口腔知情同意書匯總

1、.牙拔除術(shù)知情同意書： 性別： 年齡： 聯(lián)系方式： 日期：診斷： 手術(shù)名稱：手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)禁忌癥：在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請主動(dòng)告知醫(yī)生：1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4.口腔惡性腫瘤及放療史4.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期假設(shè)患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。牙拔除術(shù)為口腔局部小手術(shù)，一般情況下手術(shù)較順利,預(yù)后良好。但因病員個(gè)體差異,局部解剖構(gòu)造異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損

2、傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥醫(yī)生會(huì)采取相應(yīng)的對癥處理措施，患者應(yīng)積極配合治療。拔牙后考前須知1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，防止劇烈運(yùn)動(dòng)3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙阻生牙除外上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承當(dāng)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用

3、。患者簽字： 醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日根管治療知情同意書患者XX_ 性別_ 年齡_ 聯(lián)系方式_尊敬的患者，根管治療是目前國際上普遍采用的療效恒定的一種保存患牙的治療方法。應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒。需要經(jīng)過局部麻醉，開髓，根管預(yù)備，封藥，充填和拍攝多Xx線片小牙片才能完成整個(gè)治療過程?；佳姥牢籣 預(yù)計(jì)費(fèi)用_元不包含全冠修復(fù)及x線牙片，x線牙片20元/ 根管治療須知：1. 根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請防止使用患牙咀嚼硬物， 或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。2. 治

4、療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請如實(shí)告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。注射局麻藥后段時(shí)間也許會(huì)有心跳加快等不適病癥，一般平臥后可自行緩解。3. 一般治療過的牙齒出現(xiàn)問題，首先要拍 X光片了解以前的治療方法及效果。做根充治療后需拍片檢查根充效果后才能永久充填。對疑似根尖周病變的患牙也需拍攝x線牙片輔助診斷。另外，一些臨床上觀察不到的位置也需要拍片幫助診斷。4. 治療過程中，由于X口時(shí)間比擬長，有可能發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)不舒服或僵硬以及由于器械較長時(shí)間牽拉口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。 5. 治療患牙一般需要進(jìn)展牙

5、髓失活，俗稱“殺神經(jīng)，根據(jù)所選失活劑的不同，封藥時(shí)間也不同，封藥后一定遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間，可能出現(xiàn)疼痛等不適，多屬正常封藥反響，可口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)就診。6. 在根管治療過程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來，由于牙埋伏在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能依據(jù)牙體解剖形態(tài)及x線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進(jìn)展大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械，不可強(qiáng)行取出，可做為根充材料的一局部保存在根管中，不會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生損害。7. 根管治療過程中，根據(jù)患牙情況復(fù)診次數(shù)不定，一般需換藥

6、2-3次，復(fù)診時(shí)間不定，一般3天或7天。消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會(huì)好轉(zhuǎn)，可配合口服消炎藥、止痛藥。 8. 根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)也許會(huì)出現(xiàn)疼痛反響，多數(shù)屬于正?，F(xiàn)象，如疼痛嚴(yán)重，伴有局部腫脹和全省反響，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。9. 由于患者的個(gè)體差異，治療的成功率也有差異，如常規(guī)的根管治療失敗，應(yīng)采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。10. 患牙徹底充填后，24小時(shí)內(nèi)不可咬硬物，待充填材料完全硬固前方可正常使用。11. 治療過程中，如患者未與醫(yī)生溝通，擅自取出根管內(nèi)藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現(xiàn)問題由患者

7、負(fù)全責(zé)，不退還治療費(fèi)用。12. 需通過根管治療而姑息保存的患牙經(jīng)試驗(yàn)性治療成功與否及治療術(shù)后患牙使用的時(shí)間長短，均不能給予保證。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應(yīng)拔除時(shí)，所需費(fèi)用自負(fù)。上述內(nèi)容患者已理解，患者愿意承當(dāng)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成根管治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆灻篲 簽字日期： 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的代理人在此簽名：患者家屬或患者委托代理人簽名：_ 與患者的關(guān)系：_醫(yī)師簽名：_ 簽字日期： 年 月 日烤瓷牙、鑄造牙修復(fù)體知情同意書患

8、者XX： 年齡： 性 別：修復(fù)名稱： 顏色： 家庭住址：在烤瓷牙、鑄造牙修復(fù)中及修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)以下情況，特向患者及家屬說明情況如下：1、 牙體預(yù)備要磨切牙體近遠(yuǎn)中、唇舌側(cè)四個(gè)面，將牙齒按正常比例縮小見參考值；2、 牙體制備過程中或過后活髓牙可能會(huì)引起刺激痛，活髓牙的制備可能會(huì)因?yàn)檠荔w的形態(tài)異常如扭轉(zhuǎn)、唇舌傾、伸長等，引起牙髓炎或穿髓；3、 對于齲壞的牙、斷根制備過程中或以后可能會(huì)折斷、側(cè)穿等情況出現(xiàn)；4、 制作普通烤瓷、鑄造牙在假設(shè)干年會(huì)有局部合成元素放射出來，使患者修復(fù)牙牙齦發(fā)黑或出現(xiàn)一道黑線視各人差異；5、 同各類修復(fù)體一樣，在假設(shè)干年以后修復(fù)體基牙、鄰牙可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的齲病、牙周病、根

9、尖周病等病變；6、7、參考價(jià)值牙體磨切量：舌面：2- 5 唇 面：2-5 鄰面：7-9切緣：0 5-0  咬合面：2-7以上的均可能出現(xiàn)，望慎重考慮，請簽字為證?；颊呋虼砣撕炇鹨庖姡耗?#160;月 日可摘局部義齒修復(fù)治療同意書： 性別： 年齡：診斷：1可摘局部義齒活動(dòng)假牙是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?；顒?dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會(huì)降低使用效果。2可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過于松動(dòng)

