏感突變陰性、ALK融 合基因陰性及 ROS1 融合基因陰性, 既往接受過至少 2 種系統(tǒng)化療后出現(xiàn) 進展或復(fù)發(fā)的患者,三線治療推薦安羅替尼。對于 ECOG PS 評分為 0 2 分的患者, 積極的三線治療或可帶來獲益, 在 綜合評估潛在的治療風(fēng)險和獲益后,可給予二線治療未用的治療方案,如 納武利尤單抗單藥治療或多西他賽或培美曲塞單藥治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況,可以選擇恰當?shù)木植恐委煼椒? 以求改善癥狀、提高生活質(zhì)量。2. 廣泛期 SCLC 的治療：廣泛期 SCLC 應(yīng)采用化療為主的綜合治療（ 1）

11、一線治療： 一線治療推薦 EP 方案（依托泊苷聯(lián)合順鉑）、 EC 方 案（依托泊苷聯(lián)合卡鉑）， IP 方案（伊立替康聯(lián)合順鉑）、 IC 方案（伊立 替康聯(lián)合卡鉑）作為可選方案。 化療有效患者可考慮行預(yù)防性全腦照射（ PCI） 治療。 如果化療有效、遠處轉(zhuǎn)移病灶得到控制且一般情況尚好 者，可行胸部病變放療。（ 2 ）二線治療：二線治療推薦參加臨床試驗，或根據(jù)復(fù)發(fā)時間選擇治療方案，對于 6 個月內(nèi)復(fù)發(fā)進展、體力狀況允許的患者，可選擇的二線 治療包括伊立替康、紫杉醇、多西他賽、替莫唑胺等單藥治療；對于 6 個 月后復(fù)發(fā)進展的患者，建議采取原一線方案治療。（ 3）三線治療：對于既往至少接受過 2 種化

12、療方案治療后進展或復(fù)發(fā)的患者，三線治療建議選擇安羅替尼。（二）內(nèi)科治療1. 期 NSCLC 的化療1）一線化療： 在中國，長春瑞濱、吉西他濱、多西他賽、紫杉醇、培美曲塞聯(lián)合鉑類藥物是最常見的含鉑兩藥聯(lián)合化療方案。紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）聯(lián)合卡鉑是一個新的一線治療晚期 NSCLC的有效方案。（ 2 ）維持治療：對一線化療達到疾病控制完全緩解（CR） +部分緩解穩(wěn)定的期 NSCLC 患者，可選擇維持治療。（ 3 ）二線和（或）三線化療：二線化療可選擇多西他賽或吉西他濱，對于非鱗 NSCLC 可選擇培美曲塞。 三線治療可選擇參加臨床試驗或給予 最佳支持治療。2. 廣泛期 SCLC 的化療（1） 一線化

13、療：化療是廣泛期SCLC最主要的治療手段，是廣泛期SCLC患者的一線標準治療。（ 2 ）二線和（或）三線化療：一線化療后或化療期間出現(xiàn)疾病進展的廣泛期 SCLC 患者，選擇二線化療或參加臨床試驗。二線化療的療效與患者對一線化療的反應(yīng)及從一線化療到疾病復(fù)發(fā)的時間有關(guān)。3. 抗血管生成藥物治療1）重組人血管內(nèi)皮抑素：2）貝伐珠單抗：3）安羅替尼：4. EGFR-TKIsEGFR 基因是目前肺癌研究最充分的分子靶點1）一線治療：2）維持治療：3）二線和（或）三線治療：4）第一代、第二代 EGFR-TKIs 耐藥后治療：5. ALK-TKIsALK 融合基因是肺癌的另一個重要治療靶點（一）一線治療：（

14、二）二線治療：6. 針對其他靶點的治療7. 免疫治療1/PD-L 1 抑免疫檢查點抑制劑改變了期 NSCLC 的治療格局，多個 PD- 制劑獲批用于驅(qū)動基因陰性晚期 NSCLC 的一線、二線治療。（ 1）NSCLC 的一線免疫單藥治療：（ 2）NSCLC 的一線免疫聯(lián)合治療：（ 3）NSCLC 的二線免疫治療：4）廣泛期 SCLC 的免疫治療：（5）免疫治療中應(yīng)注意的問題：（三）外科治療IV 期 NSCLC 化療、靶向治療和免疫治療效果好的患者,殘存病灶可考慮 手術(shù)切除。（四）放射治療IV 期肺癌放射治療主要包括姑息性放療、預(yù)防性放療和潛在根治性放療等。適應(yīng)證包括： 化療后的局部放療（SCLC和NSCLC）;轉(zhuǎn)移病灶的 局部姑息性放療腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和（或）腎上腺轉(zhuǎn)移等；化療、靶向 治療或免疫治療后進展的局部放療；特別是出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移的患者,可以進行 原發(fā)病灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶根治性放療。（五）支持和姑息治療支持和姑