10、的牙齒，去除鋒利的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)展脫敏治療。3可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。4可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織安康。夜間睡眠不宜戴用假牙。5可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否那么會(huì)造成基牙松動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸。6活動(dòng)假牙不用期間

11、應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜枯燥存放。注意防止因受外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承當(dāng)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日口腔修復(fù)同意書： 性 別： 年 齡：診斷：一. 冠橋修復(fù)治療冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。1冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M(jìn)展修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力牙髓充血

12、或牙髓炎，在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等病癥，那么需對患牙進(jìn)展根管治療，費(fèi)用由患者自付。2冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。3冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，局部病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需防止咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活

13、力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感病癥。4冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。5戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否那么可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。6固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。7各類修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對于貴金屬修復(fù)體黃金合金、鈀金合金，當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為 克，假設(shè)超重那么按 元/克加收。二. 樁核修復(fù)治療1當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根

14、管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)展牙冠修復(fù)。2需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)展完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。假設(shè)因?yàn)楦鞣N情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保存的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。3樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^細(xì)或彎曲等，無法到達(dá)理想的樁長度，樁核會(huì)容易脫落。4需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂?；颊邞?yīng)防止咀嚼較硬的食物。假設(shè)出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承當(dāng)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需

15、全部費(fèi)用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日口腔種植治療知情同意書： 性別： 年齡：診斷：缺牙修復(fù)目前有活動(dòng)修復(fù)、固定修復(fù)和種植修復(fù)等方法，種植修復(fù)作為修復(fù)方法之一，需要一定的治療過程和患者和配合。1.種植手術(shù)有可能出現(xiàn)以下并以癥和術(shù)后反響，如麻醉意外、術(shù)后腫脹、疼痛、局部麻木一時(shí)性或永久性、感染、延遲愈合、種植失敗等情況，如果出現(xiàn)以上情況，醫(yī)生會(huì)針對具體情況采取積極治療措施。2.牙齒缺失后牙槽骨可能會(huì)發(fā)生一些變化如骨吸收、周圍牙傾斜、對頜牙伸長等。醫(yī)生視術(shù)中情況確定是否需要植骨，如植骨需增加植骨術(shù)及人工骨粉及生物膜等材料費(fèi)用；傾斜牙做適當(dāng)磨改；伸長牙適當(dāng)降低

16、或做牙髓治療后全冠修復(fù)。3.醫(yī)生在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)新問題有可能改變原來的種植方案或取消種植，此時(shí)需要關(guān)閉切口，改用其它方式修復(fù)。4.手術(shù)中可能損傷鄰牙牙根、下頜神經(jīng)、上頜竇。導(dǎo)致下脣、術(shù)區(qū)鄰牙疼痛、上頜竇感染等病癥。5.種植體局部或者全部未能實(shí)現(xiàn)結(jié)合，修復(fù)前出現(xiàn)松動(dòng)、脫落，需要拔出。6.修復(fù)后也可能出現(xiàn)個(gè)別骨吸收，甚至全部松動(dòng)、脫落，導(dǎo)致種植失敗，需要重新植入種植體。7.種植牙使用中可能出現(xiàn)連接螺絲松動(dòng)、折斷。需要及時(shí)擰緊或更換。8.因?yàn)榛颊邨l件所限制，義齒美容效果無法滿足患者需要。9.種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到醫(yī)院復(fù)診、治療。10.醫(yī)生在整個(gè)治療過程中的照相、錄象以及收集和

17、各種資料，作為治療經(jīng)過保存。醫(yī)生可利用這些資料進(jìn)展學(xué)術(shù)交流與研究，但不公開患者身份。11.上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承當(dāng)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。患者簽字： 醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日牙周手術(shù)知情同意書患者XX 性別 年齡 臨床診斷擬定手術(shù) 麻醉方式經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說明：1麻醉意外，暈厥，藥物過敏等2術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫3術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)4術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難5

18、術(shù)后傷口感染或裂開6術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失7術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等病癥一般可自行改善，假設(shè)患牙承受合力過大會(huì)導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折8術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀9全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大以上情況已向患者或和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果?；颊呒覍俸灻?#160;年 月 日正畸治療知情同意書： 性別： 年齡：診斷：一、矯正療程牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位置,這是一個(gè)生物改建過程,因此療程比擬長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右

19、,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時(shí)間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)。二、承受正畸治療必須注意的問題1初戴矯治器及每次復(fù)診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反響性疼痛或不適，一般持續(xù)35天后即可減輕或消失。假設(shè)疼痛35天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，那么需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。2戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否那么易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)展和口腔安康。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔安康，我們將終止治療。3在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，

20、以防矯正器破壞。假設(shè)發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動(dòng)、 弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，請及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。4矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。假設(shè)不按時(shí)復(fù)診或長期不復(fù)診，矯治牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進(jìn)展等情況。對于超過3個(gè)月以上無故不來就診的患者，將視自動(dòng)終止治療，假設(shè)再要治療那么需按新患者程序重新登記開場。5需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時(shí)間，再取下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。6盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。7患者18歲之前

21、均處于生長發(fā)育期，假設(shè)頜骨生長型異常，治療結(jié)果那么難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。局部正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，那么會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)。8現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率一樣，因此常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等病癥，請向你的主診醫(yī)生說明。9正畸治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收, 極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。三、保持問題治療完成后因?yàn)閭€(gè)體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。假設(shè)出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)展矯治并收取費(fèi)用四、矯正資料患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對患者進(jìn)展診斷、設(shè)計(jì)、